Infecciones ginecológicas 93
Nitritos. Las bacterias producen nitritos a partir de los nitratos. La Infectious Disease Society of America no recomienda reali-
Las que con más frecuencia realizan este paso metabólico son
las enterobacteriáceas, la familia de microorganismos patógenos
gramnegativos que causan con más frecuencia UTI en la mujer.
El principal inconveniente de esta prueba es que no identifica a
microorganismos grampositivos como estafilococos, estreptoco-
cos, enterococos o especies de Pseudomonas. Además, se necesita
una muestra de la primera orina de la mañana, puesto que deben
transcurrir más de 4 h con el fin de que la bacteria convierta los
suficientes nitratos en nitritos para identificarlos con este método.
Como prueba aislada, la especificidad de un resultado positivo es
muy elevada con ≥105 cfu/ml de algún patógeno urinario. Su
valor predictivo negativo es mayor que su valor predictivo positivo.
Tratamiento
Los microorganismos etiológicos de la cistitis aguda han cambiado
de manera progresiva, al igual que su sensibilidad a los antibióticos.
En los últimos dos decenios ha aumentado la frecuencia de infec-
ciones por Streptococcus del grupo B y especies de Klebsiella, mien-
tras que han disminuido las infecciones por E. coli. Además, en
muchos sitios, los patrones de sensibilidad de E. coli han cambiado
de manera tal que el tratamiento empírico con trimetoprim-sulfa-
metoxazol ha sido sustituido por quinolonas (cuadro 3-24).
Cuando una mujer es alérgica a las sulfas, se le puede adminis-
trar sólo trimetoprim. Regímenes terapéuticos mayores de tres días
producen casi el doble de eventos adversos y no son más efectivos
para tratar casos de cistitis no complicada, son más costosos y con-
llevan una tasa más elevada de incumplimiento. No obstante, el
tratamiento con una sola dosis es menos efectivo que los regímenes
de tres días en estas infecciones. Los esquemas que utilizan nitrofu-
rantoína por lo general duran siete días y a menudo se acompañan
de síntomas digestivos.
Cuando la disuria es intensa se puede prescribir algún analgé-
sico vesical como la fenazopiridina, 200 mg por vía oral cada 8 h
durante dos días, con lo que se obtiene un alivio significativo. Sin
embargo, se pueden causar molestias digestivas, tinción anaranjada
de la orina y de la ropa y hemólisis en pacientes con deficiencia de
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD, glucose-6-phosphate
dehydrogenase).
Las infecciones a menudo recurren después de tener relaciones
sexuales, sin embargo la administración de dosis reducidas después
del coito o bien un esquema continuo de tres días previene las
recurrencias.
Las mujeres que padecen dos o más episodios de cistitis en seis
meses o tres infecciones en un año se deben referir a un especialista
para una valoración completa de las vías urinarias.
■ Bacteriuria asintomática
La bacteriuria asintomática se define como el aislamiento de un
número específico de bacterias en una muestra de orina, recolec-
tada de manera adecuada, de una persona sin signos o síntomas de
infección urinaria (Rubin, 1992). En mujeres sanas no embaraza-
das, la prevalencia de este trastorno aumenta con la edad. Tiene
cierta relación con la actividad sexual y es más frecuente en pacien-
tes diabéticas. Además, entre el 25 y el 50% de las ancianas que
habitan en asilos padece de bacteriuria, que se observa con mayor
frecuencia en las que sufren de algún trastorno neurológico crónico
y deterioro funcional.
03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 93
zar estudios de detección de bacteriuria asintomática en mujeres
premenopáusicas no embarazadas (Nicolle, 2005). En estudios
prospectivos de asignación al azar controlados con grupo testigo,
CAPÍTULO 3
las mujeres que recibieron al azar un esquema de una semana de
antibióticos o bien placebo mostraron prevalencias similares para
bacteriuria e incidencias parecidas de infección sintomática un
año después del tratamiento. Lo mismo resulta cierto para las
mujeres diabéticas, en quienes se han demostrado efectos nocivos
provocados por el tratamiento contra la bacteriuria asintomática.
Asimismo, tampoco se recomienda realizar análisis de detección en
las ancianas que viven en la comunidad.
■ Pielonefritis aguda no complicada
Diagnóstico
Esta infección se divide en leve (sin náusea ni vómito, leucocitos
normales o un poco elevados y febrícula) y grave (vómito, deshi-
dratación, evidencia de septicemia, leucocitos muy elevados, así
como fiebre). Se puede acompañar de síntomas de infección uri-
naria y diversos grados de lumbalgia y dolor a la percusión sobre
la región renal.
Tratamiento
El tratamiento tradicional de esta infección incluye hospitaliza-
ción y antibióticos intravenosos hasta durante dos semanas. Sin
embargo, los estudios más recientes realizados en mujeres jóvenes y
sanas con vías urinarias normales indican que basta con administrar
antibióticos de siete a 14 días por vía oral en casos de infección leve
(cuadro 3-24) (Warren, 1999). En un estudio realizado en más de
50 mujeres universitarias con pielonefritis aguda no complicada,
la resistencia a la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol fue
de 30% (Hooton, 1997). Por lo tanto, se recomienda administrar
fluoroquinolonas orales a menos que el microorganismo etiológico
sea sensible al compuesto de trimetoprim-sulfametoxazol. Algunos
médicos optan por administrar una dosis parenteral antes de ini-
ciar el tratamiento oral. Además, si el microorganismo causal es
grampositivo se recomienda utilizar amoxicilina sola o con ácido
clavulánico.
Es necesario hospitalizar a las mujeres con alguna indicación
clínica durante la valoración inicial o a aquellas que no mejoran
con el tratamiento ambulatorio.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
La PID es una infección de los órganos del aparato reproductor.
Esta condición recibe también el nombre de salpingitis aguda. Si
bien puede abarcar todos los órganos, el más importante, con o
sin formación de abscesos, es la trompa de Falopio. Es difícil diag-
nosticar esta infección de manera precisa, así que se desconoce su
magnitud verdadera. Muchas mujeres manifiestan haber recibido
tratamiento para PID cuando en realidad no la padecían, y vice-
versa. La importancia clínica de diagnosticar esta entidad nosoló-
gica subyace en las secuelas que produce, que incluyen infertilidad
por factor tubárico, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Por
tanto, los médicos deben mantener un umbral bajo para establecer
el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pélvica inflama-
toria.
06/09/13 20:50
 94 Ginecología general

