UOT UU Uae Arr sicologia de la Mediana Edad y Vejez Modulo : Capitulo 3; “El detorioro cognitivo y las demencias 4. PRESENTACION jtulo tiene como objetivo acercar una serle de temas relativos al deterioro cognitivo en fos adil mayeres,razOn por a oval se abordarén desde los trastornos functonalee hasta las ncias. ey ee que Ia tematica reviste en la actualldad es Inédita, La misma se refleja en la vastedad de producciones que llevan a la conformacién de teoria y de multiples investigaciones. Se ha tratado de cansignar una gran variedad de lineas y posturas teéricas, que se reflejan en investigaciones emplricas, con el fin de presentar un panorama més amplio y especialmente mas Uitl_a la préctica gerontolégica mutidisciplinaria, Esta’ perspectiva resulta de fundamental importancia, ya qua esta tematica ha sido objeto de una mirada prejuiciosa que la enfocaba ‘solamente bajo la lectura de la biologia. 2. Trastornos de memoria de tipo funcional Las quejas sobre la memorla son muy frecuentes entre los adultos mayores y resulta importante Ciscemir en que medida son el resultado de problemas psicoblolégicos (relatives a cambios biolégicos que inciden sobre lo mental) o de orden psicosocial (de tipo afectivo al interior de una Carta cultura). Més allé de que no resulte tan sencillo diferenciar precisamente ambos érdenes, buscaremos preseniar algunas patologlas de base predominantemente psicosocial que producen problemas mnésicos. Ponds y colaboradores (en Ariza y col., 1998) seflalaron que en las quejas de memoria de los ceennanTyores $0 roflojan més tas creenclas sobre las pérdidas de capacidades Rasavas due trastornos cognitivos de orden psicoblolégico, Esta crosncia se nos Existe una fuerte evidencia acerca de fa incidencla de la dey fapacldades cognitivas (Mec Glone,1990), as{ como de su me} la depresién (Plotkin, 1985). De igual manera, tal como ya se ansiedad puede afeciar la memoria, presién sobre ta merma de las lorfa una vez que se restablece de © Indie’ en el capitulo anterior, a 21 Hipocondfa méatca (HM) Asiza y col, (2006) tos Paclentes con este nfl clit érddas de memoria tanto samantica come auloblogréncg ‘estan es $0Pre oventusies2.2 Desorgantzacién cognitlva- funcional - 1 (DCF) {os autos con este Upo de trastomo suc ser taldos a la.consulla después de un duel 0 un cambio estesante y cuyo sintoma se marilesta por presentarokidos, draccién, conten brea dl signs cos, Incapactiad ra organiza cognivy jocionalmente su vida, lostrand 8. Suele set confundido con una prédromo demenclai ‘mostn 2 menial faunaue 0 sus tase blengan buenas puntuaciones, tanto a nivel neuopscoigea come 2 Pecedoceniarcie ente esta patologia ha sido encuadrada desde el DSM IV como una Depresién Mayor $e is danomina Trasrno acti, Personne pref sone ol tiemino scutiado per sich en et, aque esauendo deeatpciones de cso en os gue ge ‘manifestaban sintomas de enila no Rabfa‘corelatoorgnioo y que desaparecian con talamint patcolégico o medicamentos antopresis, " a Los casos queso desrien prosonan algunas craterseas paces que nos hacen recordar 1s diferenciaciones que establecla Freud para distinguir los diversos tipos de Parélisis en ta Histeria. Ya que es sobra el concepto 0 “la Klea de" fo que es una demencia que se establece el sintoma sin contar con la evolucién propia dela misma. Caracteristicas clinjcas: 1- La enfermedad aparece bruscamente y el deterioro no progresa. 2+ El paciente reflere un negativismo que lo distingue de las demencias veras. ‘3+ El nivel intelectual resulta desparejo por lo que puede mostrarse absotutamente impedido de realizar gran parte de las actividades aunque pueda hacer algunas de mayor requerimiento intelectual, como por ejemplo jugar a las cartas u otros juagos reglados (DSM IV). 4- Los problemas mnésicos sén variables en el tlempo tocando tanto ios, antigues como fos recientes, sin respetar la evolucién esperable de los olvidos. 5- La orientacén temporo-espacial es variable, a diferencia de las demencias donde esta capacidad puede perderse en estadios tempranos a intermadios. 