INTERROGATORIO PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO I-SIMULACION

Medico: Buenas tardes, soy el Dr. Alejandro Guerrero, medico de

turno, encargado de atenderlo hoy, tome asiento por favor.
Paciente: Gracias.
Medico: Indíqueme sus datos básicos.
Nombre completo: ****
Edad: 62
SEXO: MASCULINO
Ocupación: ALBAÑIL
Lugar de procedencia: Lima/Perú

MEDICO: POR FAVOR CUENTEME A QUE SE DEBE LA VISITA?

Paciente: Dr. SIENTO DOLOR EN LA PIERNA DERECHA Y NO PUEDO
CAMIRA BIEN

Medico: DESDE HACE CUANTO TIEMPO TIENE ESE DOLOR EN LA

PIERNA?
Paciente: Desde hace 4 días

Medico: A tomado alguna medicación?

Paciente: Si Dr. , paracetamol cada 8 horas, pero no disminuía el
dolor
Medico: Algún otro síntoma que haya presentado.?
Paciente: Si Dr. La pierna la veo roja.
Medico: ¿Dígame siente la zona caliente?
Paciente: Si Dr.
Medico: ¿Digame, la pierna a aumentado de volumen?
Paciente: Si Dr, la veo más grande que la otra.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Sed: CONSERVADA
Sueño : INTERRUMPIDO X EL DOLOR.
Orinas: De características normales
Deposiciones: conservadas.
Peso: conservado
Apetito: conservado.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
Hipertensión arterial
Leucemia mieloide Aguda (2do ciclo de quimioterapia)
QUIRURGICOS Fractura de Fémur Derecho, hace 2 meses.

HABITOS NOSIVOS
Fuma, 1 cajetilla a la semana

MEDICACION HABITUAL
Quimioterapia, ambulatoria
Losartan
Paracetamol

ALERGIAS A MEDICAMENTOS : Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre fallecida, por IMA hace 10 años
Padre fallecido por Cirrosis hace 20 años
Hermano, vivo con HTA

Signos vitales Vitales

- Pulso : 70 -80 / min.
- Presión Arterial : 90 / 60
- Temp. Axilar : 36.6°C
- Peso : 100 Kgs. ( dato verbal )
- Respiración : 18 x min.

EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL

DOCTOR: vamos a realizarle el examen físico

PACIENTE: Si Dr. Esta bien.

AREG (Aparente regular estado general)

AMEN (Aparente MAL estado de nutrición)
AREH (Aparente regular estado de hidratación)
Tórax y Pulmones
Inspeccion:
-Movimientos respiratorios conservados
Auscultacion:
- Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados
Palpación:
-Amplexacion conservada.

Cardio:
Frecuencia cardiaca aumentada, rítmica, no soplos.

Abdomen:
- Inspeccion: no distención abdominal.
- Auscultacion: Ruidos hidro-aereos presentes
- Palpación: Superficial No dolorosa
- Profunda: No dolorosa,
- Percusión: TimpaniSMO conservado

Neurológico: LOTEP

Miembros Inferiores:
Inspección:
 Aumento de volumen en pierna derecha, cambios en la
coloración de la piel (eritema); Eritema en 2/3 inferiores de
pierna derecha. Edema a nivel maleolar derecho. Dilatación
de venas superficiales

Palpación:
Calor localizado en 2/3 inferiores de pierna derecha
Maniobra de Homans: +

PACIENTE: DOCTOR QUE PUEDO TENER?

DOCTOR: vamos a realizarle unos exámenes de sangre e imágenes,
para poder orientarnos en el diagnostico y poderle dar el
tratamiento.

SINDROME FEBRIL
SINDROME DOLOROSO

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA (completo)
ECOGRAFIA DOPPLER
FIBRINA /FIBRINOGENO
DIMERO D
MEDICO: SE DESPIDE CORDIALMENTE Y PUEDE PROGRAMAR UNA
NUEVA CITA DE SER NECESARIO

Terapia Inicial

HEPARINA