CUADRO 3-24. Tratamiento de las infecciones de las vías urinarias

Tipo de infección Régimen antimicrobiano
SECCIÓN 1

Cistitis no complicada Por vía oral durante 3 días

Resistencia local de E. coli <20%
Trimetoprim-sulfametoxazol DS 160/800 mg cada 12 h
o
Trimetoprim 100 mg c/12 h
o
Nitrofurantoína en macrocristales, 50-100 mg cada 6 h
o
Monohidrato de nitrofurantoína en macrocristales, 100 mg cada 12 h
o
Fosfomicina-trometamina, dosis única de 3 g

Resistencia local de E. coli ≥20% Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 h

o
Norfloxacina, 400 mg cada 12 h
o
Levofloxacina, 250 mg al día

Cistitis recurrente o complicada Como se mencionó antes, a menos que el cultivo y el antibiograma dicten lo contrario
Poscoital Por vía oral, dosis única:
Trimetoprim-sulfametoxazol SS (80/400 mg), media o una tableta
o
Ciprofloxacina, 250 mg
o
Levofloxacina, 250 mg
Intermitente Igual que en la cistitis aguda no complicada, empieza con el inicio de los síntomas

Pielonefritis leve Por vía oral durante 7 a 14 días:

Gramnegativos Ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h
o
Norfloxacina, 400 mg cada 12 h
o
Levofloxacina, 250 mg diarios
Grampositivos Amoxicilina/ácido clavulánico, 875/125 mg cada 12 h

Pielonefritis grave Por vía intravenosa hasta que la paciente se encuentre afebril durante 24 a 48 h,
posteriormente por vía oral hasta completar de 7 a 14 días de tratamiento
Gramnegativos Ciprofloxacina, 400 mg cada 12 h
o
Levofloxacina, 500 mg diarios
o
Cefoxitina, 2 g cada 8 h con o sin un aminoglucósido
o
Cefotaxima, 1 a 2 g cada 6 a 12 h con o sin un aminoglucósido

Grampositivos Ampicilina, 3 g cada 6 h

o
Piperacilina/tazobactam, 3.375 g cada 6 h
o
Ampicilina/sulbactam, 3/1.2 g cada 6 h

DS, doble dosis; E. coli, Escherichia coli; SS, dosis simple.

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008a; Fihn, 2003; y Warren, 1999.