6- A nivel del Ienguaje puede haber una desorganizacién tematic. Las frases podrén resuter Inconexas aunque el uso @ interpretacién del lenguaje es correcto. ‘También podemos observar sreorezon capaces de uliizar una serie do funciones lngilscas que puaden daftarse en las demencias, Por ejemplo todas aquellas funciones que aluden ‘al propio discurso, a lo que se habla o a alguna referencia o alusién. cor ue siendo-un sintoma’ que le corresponde a_diversas estructuras paballgicas overt diferencias remarcables en sus caracteristicas. Es Importante pansar, Figulendo los datos que nos arroja la psiquiatria, que esta patologia eb mas frecuente deo que se suele considerar en la vejez, aunque no se reduzca a esta porcién etatia, : FHabrla que tener en cuenta quo a través de este dlagnéstico, muchas voras Se alude a una serio fe patologias, como las anteriormente mencionadas, que dan cuenta de una sore de similes de demencia motivadas por cuestiones psicosociales. 1 expresa do modo figurado, y slravesado por las represeriacones _________—_ : 1 psicoandlsis el sintom souls osx epoca, un malestar Individual que no puede ser dcho de otra mantra. 178Los condicionentes culturales actualos llevan a que el modo de expresar cierto malestar subjetive asociado a la demencia, treo también que en toda demencia también existe un margen de pseudodemencia, entendiéndola mas desde un punto de vista metaférico, lo cual lleva a que se exiremen en algunos casos clertas pérdidas cognitivas. - Para finalizar quisiera aclarar porque considero conveniente mantener el uso de Pscudedomencia por sobre el de Depresién Mayor 0 Trastorno Facticio. . Reducir un término como pseudodemencia al de depresién mayor supone inferir una base etlolégica comin no demostrada. Wells encontré que solo de 10 casos de pseudodemencia, 3 estaban doprimidos. Por otra parte, reducir este sintoma a la idea de depresion es perder ta ‘iqueza espectficidad que esta patologia nos propone. ; Otro de los términos»con el que el DSM IV Io denomina es Trastorno Facticio, ef cual implica suponer una especie de farsa o teatralizacién disefiada de un modo'consciente, sin tener en cuenta los propésitos Inconsclentes que fa determinan. Lo que me lleva a considerar a la pseudodemencia como un sintoma especifico que en la clinica nos presenta diversas alternativas Y su identiicaci6n diagnéstica puede evitar un tratamiento inadecuado. 3. Perfiles de deterioro Toda lectura acerca de las demencias requlere interlorizamos acerca de los perfiles de delerioro ‘que determinaran rasgos cognitivo-conductuales segan las regiones neuroanatémicas afectadas. * ‘Un perfil de deterioro de tipo cortical: caractetizado fundamentalmente por alieraciones que comprometen a la corteza cerebral como: afasia (con anomia y dificultades en la comprensién), trastomos mnésicos, agnosia, apraxia, alteraciones Wisuoespaciales y visuoconsiructivas, acalculia, alteraciones ‘en la abstraccién y ‘empobrecimiento del juicio. El prototipo de este perfil cortical es la Demencia tipo Alzheimer: > Atteraciones en la memoria inmediata (memorla episédica verbal y no verbal) s ; s ' ent del nivel general de! tuncionamiento intelectual Guicio y razonamiento > Cociente intelectual de ejecuctén menor que el verbal (Cl ejec < Ct verbal) » Fluencia verbal disminuida » Alteraciones en la visuoconstruccién > Alteraciones en el lenguaje (anomia) Un perfil de deterloro de tipo subcortical: caracterizadk Seanitho general y difeutad en emplear las. strategic. co far problemas, olvidos frecuentes, » alte flaconadas con os procesos de evocalon}y dela putete en nese, Pncipalmente Feconocimiento), y la alte ee teracién del estado de Protolipo do este perfil es la Enfermedad de Hungtington (DH): > Alleraciones en la Atencién “156> Disfuncién moderada de k memoria aes ft 7 Lieied (principalmente en estrategias de evocacién tanto en » Déficits visuoperceptuales y constructivos > Déficit en la resolucién da problemas > Déficits aritméticos = También hallamos los denominados pertiles “mixtos” SI blen el perfil neuropsicolégico de la Demencia Vascular se relaciona con sus diferentes ‘subtfpos y. las regiones cerebrales comprometidas, a fines orlentativos y de este trabajo podria decirse que puede reunir una combinacién de rasgos corticales y subcorticales (perfil mixto) y ‘que generalmente, sa dbserva un predominio de rasgos subcorticales: con lentitud psicomotora, déficit en las funciones ejecutivas y alteracién en el estado de nimo.” 3. 