INFORME MEDICO ey oo Salud’ Seseraia greta Le [af wen gowrdeaiicon-ms Lie 1 a ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MEDICO TRATANTE CON LETRADE MOLDE. NO DEIAR ESPACIOS NI PREGUNTAS SIN CONTESTAR. TRAMITE: PROGRAMACION DE ciRuGiA ZY ‘TRATAMIENTO -auniar plagnésTicol ] reewso.sol | ] oweno oe TE een [eemmccon Neo {2FOS iS Air LKOMDRE ae jarecrapo; “Yue areusco wie sowone | FESROE WCET TEERoiOPaATCMLAR | ——TELEACORGNA | —OTROTRLEFONODECOATAGTO | oa oe 3+] Ge2HeSAatP. CAUSA DE ATENCION: ‘ENFERWEDAD ‘Z) ‘acomenTe C] ANTECEDENTS PESOMALESRELOGDS ANTCEDETESFERONALESHOPATELOOOS Nupde "ARTECEDENTES GRECO -OBSTETRICOS ‘AVTECEDENTES PERNATALES (EN CASO DE SER NECESARIO: pons row | Ohectterd geum la ether ch @rpere cwortnids \flerecm j clecey al ~is4 ‘IAGNOSTIO(s) DERWTHVOS 8 Prosis 1 Prupoers cedndah. Ettcie So {SE UEHARELACIONDO OK ‘tstnorwo mocenmerer, [SURBT mewermonown] Dono ( j BREE | Yeper Coote only no avack! {ANEXAR ISTERPRETACIONES): | ia { HY CEMEBONGeneral INFORME MEDICO separa 8 ep Pre « Siagousue 22 syareaoee de Salud” Shsceintesitcane ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MEDICO TRATANTE CON LETRADE NOLDE. NO DEJAR ESPAGIOS NI PREGUNTAS SIN CO} DESCRPCION DE COMPLCAGONE: OSSERACINES HSE DEL HOSETAL aa ES Sa aE ou _| ves | wo | om | _mes_| sto TRODE ESTAR posmiamacon LC] vRcENOA LI CORTAESANGAAWSULATORA LT Uslae: | vaceAezeen cL FABL| . NO) [ESTE APARTADO DERERA SER LLEACO UNICAMENTE Sl EL MEDICO TRATANTE ag \AREDNEDCADE GERALD SLD, MEDICO TRATANTE:$ CARWAN: svunante:s ‘oTRo:s avesTesiéLoso:$ INSTRUMENTISTA:S ‘CRSERVACIONESDEL COORDINATOR MEDIC: 6 Oe A ted Ore "NOTA: Como Médico Tratant,auivizo los hospilaes en conde fe internadolpaiento que otorguon a Gonoral de Salud, Compaflade Seguros, S.A iodosiosinfomes ‘que rforen au sald, nse dos os det de padecmienios antroes. Para tal efecto, e ese caso eleva alas instuconeso personas invlueadas del dere ‘rofesionl bjo protest de dec verde, que manifesto quel infemarién propoclonaa en esta foafuelemada dretamentedelracenieafliado, ‘AVISO:Solinfomal Médico quelainexaca els decaraion propocionada en olprsenie cuestner,ivalsara toda responsabilidad dela Compa, 2aifos/2 Fema del Médico: cugery ten Huraitls Son