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 94 06/09/13 20:50


■ Microbiología y patogenia
No es posible conocer con precisión los microorganismos pató-
genos que se encuentran en las trompas de Falopio de cualquier
mujer. Ciertos estudios han demostrado que cultivos transvagi-
nales del endocérvix, del endometrio y del fondo de saco revelan
distintos microorganismos en cada sitio en la misma paciente. En
estudios laparoscópicos, los microorganismos patógenos cervico-
uterinos y los que se obtuvieron de las trompas de Falopio o del
fondo de saco no resultaron ser idénticos. Es por esta razón que se
han diseñado protocolos terapéuticos para cubrir a la mayor parte
de los microorganismos potenciales.
La salpingitis típica está muy relacionada con infecciones por
N. gonorrhoeae (y en ocasiones por C. trachomatis) y es secundaria
a ellas (cuadro 3-25). Otra especie que se encuentra a menudo es
T. vaginalis. En la flora del aparato reproductor inferior de muje-
res con PID o con vaginosis bacteriana predominan las especies
anaeróbicas. Los cambios en el microambiente producidos por la
BV favorecen el ascenso de los microorganismos causales de la PID
(Soper, 2010). Sin embargo, Ness et al. (2004), entre otros autores,
demostraron que la vaginosis bacteriana no es un factor de riesgo
para el desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria.
Se cree que las infecciones de la región superior son provocadas
por bacterias que ascienden de los órganos reproductores inferio-
res. Por esta razón, ligaduras tubáricas previas pueden evitar la pro-
gresión de infecciones en muchos casos (Levgur, 2000). Se supone
que el ascenso de las bacterias hasta la parte superior se facilita
durante la menstruación por la pérdida de las barreras endocervica-
les. El gonococo puede causar respuestas inflamatorias directas en
el endocérvix, el endometrio y las trompas de Falopio (es uno de
los microorganismos patógenos verdaderos de las células epiteliales
de estas estructuras). Cuando células tubáricas sanas (en cultivos
celulares) tienen contacto con algún microorganismo patógeno
potencial como E. coli, Bacteroides fragilis o Enterococcus faecalis,
no se observa ninguna respuesta inflamatoria. Por el contrario, si
estas bacterias se introducen en un cultivo de células de la trompa
de Falopio en el que el gonococo ha causado una lesión, aparece
una respuesta inflamatoria exagerada.
En contraste, C. trachomatis intracelular no produce una reac-
ción inflamatoria tubárica aguda y se genera poco daño permanente
directo (Patton, 1983). Sin embargo, los mecanismos inmunitarios
CUADRO 3-25. Factores de riesgo de la enfermedad
pélvica inflamatoria
Duchas vaginales
Estado civil soltero
Farmacodependencia
Múltiples parejas sexuales
Nivel socioeconómico bajo
Pareja(s) sexual(es) nueva(s) reciente(s)
Edad de 10 a 19 años
Otras enfermedades de transmisión sexual
Pareja sexual con uretritis o gonorrea
Diagnóstico previo de enfermedad pélvica inflamatoria
Falta de empleo de métodos anticonceptivos mecánicos
o químicos
Prueba endocervical positiva para N. gonorrhoeae
o C. trachomatis
03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 95
Infecciones ginecológicas 95
mediados por células podrían ser los causantes de la lesión hística.
En particular, los antígenos persistentes contra clamidia pueden
desencadenar una reacción de hipersensibilidad con cicatrización y
destrucción tubárica continua (Toth, 2000).
CAPÍTULO 3
Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar desarrollan salpin-
gitis y endometritis. Se presume que el microorganismo se trans-
porta por vía hematógena, aunque quizá también asciende a través
del aparato reproductor. Las trompas de Falopio se pueden infectar
además por extensión directa de un padecimiento gastrointestinal
infeccioso, en particular por la rotura de un absceso apendicular o
de un divertículo.
■ Diagnóstico
La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en PID
“asintomática” y PID; esta última a su vez se puede subdividir en
aguda y crónica.
Enfermedad pélvica inflamatoria
asintomática
Se piensa que esta condición es consecuencia de infecciones múl-
tiples, o leves pero continuas, en mujeres asintomáticas. La PID
asintomática no es un padecimiento clínico, sino que es el diag-
nóstico final que se le da a una mujer con esterilidad por factor
tubárico que carece de antecedentes compatibles con infección
de la porción superior del aparato reproductor. Muchas de estas
pacientes crean anticuerpos contra C. trachomatis o N. gonorrhoeae,
o ambas. En la laparoscopia o en la laparotomía se observan datos