4 Patologias en confllcto ‘Trastorno Cognitivo Lave TCL (Nid cognitive Impairment)? Este Trastomo a nivel de las facultades cognitivas podria ser descrito como un estado transitorio entra los cambios normales proplos del envejecimiento y los problemas mas serios ocasionados por patologias francamente demenciales como el Alzheimer. Sin embargo, més allé de esta descripcién, no necesariamente este trastomo seria una etapa en un derrotero de deterioros. Mientras que el TCL puede afectar dreas de la cognicién -lales como el lenguaje, la atencién, ef razonamiento, ef juicio, lectura y escritura- muchos investigadores han focalizado sobre sus efectos sobre la memoria, Este desorden puede ser dividido en dos grandes subtipos: los que afectan predominantemente a fa memoria y los que no la afectan, ubicando en este segundo subtipo los que afectan el lenguaje ylaatencién, El subtipo amnésico ha sido asociado a [a enfermedad de Alzheimer mientras que el no amnésico a oiros sindromes tales como la Demenoia Frontotemporal, ta Afasia Progresiva Primaria o a la Demencia por cuerpos de Lewy, pero, como ya fue sefialado, clertas personas no desarrollan nirgin tipo de demencias, algunas se mantlenen estables y otras revierten a la normaiidad. {los reportes preliminares de una reciente investigacién de fa Clinica Mayo demostraron que et 42% do las personas mayores de 70 afios tienen trastomos cognitivos leves y que esta poblacién tiene tres veces mas posibilidades de desarrollar una demencia que aquellos sin esios trastomos ‘Signos y sintomas Los olvidos propios de la vejez normal son menores. Perder las llaves u olvidarse algunos nombres, no significan pérdidas importantes. Pero cuando se empiezan a olvidar cosas que ‘ecordaban, 0 citas importantes donde las motivaciones psicolégicas tampoco tiplcamente 80 resulta importante deslindar una sintoma relacionado al TCL. puedan dar cuenta, Los criterios que se utiizan habitualmente son: > Memoria deficiente, preferentemente corroborada por otra persona. 7 Gro R. Mangone C. A.(2005): Evaluacién Neuropsicolégica en Demencia. on Ficha de la Cétedra de Psicologia de la Tercera Edad y Velez. Fac, de Psicologia, UBA. 3 ytractado y traducido de By Mayo Clinic Staff Aug 26, 2006. 180 187YUYT See Qe ~~ ~~ - | > Esoncialmente muestra un juicio normal, percepetén y capacidad de razonamiento. En gran medida pueden llevar a cabo las actividades de ta vida cotidiana. Performance reducida en los tests de memoria, comparada con otras personas de edad similar y bagaje educacional, > Ausencia de demencla > No existe otra explicacion evidente (médica, neurolégica o psiquiatrica) para el trastorno. ‘Causas: Para ambos subtipos de trastornos cognitivos minimos, existen causas subyacentes. Las causas pueden ser agrupadas en las siguientes categorias: > Neurodegenerativa: Un desorden que gradualmente destruye células cerebrales (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy 0 demencia frontotemporal) J > Vascular: Un desorden que afecta los vasos sanguineos de el cerebro y el suministro de oxigeno y los nutrientes vitales de las células cerebrales, causando dafios celulares y muerte (trastorios cognitives vasculares) > Psicoléaica: Ciertas condiciones psiquidtricas pueden afectar la memoria, la oncentracién y el humor (por ejemplo la deprestén) 4, Descripclén de las Demencias “Bajo esta denominacién se entlende un deterioro global, progresivo e irreductible de fas funclones intelectuales, debiendo evidenciar un trastorio tal que implda con sus actividades cotidianas” (OSM IV) fainmememeen od Han existido una serie de cambios en los presupuestos teéricos de I las mismas, Ghservables ene ef DSM Iily en el DSM IV, que incaieran en reformular las detorsee ‘ost también levaron a poner en duda como se originan los sintomas de esta patolenia ve ce dese ct2e Net con que, actualmente, se duda en algunos y en otros se nlaga, i ser oen puesta entre una parle dafiada en el cerebro y un sintoma particular en el sunsto, woe oe hace poco Nempo habia sido un dato claro y evidente, ann ‘1 este momento se considera que la demencia pr ive psiqulcas, lo cual implica que habré una serio de beaten Sino a aee® Gorresponderan directamente a la lesién cetebral, por lo que, podernes sees, WUE NO se aeecs que Infuyen en ta sintomatologia, como por ejemplo formes, ree Sore otros lnebrantento mental, e pa de cryanizacén cognitvay la implcacion subjetna OPIS de Enire las funciones intelectuales més dafiadas se reglstra de un ‘modo inicial un: GPETERIORO DE LA MEMORIA: en los comienzos pueden Presentarst ‘mirar un relo] y no comprender qua tipo de objet mas cercanos y luego los més lejanos, la we roan Yon i aan es neem aR een ee tehpuree el. + DETERIORO DEL PENSAMIENTO ABSTRACTO: dificulta la posibliidad de encontrar similtudes y diferencias entre las palabras y también para definir los conceptos, ~ DETERIORO DEL JUICIO: se puede encontrar pequefios delirios, actos iracionales y, junto a esto, lo que se denomina