FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PARTICIPAR EN EL PROYECTO

“CERTIFICACIÓN DE CONFORMIDAD ANUAL PARA EDS”

I. INFORMACIÓN GENERAL
Tipo de Estación de Servicio
Código Sicom de la EDS:
Fluvial: Automotriz:
Nombre del representante legal:

Nombre de la EDS:

Razón Social:

Nit / Cédula: Teléfono:

Correo Electrónico:

Dirección de operación de la EDS: Ciudad:

Número de Surtidores: Número de mangueras:

II. INFORMACIÓN CERTIFICADO DE CONFORMIDAD

Nombre del ente certificador:

Fecha de emisión del Certificado: DIA MES AÑO

Certificado válido hasta: DIA MES AÑO

Nombre del ente certificador a renovar:

De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y con el Decreto 1377 de 2013, con la
firma del presente formulario de inscripción el titular presta su consentimiento y/o autoriza para que sus datos
facilitados voluntariamente, pasen a formar parte de una base, cuyo responsable es EL FONDO DE PROTECCIÓN
SOLIDARIA SOLDICOM, sus finalidades son la gestión informativa de servicios o envío de comunicaciones sobre
los beneficios del fondo y la ejecución de los proyectos denominados “Certificado de Conformidad para EDS y
OAVM”.

_______________________________
Representante Legal
No. de Cedula ______________________
 PARA MÁS INFORMACIÓN SOBRE EL PROCESO DE
CERTIFICADO DE CONFORMIDAD Y OAVM PARA EDS
NOS PERMITIMOS RELACIONAR LOS SIGUIENTES DATOS DE CONTACTO

Nombre: Ing. Vannessa Vargas Celular: 315 6593713

Nombre: Ing. Alexandra Mora Celular: 301 2582877

Correo: entecertificador@fondosoldicom.org