de una infección tubárica previa, por ejemplo, adherencias, pero
en general las trompas de Falopio tienen un aspecto macroscó-
pico normal. No obstante, en su interior aparecen pliegues muco-
sos aplanados, pérdida extensa de los cilios y degeneración de las
células epiteliales secretoras (Patton, 1989). Otra posibilidad es
encontrar hidrosalpinge. En esta condición las trompas de Falopio
están distendidas en toda su extensión. Sus extremos distales están
dilatados y ensanchados y las fimbrias son sustituidas por adhe-
rencias musculares o quedan encerradas en ellas (fig. 9-25). En la
ecografía, un hidrosalpinge tiende a ser anecoico, tubular, tortuoso
y a menudo tiene tabiques incompletos (fig. 9-26). Por último,
adherencias finas entre la cápsula hepática y la pared abdominal
anterior también pueden ser evidencia de una enfermedad asinto-
mática previa.
Enfermedad pélvica inflamatoria
aguda
Criterios para el diagnóstico de la enfermedad aguda. En
las mujeres con síntomas, éstos aparecen durante la menstruación
o justo después de la misma. Los criterios más recientes recomen-
dados por los CDC (2010b) son para mujeres sexualmente activas
con riesgo de padecer STD que refieren dolor pélvico o abdominal,
en quienes se han excluido otras patologías. Su diagnóstico debe ser
PID si se acompaña de dolor a la palpación del útero, de los anexos
o con la movilización del cuello uterino. Uno o más de los datos
siguientes aumentan la especificidad diagnóstica: 1) temperatura
bucal >38.3°C; 2) secreción vaginal o cervicouterina mucopuru-
lenta; 3) abundantes leucocitos en el examen microscópico de las
secreciones cervicouterinas, 4) velocidad de sedimentación glo-
bular (ESR, erythrocyte sedimentation rate) o proteína C reactiva
(CRP, C-reactive protein) elevada y 5) presencia de N. gonorrhoeae
06/09/13 20:50
 96 Ginecología general
o C. trachomatis en el cuello uterino. Por tanto, el diagnóstico de
PID casi siempre se basa en los hallazgos clínicos.
Síntomas y exploración física. Los síntomas comprenden
SECCIÓN 1
dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico, secre-
ción vaginal amarillenta, menorragia, fiebre, escalofríos, anorexia,
náusea, vómito, diarrea, dismenorrea y dispareunia. En algunas
pacientes también se acompaña de síntomas de infección urinaria.
Por desgracia, no existe un solo signo o síntoma acompañado de
un dato físico que sea específico para este diagnóstico. Por lo tanto,
se debe contemplar la posibilidad de otras causas del dolor pélvico
agudo (cuadro 11-1).
En las mujeres con sospecha de PID aguda se debe realizar un
estudio endocervical en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Durante la exploración pélvica bimanual, las mujeres con enfer-
medad pélvica inflamatoria aguda manifiestan dolor a la palpación
de los órganos pélvicos.
Se manifiesta dolor con la movilización del cuello uterino
(CMT, cervical motion tenderness) al desplazarlo con rapidez en
sentido lateral con los dedos. Esto refleja peritonitis pélvica y
puede considerarse un signo “de rebote” vaginal. Si se ha excluido
la posibilidad de peritonitis pélvica secundaria a restos bacteria-
nos y pus provenientes de las fimbrias de las trompas de Falopio,
este movimiento peritoneal rápido provoca una respuesta dolorosa
acentuada. Asimismo, la palpación del fondo de saco con los dedos
proporciona información similar. Esta maniobra es menos dolo-
rosa puesto que se manipula menos peritoneo inflamado.
La peritonitis se identifica realizando la prueba del rebote sobre
el abdomen. También se puede colocar la palma de la mano en el
mesogastrio y desplazarla en forma suave, pero con rapidez, hacia
adelante y atrás (agitar), lo cual permite hacer el diagnóstico y pro-
voca menos molestias para las pacientes. En las mujeres con PID y
peritonitis casi siempre se afecta sólo la parte inferior del abdomen.
Sin embargo, la inflamación de la cápsula hepática, que puede
acompañar a la PID, puede causar dolor en el cuadrante superior
derecho del abdomen, trastorno que se conoce como síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. Por lo general, los síntomas de esta perihepa-
titis incluyen dolor pleurítico agudo en hipocondrio derecho que
acompaña al dolor pélvico. El dolor abdominal superior puede
referirse al hombro o al brazo. En la auscultación puede escucharse
un frote en el margen costal anterior derecho. Es importante con-
siderar que si durante la exploración abdominal están afectados
todos los cuadrantes del abdomen, debe sospecharse de un absceso
tuboovárico roto.
Pruebas de laboratorio. En las mujeres con dolor abdominal
inferior se eligen pruebas para diagnosticar infección pélvica y excluir