problemas de la auto-crtica, El sujeto es incapaz de juzgar sus propios i actos, pudlendo mostrar comportamlentos groseros o asociales especialmente en ol dominio ‘sexual. + DISTURBIOS DE LAS FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES: esto se define como ‘apraxia, agnosia y afasla. > La apraxia es a incapacided de realizar clertas acthidades motoras como escribir, vestirse, caminar, etc, > La agnosia se presenta como fallos en el reconocimiento o Identificacién de objetos, a | Pesar de que la funcién’ sensorial esté Intacta, por aj. ver una sila y no reconoceria; incluso en los estadios finales puede verse.y no reconocerse o no versa, a pesar de que: i ‘su vision esté Intacta, > Laafasia es una alteracién sobre 3 el lenguaje que retomaré mas adelante ya que tiene una Incldencia particular en el desarrolio de esta clase, pero quizés sea importante remarcar ue existen modificaciones en el ordan del lenguaje que son propios de esta patologia, Se ‘Vuelve vago e impreciso, con tendencia @ realizar circunloquics, Esto puede afectar tanto al lenguaje hablado 0 escuchado. La denominacién psiquidtrica fue la de Parafasia ya ‘que el desorden del demente no es tan pura como en el affasico, aunque s! implica un deterioro cognitive més amplio, por ello podrfamos preclsar que hay un lenguaje que le es bien especifico, ‘ - CAMBIOS DE PERSONALIDAD: desde un registro neurolégico y psiquiatrico se observa una relraccién del sujelo y también, especificamente en la Demencia de Pick, se encuentran alteraciones emocionales tempranas que producen cambjos a nivel de la personalidad con hipersexualidad e hiperoralidad. Quislora agregar una serle de deficits como por ejemplo alteraciones a nivel de la sexualidad, observéndose formas autoerdticas y con bajo nivel de represién. Por otra parte en estudios desarrollados por Plaget @.Inhelder se observé una involucién en relacién a los estadios evolutivos por ellos establecidos. 4.4 Revisi6n Critica Existe una construcciin ideolégica sobre las demencias que ha promovido una lectura dominante ‘sesgada por lo blolégico, a pesar de que su sintomatologfa recalga basleamente sobre el plano mental, Esto determiné que otros discursos, pslcoliglcos 0 sociales, sean desacreditados y uticas. deslegitimados al momento de explicar la patologla y elaborar sus terapé Eate prejulclo blologicista que recae sobre las demencies genera la diflcultad por una Progunta sobre la subjetividad de los padecientes, asf como nlega cualquler tipo de causalidad psiquica en el origen de fa misma. Es importante que cuestionemos cisrias aseveraciones de una parte del discurso médico que intenta, por un ledo, ocuitar cualquier Correlato subjetvo en la causa y desarroo de esta patologia, y por el otro, determinan tipos de patologfas con una serie de regularidades que actualmente son puestas en duda. Es destacable que, sin dudar que en gran cantidad de casos haya evidenclas anatomopatolégicas, ro por ello debemos dejar de considerar que haya una instancia subjativa 182 159‘or ef otro es importante clog Yogta demencial no habia fo intensificando /a pat fan detectado sint ene 3s que hubo sinto! do e980 25 abla no s@ Mal acerca de ta enformedad no slompre 6° fa acon So demencia a pasar que esta tiene Mdefiniclones de demencia y [as doscripciones de ta fellas en el modelo médica. Pero, come podemos a gemencia como enfermedad, puesto “causan’ tal condicion. VicKhann (1984) dice que “en el 20% o més de los casos con diagnéstico. clinico de Alzheimer, ean ieee no ae snconré evdencia dela misma. Home roveld qua solo en 6 de 13 casos, muy culdadosamente diagnosticados, S@ ‘encontraron las caracteristicas esperadas de esta ‘enfermedad’. [...] El dlagnéstico es, entonces, circular por naturaleza: fos pacientes tendrin la enfermedad de Alzheimer st muestran sintomas de la misma, @ pesar que esos sintomas no demuestran Ia existencla de tal ‘enfermedad. (Harding N. & Patfrey, C., 1997) Todas estas cuestiones son destacadas a los efectos de pensar como se construye la representacién social del sujeto dementizado y fos efectos sociales y subjetivos que esta conleva, Sones seats. SI se on ble te a esta clasificacion de gemeiste un problema inherent Jos no hay consenso médeo sobre Es ndudabe quo buana parte do esta consiuclén so corelatona con fi la blomedisalizacié srweeconds humane (ste y Binney. 