ay, General ‘tar 28S Pb Pron de Salud © CPL Ose00 ca DF. Tat 5) 5270.80. INFORME MEDICO gine ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MEDICO TRATANTE CON LETRADE MOLDE. NO DEJAR ESPACIOS NI PREGUNTAS SIN CONTESTAR, PROGRAMAGION DE CRUGIA = GARE LOys [vpveen* ie } 4+fle Uics RQuadDa \Ai TEED GBEDD- OTE. Ven Me Cite) he “TRATAMIENTO MEDICO CL] ‘AUMLIAR DUGNOSTICO ‘reempo.sol_] sae ZAG) [eeyces,' | erste Like Lb S08 ESLAS wawrmsme| LETT FOV RUE wane feecato aon =a oh ee gute ae ae HW CApicd GL zeae Sareea ei —E ALMAS XS Ass "ANTECEDENTES PERNATALES (EN CASODE SER NECESARO ES ‘ions ySHTOMAS: QD ma plorin SD Sobor "IGNOSTIZO (8) DEFATIOS (3 Eee {SEE HARELACIONNDO COM ‘leon orno PADEOMENTOr (HG) | coumtr Feaunoo ne aren Facyoetoseonnes noes Ee6, BiMat ame. Aatoa ks Ta rah [Sisittomevooes:| uty (a ci C- S Cs tos c=f/A "INFORME MEDICO e GONETAl sree sce saree Be sated” —— ESTE ORUATO DEBE SERILENOO TFRNNOO FORELVEDCD TRATVTE CON LETEADE OLDE NODE ESOGE Meanie aNcONTESTAN eaneeiecene ER so) . 3 Ss Go Mieas Heandea's / y PR BAQIIMS | a 5a el Perle pe Kasi Hyp/bl Sew Ta [al oe Ta] =| mone sail ae a C2126 Jam peasroupee ee Ge72 SHR cessor [ESTE APARTADO DEBERA SER LLENADO UNICAMENTE Sl EL MEDICO TRATANTE NO PERMANECE AderED MEDICA DE GENERAL DE SALUD, MEDICOTRATANTE:S (RUAN: AYUDANTE:§ orRo:s ANESTESIOLOGO:§ INSTRUVENTISTA:§ ‘OSERAGENES DEL COORONUGOR NEDICG NOTA: Como Médico Tatante, utorz als hoes en donde finial pacinte que ctorquen General de Salud, Compafia de Seguros, S.A. tadoslsinfrmes (ese rferen a su sal inclsire todos ls dais de padecinienos anteriores. Paral efecto, en est caso relevo alas insuciones o personas cluradas el dcr prolesional aj protesta de deca verdad, que manifesto que lnfomnacon properconada en esi forma velomada reciamenle dl pacent fac | ‘AMISO: Se inormael Médico qu lanexacaoflsa declaracénproparionada en elpregatecuestonato vader toda responsable la Compa,