otras causas de dolor. Las complicaciones del embarazo pueden
identificarse con la prueba de gonadotropina coriónica humana-β
sérica o urinaria. Se solicita una biometría hemática completa
(CBC, complete blood count) como análisis inicial para descartar
que un hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para con-
firmar la presencia de leucocitosis. En pacientes con náusea intensa
y vómito o con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, los valores de las
enzimas hepáticas pueden ser normales o un poco elevados. Si la
muestra se recolecta en forma adecuada, los resultados del análisis
urinario deben señalar ausencia de infección. La preparación salina
de la secreción cervicouterina o vaginal casi siempre muestra lámi-
nas de leucocitos. En las mujeres con sospecha de PID es necesario
realizar pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, como se des-
03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 96
cribió antes (pág. 86). También debe incorporarse la detección de
otras enfermedades de transmisión sexual.
Laparoscopia. En los países escandinavos, las mujeres con sospe-
cha de PID aguda se someten a una laparoscopia exploradora. El
diagnóstico se confirma al observar hiperemia de la serosa tubárica,
edema en las paredes de las trompas y un exudado purulento pro-
veniente de las fimbrias (condición conocida como piosalpinge) que
se acumula en el fondo de saco. Gracias a esta práctica sistemática,
Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos criterios para pronosticar
enfermedad pélvica inflamatoria aguda en el periodo preoperato-
rio y evaluaron su validez según los resultados de la laparoscopia.
Estos criterios incluyen: 1) estado civil; 2) presencia de tumoracio-
nes anexiales, 3) edad menor de 25 años, 4) temperatura >38°C;
5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino; 6) secreción vaginal puru-
lenta, y 7) velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h. El
diagnóstico clínico preoperatorio de PID tuvo una precisión de
97% cuando la mujer satisfacía los siete criterios, evitando así la
cirugía. Sin embargo, debido al costo de la laparoscopia, es razo-
nable prescribir un tratamiento antimicrobiano basado en el diag-
nóstico clínico en pacientes con antecedentes y hallazgos físicos
sugestivos de PID aguda.
Ecografía. En mujeres con dolor y sensibilidad abdominales
intensos, la apreciación de los órganos reproductores superiores a
través del examen bimanual es limitada. En estos casos la ecogra-
fía es la principal herramienta de imagen para la evaluación de
estas pacientes. Trompas de Falopio normales rara vez aparecen en
imágenes. Sin embargo, en presencia de inflamación, las trompas
aumentan de volumen, se ocluye su luz en la porción distal, se
distienden y las paredes y los pliegues internos se engruesan (fig.
2-17). Los hallazgos característicos incluyen: 1) trompas ovoides y
distendidas llenas de líquido anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento
de las paredes tubáricas; 3) tabiques incompletos, y 4) apariencia
de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen transversal de
las trompas de Falopio (Timor-Tritsch, 1998). La ecografía tam-
bién puede usarse para identificar un absceso tuboovárico (TOA,
tuboovarian abscess) o descartar otra alteración como causa del
dolor (Molander, 2001). Tanto en casos de piosalpinge como de
TOA, el Doppler a color y el de poder muestran aumento del
flujo en las paredes y los tabiques. Si la ecografía no proporciona
un diagnóstico claro, se recomienda realizar una tomografía com-
putarizada (CT, computed tomography) (Sam, 2002). En mujeres
con dolor en el hipocondrio derecho sugestivo de perihepatitis,
puede ser necesario tomar una radiografía del tórax o realizar una
ecografía de la parte superior del abdomen para descartar otros
trastornos.
Biopsia endometrial. En las mujeres con sospecha de PID
aguda, algunos recomiendan realizar una biopsia endometrial
para diagnosticar endometritis. La presencia de leucocitos poli-
morfonucleares en la superficie endometrial se correlacionan con
endometritis aguda, mientras que en la crónica aparecen células
plasmáticas en el estroma. Asimismo, en mujeres con leiomiomas
uterinos o pólipos endometriales sin PID a menudo se observan
células plasmáticas en la biopsia endometrial, como ocurre en casi
todas las mujeres en el segmento uterino inferior. Según varios
autores, este fenómeno indica que en las mujeres con secreciones
mucopurulentas, la biopsia endometrial no ofrece información útil
que modifique el diagnóstico o el tratamiento (Achilles, 2005).
06/09/13 20:50