1970) la cual consiste on homologar la vejez ale Eee neo cuca, oo vel do determinacion y haciendo de ello un modo de ino de los modos en que se efectiviza on ta actual patil nena del ancano yo notanos on personae como™mama Kora oa noma? muy Instalados en el imaginario social, meena Korat 9a none, rouy ses pap cao mop ew a eal acer aia luye al sujeto de uno de los val oat meare marae ha arma eee @s poco lo que queda por hacer. Cuand hvala so genera a su voz un mecarsmo de desmoviizacén en los cura ee ee, deviene rapa prancing canadian, 6a “N40 Har 7 1s 5 e ; estctos que ican tbajresapebiemstian’ "Ue SOalMente so mantenen clerk : 4.2 Clasificacién de las Demencias* Las enfermedades etioiogt asocladas al sindro i me a" evecare Hecate Coosa, rs sponden a cuadros dyer nicamente. ef See no, siondo algunas Evang, 1989), Estas cffes, eran 4 ven tpendands ager aes 882,Alzmar ea tana iderar. 1986, = Extractado Pee Sara Chapst dol tira de Phar Quy oncoptuales. Clinica neurcogta ~ y terapéutica a 'a~ Chile, 2002. Inlograr, Etcones ttiay Rohde 6, 9 edad de neursigueratia, do Reurologia, racesfas demencias de aparicién mas frecuente: 43 Eotogia do las demencias . Ente catades as a8 resentan como demencias puras: lades primarias del 8.N.C. (‘degencrativas") a. Enfermedad de Alzheimer b. Enfermedad de Pick, ©. Enfermedad por Cuerpos de L 1. otros. peceey 2. Demencia asoclada a Enfermedades Cerebrovasculares. a. Demencia por miiltiples infartos b._ Enfermedad vascular isquémica subcortical 3. Paes aSociada a Enfermedades Infecciosas. J: HIV. 4, Demencla asociada a Enfermedades Inflamatorias y Autoinmunes Ej: Lupus, encefaliis, 5. Demencia asociada a factoras t6xicos, metabélices y nutricionales Ej: Demencias alcohéticas, encefalopatia hepética. Si bien resulta bastante facil hacer el diagn6stico de demencia en los estadios ms avanzados, el diagnéstico en las etapas tempranas es un desafio clinico hasta para los mas avezados. No cabe duda en la actualidad que las demencias, especialmente los cuadros degenerativos, comlenzan afectande determinados sistemas neurales y van avanzando en un correlato clinico- anatomopatolégica. 44 Evaluacién del sindrome demencial ‘A- Examen clinico-neurolégico El diagnistico de demencla, desde el punto de vista clinico, se basa en la evidencia de una pérdida de capacidad cognitiva previamente alcanzada, asociada a cambios conductuales que afectan la vida del paciente. B- Evaluaci6n cogaltva inicial . - Los sintomas neuropsiquidtricos asociados al sindrome demencial se evalian mediante baterias de tests tales como el Minimental, Stato, el W.A..S, el test del Reloj, Figura Humana. Evaluamos 'y familiares la calidad de las alteraciones conductuales del ademas por medio de los cuidadores pacionie’ dati, alucinaciones, falsos reconocimientos, agresividad, ansiedad, agiacién, {rastomos del suefio, wandering. 4. Enfermedad de Alzheimer . La enfermedad de Alzheimer (EA) @s la etiologia mas frecuente del deterioro cognitive en la recuencia después de los 65 affos, siendo mas frecuente tercera edad, aparece con mayor fr observario en mujeres. La causa puede estar en la mayor sobrevida de la mujer o en factores hormonales atin no clarificados. La sintomatologia incluye pérdida progresiva de la memoria, disminucl6n de las hablidades cotidianas, compromiso del juicio de realidad, desorientacién temporal y espacial, dificultad en el aprendiza} yresiva pérdida de la comunicacién verbal. Puede o 7 ae eruin trastomo de conducta o psiqulrico en algin momento de su evoliclén. Factores de riesgo 161 184 f i |dad es ol factor de Hesgo mas importante daxcrto hasta el presonto, Cifras epidemioVigic i peredgoteneel y EEUU. indican qua ol 65% do las personas con indore dante padece una enfermedad dagenerativa primaria tipo Alzheimer, La presencia de antecedentes de EA en parentes directos (padre, madre, hermanos) aumenta ef resgo de padecerta Manitestaciones ciinicas Sintomas cognitivos: En los estacios Iniciales de la enfermedad el paciante presenta trastornos fundamentamente Saeed oS Coe plazo, desorientacién temporo-espacial, rastornos en la concentracién,En ol ostadio final observamos un severo doterloro cognitive global, pérdida dal tenguaje y mutismo. El paciente muere de complicaciones infecclosas, 4.7 Demencia por Inclusién de cuerpos de Lewy La demencia por inclusion de cuerpos de Lewy recibe el nombre de un médica alem: Heinrich Lewy; los cuerpos de Lewy son Inclustones Intraneuronales. z Esta enfermedad es mas frecuente en hombres que en mujeres en una proporcién de 2: 4. La ‘edad promedio de inicio es 68 afios y la duracién es algo menor qua en el cazo de la enfermedad de Alzhelmer. La presentacion clinica varia de acuerdo a la localizacién de tas inclusiones y la périda Neuronal, pero comparten movimientos anormales, disautonomia y demencia. i compromiso predominante del tronco cerebral se asocia a parkinsonismo. . Fitz Debemos sospechar este diagnéstico ante la presencia de un deterforo cognitive que Interflore en la vida social y familiar dot paciente, con altaraciones de memoria y alteracin ona funcién visuoespacial. 5 Adiclonalmente debs haber al menos dos de las sigulentes tres caracteristicas: 4, aluctnaclones visuales recurrentes, 2. funcién cognitiva fluctuante, 3. parkinsonismo. Otros elementos que apoyan el diagnéstico son: ~ caldas frecuentes, + pérdida transitoria de conclencla, - delirlos sistematizados, -sensibilidad a los neurolépticos y -alucinaciones. ‘A diferencia de las alucinaciones que aparecen frecuentemente en los cuadros de éstas son caracteristicamente muy bien formadas, y son desorites con gran detale por paciente. Este tipo de demencia corresponde a fa segunda causa en frecuencia de todas fas degenerativas, después de la E.A. 4.8 Demencias do causa vascular Este es un grupo muy heterogéneo de entidades. Se incluyen en este grupo las demencizs asocladas a miltiplés infartos. En relacién a ésta, se considera que debe perderss alrededor de 0 a 100 mi. de tejido cerebral para que se exteriorice un cuadro demencil. Actualments se enfatiza también, aparte de la oxtensi6n, la localizacién lesional. Las caracteristicas cfinicas muestran un iniclo del cuadro demenciante Vascular Cerebral (A.V.C), 0 una historia de accidentes cerebrovasculares pre 3 meses del Inicio del cuadro demenclante. El défcit cognitivo es muy variado y no permite diferenciar este cuadro de uno dagensrets Se debe considerar que tanto la demencia vascular como la enfermedad de alshaireee ao; patologlas muy frecuentes de observar en la tercera edad y que no es raro que ss entresusen A en As vos en los ( Para establecer el diagnéstico tiene que existir una daclinacién cognitiva en mas de des 2 s de do respecto al nivel previo, establecido por examen neuropsicolégica y clinica, El aétist ag 163 186“SSS S SS SF rn interfer en las actividades det diario vivir, te vasculsr. Las neuroimagenes (1 estratégicamente localizado. debe i \dro clinico en que se mezcla: La demencis multivascular presenta un cua fetorioro cognitivo con elementos corticales y subcorticales, y i Mementos de compromiso neurolégico focal (hemiparesia, heminaestesla, déficit de campos visual, trastorno de lenguale, etc.). §. Patologias con sintomas similares a la demencias Diversos factores d3 orden orgénico producen sindromes confusionales agucos 0 subagudos. Los mismos son secundaries a factores téxicos. En el caso de las personas mayores resulta importante considerar la mayor sensiblidad a efectos colaterales que lienen con respecto a las droges (especialmente a Ia polfarmacia). Los férmacos que frecuentemente ocasionan estos ‘cuadros son: neuroigpticos, sedantes, hipnéticos, antidepresives, anticolinérgicos, algunos anthipartensives, etc. Existen otros factores sistémicos que causan el Sindrome Confusional Agudo. 5.4 Sindrome confustonal agudo (SCA) £1 sindrome confusional agudo no es una demencla aunque comparte similitudes en la presentacién ds los sintomas con las demencias, "EISCA es un trastomo cognitivo de comienzo brusco, que se debe a patologias clinicas, neurolégicas o téxicas agudas tratables”. Por lo que el cuadro es reversible, Enel SCA predominan en forma tiplca los trastornos tencién, -la percepelén y la psicomotricida {Los sintomas se adjudican a un trastomo agudo del metabolismo neuronal en cer : 7 roby cstsa do ev enact, ce eneueran an un dc Rincon aalve ef eae eaes agrava en condiciones de desestabilizacién sistémica, “Constituya un cuadro de permanente vigencia en la prictica psicogeridti frecuente aparicién en los pacientes de edad avanzada, Se estima ay sredeaor” act 905 de un hospital in, los enfermos que padecan enfermedades agudas en salas di general sufren un clerto grado de confusién en algiin Tmomani do eu sysucty “La nomenctatura utlizada para la denominaclén de este trastomo varia se autores y escuelas psiquiatricas considerados: Confusion me reacciin extgena aguda, sindrome orgénico cerebral gu, del La Sintomatologia del SCA consiste en: 1 Notoria reduccién de ta capacidad para mantener la atencién a los estimulos ext femos y dirgh’a a los estimulos nuevos, 2 Pensamisnto desorgantzado que se manifi 2- Pessar