Absceso tuboovárico
Cuando se infectan, las trompas de Falopio inflamadas y supurati-
vas pueden adherirse a los ovarios. Si se pueden identificar ambas
estructuras en la ecografía, se usa el término complejo tuboovárico.
Si la inflamación avanza y se pierden los planos de los tejidos
volviéndose inidentificables, entonces se aplica el término abs-
ceso tuboovárico. Éste casi siempre es unilateral y también afecta
estructuras adyacentes que incluyen al intestino, vejiga y los anexos
contralaterales. Si el absceso progresa, el debilitamiento adicional
de los tejidos puede provocar rotura del absceso y peritonitis sub-
siguiente capaz de poner en peligro la vida. Aunque la PID es una
causa importante de TOA, éstos también pueden ser consecuencia
de apendicitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria o
una intervención quirúrgica.
Por lo general, las pacientes tienen signos de PID y una tumora-
ción concurrente en los anexos o el fondo de saco. En los estudios
ecográficos, los TOA se observan como tumoraciones complejas
quísticas en los anexos o en el fondo de saco con paredes grue-
sas irregulares, áreas ecógenas mixtas, tabiques y ecos internos por
detritos (fig. 2-18 y 9-27). Si el cuadro clínico no es claro, la CT
puede brindar más información. Es característica una tumoración
quística anexial de paredes gruesas, con tabiques internos y cam-
bios inflamatorios circundantes (fig. 3-20). Aunque no se usa en
forma habitual para obtener imágenes de TOA, la imagen por
resonancia magnética casi siempre muestra una tumoración pélvica
compleja con intensidad de señal baja en las secuencias ponderadas
en T1 e intensidad de señal alta y heterogénea en las secuencias
ponderadas en T2.
Los microorganismos que se observan con frecuencia en los
cultivos incluyen E. coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. y
especies aeróbicas de Streptococcus (Landers, 1983). Por tanto, se
eligen antibióticos de amplio espectro para el tratamiento inicial
de pacientes con TOA no rotos. La mayoría de las mujeres res-
ponde al tratamiento con antibióticos por vía IV y no es necesario
el drenaje. En estudios clínicos se ha demostrado que muchos regí-
menes con un solo fármaco son efectivos para tratar PID compli-
FIGURA 3-20. Imagen por tomografía computarizada de un absceso
tuboovárico que se drena por vía percutánea.
03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 97
Infecciones ginecológicas 97
cadas por TOA. Estos medicamentos incluyen cefalosporinas de
segunda y tercera generaciones (cefoxitina, cefotetán, cefotaxima y
ceftizoxima) y ciertas penicilinas (piperacilina, ampicilina/sulbac-
tam y piperacilina/tazobactam). Es de esperar que los regímenes
CAPÍTULO 3
antibióticos combinados tengan más éxito. Los más frecuentes son
los de clindamicina/gentamicina, con o sin ampicilina, o ampi-
cilina/gentamicina/metronidazol. El tratamiento de una paciente
con un absceso debe incluir antibióticos parenterales hasta que
permanezca sin fiebre durante al menos un día, de preferencia de
48 a 72 h.
En mujeres que no mejoran con dos o tres días de tratamiento
se modifica el régimen antimicrobiano antes de intentar vaciar el
absceso. El drenaje más tratamiento antibiótico pueden conside-
rarse como régimen inicial si el absceso es grande (≥8 cm). En este
caso, la evacuación del TOA puede realizarse con o sin cirugía. El
drenaje con asistencia radiográfica conlleva una invasión mínima
y puede evitar los riesgos propios de la anestesia general y de la
cirugía. En general, las colecciones pélvicas pueden vaciarse por vía
transabdominal, transvaginal, transglútea o transrectal, con analge-
sia adecuada y orientación con CT o ecografía. Según el tamaño y
las características del absceso, el contenido puede aspirarse con una
aguja o drenarse a corto plazo con un catéter. En casos resistentes o
no susceptibles a medidas más conservadoras, casi siempre se indica
una laparoscopia o una laparotomía exploradora. Las pacientes con
TOA rotos necesitan intervención quirúrgica de emergencia. Los
objetivos del procedimiento incluyen drenaje del absceso, escisión
de tejidos necróticos e irrigación de la cavidad peritoneal.
Como en todos los abscesos, el drenaje es la clave para la mejo-
ría clínica. Aunque tal vez resulte tentadora en la laparotomía, la
extirpación del absceso no es necesaria, a menos que esté afectado
el parénquima ovárico; esto es raro. La abertura electiva del peri-
toneo protector y de otros planos hísticos para extirpar tejidos, en
especial el útero, en presencia de una infección aguda no mejora el
resultado en comparación con el drenaje percutáneo. Como com-
paración clínica, las glándulas de Bartholin infectadas no se extir-
pan; en cambio, se drenan y se tratan después de forma definitiva
cuando no hay infección, si es necesario.
Una infección confinada al interior de un órgano, como una
piosalpinge, responde de manera más favorable al tratamiento anti-
microbiano debido a que hay un suministro sanguíneo y linfático
adecuado. Esto también ocurre cuando la trompa está adherida al
ovario adyacente.
Sin embargo, es más probable que un absceso en el fondo de
saco o entre las asas intestinales requiera ser evacuado, puesto que
es menor el suministro de sangre, el drenaje linfático y la respuesta
al tratamiento antimicrobiano.
El hecho de haber padecido abscesos anexiales bilaterales no
implica que se haya desarrollado infertilidad, en particular después
de un tratamiento conservador exitoso. En un ensayo clínico que
evaluó pacientes en esta situación, 25% de las mujeres logró emba-
razarse (Hemsell, 1993).
Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
Este es el diagnóstico que se establece cuando una paciente ha
sufrido de PID aguda y padece dolor pélvico. La precisión de este
diagnóstico clínico es mucho menor que la del de la PID aguda.