i ve se manifesta a través de un tenguaje vago, 164 independientemente del déficit motor focal de TAG 0 RMN) evidencian lesiones vasculares miltiples © foco ‘nico ° gin los diferentes primitiva, psicosis confusional, son los términes mas cominmente usados." Ifum, eneefalopatia metabslica, ielevante @3~ Reduccién det nivet de conciencia, 4 Petcepciones sonsorialos falsas. Las alleraciones perceplivas: son frecuentes y son el ‘resultado de interpretaciones falsas, de llusiones y de alucinaciones® Go Aiteraclones en el cicto suaito-vigila. Lo que con frecuencia implica una deprecién del nivel Ge Conciencia, que va desde la simple somnolencia a los estados de estupor o al sommicormn ‘algunos sujelos con SCA estan hipervillantes y tionen difcultad para dormir 8-Desoriantacién en el tlempo, on el espacto y an el reconocimionto de fas personas. 7- Deterioro de ta memoria. 8; Las alucinaciones y tas falsas interpretaciones sonsorialos son sobre todo de tipo visual, Pero también pusden peltenecer a otras modalidades sensorlales. 8 Suelo haber una convicci6n delirante de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y conductual congruente con sus contenidos. {0 = Son frecuentes las pesadilias y los suafios de apariencia roal, que pueden entremezclarse con alucinaciones, {1 La actividad psicomotora también esta alterada y puede ir de un extremo al otro. Muchos sujetos estan intranqullos @ hiperactivos, amasan o rompen las sébanas de la cama, intentan ponerse de ple, Se Sorpranden ante objetos inexistentes y cambian bruscamente de posicién. Pusde haber un descenso de la actividad pstcomotora, con torpeza, @ incluso sintomas quo Tecuerdan el estupor catat6nico, 12- Los trastornos emocionales son muy frecuentes y varlabl depresi6n, initabilidad, ira, euforia y apatia, La personalidad previa del paciente, asi como la existencia de trastornos psicopatolégicos anteriores a la instalacién de! cuadro confusional, son elementos que deben ser tenides on cuenta. El contenido especifico de algunos sintomas parece no depender del cuadro confusional , solo en parte, dependen de! medio ambiente inmediato, La personalidad premérbida dl pacionte, es decir, as experiencias signifcativas de su vida anterior condicionan, en gran parte, Ia sintomatologia del SCA. . Incluyen ansiedad, miedo, El inicio es relativamente rapido y el curso presenta fluctuaciones tipicas, La duracién suele ser breve. La evolucién tiende a la curacién sin secuelas, aunque la evolucién hacla la muerte o la demencia no es infrecuente. EI cuadro clinico puede instalarse en forma brusca progresiva. Los sintomas prodrémicos incluyen inguletud y agitecién noctuma, que alteman con somnolencia diurma, bradipsiquia y trastomos de la memoria, Lo més comtin es que se trale de accesos confusionales transitorion, de aparicién vespertina 0 noctuma, con delio onirco y excitacién ansiosa, que no dejan ningun recuerdo’al dia siguiente 0, a lo sumo, un recuerda Vago, como si se tratase de una pesasiln prolongada. 5.2 Causas del Sindrome Confusional Agudo Las causas mas frecuentes son las siguientes: {El nuido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistol (talsa Interprotaclén); las arugas do ta ropa de cama pueden parecer objetos animados (Iluslén) ol sujato puads verun grupo de perssnas volando sobre su cama cudndo, en realidad, alf no hay nadie (alucinactén), 1888gL a) Las Infecciones elstémicas suelen desencadenar confusién on el anciano, en aspadal fas Infecciones resplratorias y urinarias, pero también las cutdneas. Ademés, la confusién es una do. las manifestaciones de la sepsis. Pectemes antomes idroolectroliticos (deshidratacién, acidosis, hipocalcomila, oto), tan * frecuentes en pacientes de esta edad, comienzan muchas veces sus sintomas con confusion, ¢) Oras causas sistémicas del sindrome en asta edad son la insuficlenciaresplratoria. (bipoxia), Fara eos), hepatica, y cardiaca, la diabetes descompensada, la hipoglucemia, ol Shaoncy bude (on potcular et leo paraltico), la canstpacion profongada, los traumatic sovmns coe fractias, el hipololdismo, las defiiencias vitaminieas, la anemia'y el sindome ds Impregnacién neoplasico, Erentecedonio de citugia como causa de desestabilizacién orgénica so encuentra muchas veces presenta en las confusiones del anciano, Debe destacarse en particular Is ccirugia de cataratas sonteanlgen muy frecuente del SCA, Este se produce on el postoperatorie Inmediato, en que el Paciente Sa ve sometido a privacién sensorial visual por cobertura