Un criterio para establecerlo es la presencia de hidrosalpinge. Sin
embargo, este trastorno se determina por medios histopatológicos
(inflamación crónica), por lo que la utilidad clínica del diagnóstico
es limitada.
06/09/13 20:50
 98 Ginecología general
CUADRO 3-26. Indicaciones recomendadas para
el tratamiento parenteral intrahospitalario
de la enfermedad pélvica inflamatoria
SECCIÓN 1
Adolescencia
Uso de drogas
Enfermedad grave
Sospecha de absceso
Diagnóstico incierto
Peritonitis generalizada
Temperatura >38.3ºC
Fracaso del tratamiento ambulatorio
Instrumentación intrauterina reciente
Leucocitosis >15 000/mm3
Náusea o vómito que impide el tratamiento oral
■ Tratamiento
Los mejores resultados se obtienen cuando se confirma la enfer-
medad en una etapa temprana y se administra de inmediato un
tratamiento correcto. Los objetivos principales son erradicar las
bacterias, aliviar los síntomas y prevenir secuelas. El daño o la
oclusión de las trompas de Falopio secundarios a la infección ori-
ginan esterilidad. La frecuencia de esta complicación después de
un episodio es cercana al 15%; después de dos sucesos es de 35%
y después de tres o más incidentes es de 75% (Westrom, 1975).
Asimismo, la probabilidad de embarazo ectópico aumenta de seis
a 10 veces y el riesgo puede ser del 10% en mujeres que llegan a
concebir. Otras secuelas son dolor pélvico crónico (del 15 al 20%),
infecciones recurrentes (del 20 al 25%) y formación de abscesos
(del 5 al 15%). Por desgracia, muchas mujeres con síntomas leves
permanecen en casa durante días, incluso semanas, antes de acudir
con el médico para recibir tratamiento.
El sitio donde se debe administrar la terapia es tema de con-
troversia. Se han propuesto algunos criterios que pronostican
un mejor resultado para ciertas mujeres que reciben antibióticos
parenterales en un hospital (cuadro 3-26). Sin embargo, el costo
del tratamiento nosocomial impide hospitalizar en forma sistemá-
tica a todas las pacientes con este diagnóstico.
Tratamiento oral
En mujeres con un cuadro leve o moderado el tratamiento ambula-
torio ofrece resultados similares a los que se obtienen con la hospi-
talización. Asimismo, la administración de medicamentos por vía
oral resulta adecuada para pacientes con infección por el VIH y
PID, en quienes se observan las mismas bacterias que en las muje-
res sin compromiso inmunitario y su respuesta al tratamiento es
similar.
No obstante, la hospitalización es necesaria cuando se padece
una PID más grave. Dunbar-Jacob et al. (2004) demostraron que
las mujeres que recibieron tratamiento ambulatorio tomaron 70%
de las dosis prescritas y durante menos del 50% de los días planea-
dos. Cuando se elige el tratamiento ambulatorio, es conveniente
administrar una dosis parenteral inicial y se recomienda hacer una
nueva evaluación después de 72 h, por teléfono o en persona. Si no
hay respuesta al tratamiento por vía oral en este periodo, se debe
iniciar un tratamiento parenteral intrahospitalario, o ambulatorio
en caso de contar con atención médica en casa, siempre y cuando
el diagnóstico se haya confirmado durante la revaloración.
03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 98
CUADRO 3-27. Tratamiento ambulatorio recomendado
para la enfermedad pélvica inflamatoria
Ceftriaxona, 250 mg por vía IM, dosis única
más
Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
con o sin
Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
O
Cefoxitina, 2 g por vía IM con 1 g de probenecid por vía oral,
dosis única
más
Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
con o sin
Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
U
Otra cefalosporina de tercera generación parenteral por vía IM,
dosis únicaa
más
Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
con o sin
Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
a
Los ejemplos presentados incluyen ceftizoxima o cefotaxima.
IM, intramuscular.
Modificado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b.
En el cuadro 3-27 aparecen las recomendaciones terapéuti-
cas específicas de los CDC. Algunos autores consideran que los
microorganismos anaerobios desempeñan una función importante
en las infecciones de la porción superior del aparato reproductor y,
por lo tanto, se deben de tratar. En consecuencia, se puede añadir
metronidazol para aumentar el espectro. Si la paciente padece vagi-
nosis bacteriana o tricomonosis es necesario añadir metronidazol,
aunque quizá no durante 14 días.
Tratamiento parenteral
Es necesario hospitalizar a las mujeres que cumplen con los criterios
enumerados en el cuadro 3-26 para que reciban terapia parenteral
cuando menos durante 24 h. Después, es razonable administrar el
tratamiento parenteral en casa, si se dispone de él. Por otro lado,
si la paciente responde de manera adecuada en términos clínicos
y recibirá un tratamiento apropiado con alguno de los esquemas
orales enumerados en el cuadro 3-27, se le puede dar de alta.
En el cuadro 3-28 aparecen las recomendaciones para el tra-
tamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria con antibióticos
parenterales. Las vías de administración oral y parenteral de la doxi-
ciclina ofrecen una biodisponibilidad casi idéntica, sin embargo la
segunda opción provoca irritación de las venas. En varios estudios
clínicos prospectivos se ha demostrado que cualquiera de las cefa-
losporinas enumeradas, sin doxiciclina, produce curación clínica.
Es por esta razón que la doxiciclina se puede reservar hasta que
la paciente pueda recibir tratamiento por vía oral. La recomen-
dación es prolongar la terapia parenteral hasta 24 h después de
que la paciente mejore desde el punto de vista clínico y luego se
continúa con doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de
tratamiento. De forma alternativa, si la razón principal para admi-
nistrar dicho fármaco es erradicar una infección por C. trachomatis,
06/09/13 20:50

CUADRO 3-28. Tratamiento parenteral recomendado
para la enfermedad pélvica inflamatoria
Esquema A
Cefotetán, 2 g IV cada 12 h
o
Cefoxitina, 2 g IV cada 6 h
más
Doxiciclina, 100 mg por vía oral o IV cada 12 h
Esquema B
Clindamicina, 900 mg IV cada 8 h
más
Una dosis de carga de 2 mg/kg de gentamicina seguida de una
dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg cada 8 h. Se puede
sustituir por una sola dosis diaria de 3 a 5 mg/kg/día
Esquemas parenterales alternativos
Ampicilina/sulbactam, 3 g IV cada 6 h
más
Doxiciclina, 100 mg por vía oral o IV cada 12 h
IV, intravenosa.
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b.
una dosis oral de 1 g de azitromicina en el hospital también logrará
cumplir con dicho objetivo.
INFECCIONES POSOPERATORIAS
■ Importancia clínica y riesgos
La invasión de los sitios quirúrgicos por microorganismos patóge-
nos representa un gran porcentaje de las infecciones hospitalarias.
Éstas duplican o incluso triplican la estancia nosocomial esperada y
causan una gran morbilidad de las pacientes, con incremento de los
costos sanitarios. Los riesgos de experimentar dichos eventos son
variados e incluyen factores relacionados con las pacientes y cau-
sas quirúrgicas (cuadro 3-29); el cuadro 39-17 presenta estrategias
preventivas (pág. 973). Uno de los más importantes es el grado de
contaminación de la herida en el momento de la cirugía.
CUADRO 3-29. Factores de riesgo de infecciones
en el sitio de una herida quirúrgica
Tabaquismo
Hemorragia excesiva
Anemia preoperatoria
Nivel socioeconómico bajo
Inmunodepresión
Cirugía reciente en el campo quirúrgico
Obesidad (histerectomía abdominal)
Juventud (histerectomía vaginal)
Senectud (histerectomía abdominal)
Procedimiento quirúrgico prolongado (>3.5 h)
Colocación de cuerpos extraños (catéteres, sondas de drenaje,
etc.)
HbA1c perioperatoria >7% o glucosa capilar >250 en diabéticos
HbA1c , hemoglobina A1c.
03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 99
Infecciones ginecológicas 99
Puesto que la mayor parte de las operaciones ginecológicas son
programadas, el especialista tiene tiempo suficiente para reducir el
inóculo microbiano. Por lo tanto, es necesario tratar casos de vagi-
nosis bacteriana, vaginitis por tricomonas, cervicitis e infecciones
CAPÍTULO 3
urinarias o respiratorias activas antes de una cirugía.
■ Clasificación de las heridas
Desde 1964, las heridas quirúrgicas se han clasificado según el grado
de contaminación bacteriana del sitio quirúrgico al momento de
la cirugía. Conforme aumenta el número de bacterias (inóculo)
en dicha área se incrementa el índice de infección posoperatoria.
Heridas limpias
Esta categoría comprende a las cirugías programadas, a las que se
realizan por indicaciones quirúrgicas no traumáticas, a aquellas que
no presentan inflamación en el campo quirúrgico y a las que no
involucran las vías respiratorias, digestivas y genitourinarias. No
hay transgresiones de la técnica quirúrgica. Por lo tanto, la mayor
parte de las cirugías laparoscópicas y de los anexos pertenece a
esta categoría y, en el sentido estricto, también se debe añadir la
histerectomía supracervical. Sin profilaxis, el índice de infección
varía del 1 al 5%. La administración preventiva de antibióticos no
reduce la tasa de contaminación después de estos procedimientos,
por lo cual no se debe utilizar de manera sistemática.
Heridas limpias contaminadas
Éstas son heridas quirúrgicas en las que se penetra en los aparatos
respiratorio, digestivo, genital o urinario en una situación contro-
lada y sin una inusual contaminación bacteriana concomitante.
Tampoco debe haber transgresiones de la técnica quirúrgica. El
índice de infección varía del 5 al 15%. Este grupo comprende a
la mayor parte de las cirugías ginecológicas como histerectomía
total, conización cervical y dilatación y legrado. Entre éstas, la
histerectomía es la técnica en la que con más frecuencia se infecta
el campo quirúrgico. Estas intervenciones casi siempre son pro-
gramadas y sólo la histerectomía es indicación para profilaxis
con antibióticos con el fin de reducir el índice de infección pos-
operatoria (cuadro 39-6). (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2009).
Heridas contaminadas
Los casos clásicos de esta categoría son las heridas accidentales,
recientes y abiertas; las cirugías con transgresiones importantes
de la técnica estéril o en las que hay contaminación evidente con
contenido del aparato digestivo; y las incisiones en las que apa-
rece inflamación aguda no purulenta (Mangram, 1999). El índice
de infección es del 10 al 25%. Por esta razón, se requiere de un
mínimo de 24 h de tratamiento antibiótico perioperatorio y en
algunos casos se deberá recurrir al cierre tardío de la herida. En esta
categoría se incluyen la laparoscopia y la laparotomía por salpingi-
tis aguda. Si hay un absceso, la herida se considera sucia.
Heridas sucias
Éstas por lo general son antiguas heridas traumáticas o lesiones que
involucran un sitio de infección clínica o perforación visceral. El
área quirúrgica se encuentra contaminada desde el punto de vista
clínico en el momento de la operación y el índice de infección varía
del 30 al 100%. Por lo tanto, es necesario administrar antibióticos.
06/09/13 20:50