soulas Con fe crugla moderna Por ecamblo de crstalino, esta complicacion Se observa con menos trecuencla aciuctrente §. Aspectos clinicos de las demenclas 6:4 Sintomas psicolégicos: ‘Delitios: Ion peeneia y la frecuencia de delrios en pacientes con demencia varian ampliamente segdn Pavement Solutio, pecs todce consigen. ei que os tpes an comunes son los Te cocala beieenereiendo la agresin feta, muchas veces drigida hada ol conn Ga coon Behavioral Pathology in Alzheimers Dioase (BEMAVES are Reisberg y col.1989)(48) 2 cuenta de cinco temas detirantes prototipicos de las demeneias, en particular de la demencia tipo Alzheimer: 2) ocitlcasa no @8 mi casa’, igado aa difcultad para resonces ro Sipacint onde a abandoner su hogar para ra veu casas meen vagabundeo Q.okl cényuge 0 culdador es un impostor"; interpretacion 9) leony "bretacién delirante do un talso @ ,"Abandono"; ol paclonto creo haber sido abandonado 0 abandonarlo o insttucionalizarl ‘Te eto un ®) “Infidelidad”, por parto del cnyuge u otro culdador. Alucinaciones tas aluchiaciores més frecuentes son la visuales y, en go undo 5 ponent agate actos puede nea! condones oy as eG La apart Es importante destacar que ha sido dem tra ° pla casa; muchas veces n Ia tiplea conducta de ‘complot para 166Falsos reconocimientos ‘Son trastomnos de la percepcién y consisten, fundamentalmente, en: = La creencia de que hay otras personas en el hogar. TYE Tneapacidad para reconocerse a si mismo (frecuentemente observable por 'a imposibilidad de reconocerse en el espejo) 0 a otros, y : Se receclon de que los eventos que suceden en {a television ocurren en la realidad det jndividuo (se observa cuando el paciente interactia con fos personajes de la TV). Ansiedad Como sefialan Mintzer y otros autores, en 1as primera etapas de fa enfermedad la ansiedad puede ser comprendida como la reaccién del paciente al advertr su declinacion cognitiva, pero fn petiodos posteriores la presencia de este sinfoma ya no pusde sof explicada por este en Patio La ansiedad puede aparecor formando parte de algunos. sindromes 0 eratemonte, Uno de los aspectos fundamentales a evaluar es la comorblidad ansiedad- depresién, esta condicién se considera un factor predictor de Insttucionallzacion y de [a aparicion de problemas comportamentales adicionales. Una de las expresiones de ansiedad mas habituales en los pacientes con demencia es el Une do Sindrome de Godot (Felsberg), que se refiere a fa ansledad vinculada Con los ceoting que vendrin y que se manifesta por preguntas Incesantes, por parte det ppactente, Sobre qué estA por suceder y qué tiene que hacer, lo cual resulta sumaments agotador para Ios culdadores. Gt sintoma caracteristico es el temor a quedarse soto, que deriva en el eequimionto continuo del culdador, inclusive de un ambiente a olfo de fa casa. ser tlon puedan observarse temor a la oscuridad, a trasladarse a otro silo o a bafiarse, entre otros. Animo depresivo eo corres depresivos son muy frecuentes en el curso de la evolucion de las demencias, Y= sea alsladamente 0 configurando un desorden depresivo. Sp7GeiaGalico de dopresion en esta poblacién puede resultar complcado debide 36s e ataaoe que tienen estos pacientes para expresarse, sobre todo en estadios més avanzacos tne rer edad, ¥ por la superposicin do sinlomas con aquellos propios de la demencia, tales Somo los trastornos del suefo, la pérdida de peso y la agitacion. como Mmterosante y rocionte trabajo, Verhey y Visser analzan las causas de la diicutad para sone ol diagnéstico de depresién en pacientes con demencia, Introducen ta idea de que up aeapecfatoma no tiene el mismo signfcado on la dopresion y en la demencia: la pérdda de Interge, por ejemplo, no significa lo mismo en uno y otro cuadro, ya quo en la primera of pacente sree. bate motivado por las situaciones placenteras mientras que, en la demencia, el paciente fo advierte dichas situaciones por la alteraci6n cognitiva, Por otra part plantean que deberian considerarso otros sintomas psiquldtricos ademas de Pe egbicos” para definir Ia depresion on la demencla, tales como tos cambios en la forsonalldad, 108 pensamlentos obsesivos, las foblas, {a ansiedad y las conductas do evitacién. . Fetes autores efectuaron un estudio longitudinal con pacientes no dementes y hallaron que un 52% de los pacientes que, en el sogulmlento a 2 afios presentaron demencia, hablan recibido Picdalmente ol diagndstico de depresion. El andlisis demostré que la edad, la severidad de la wMteraci6n cogaitiva y Ia severidad de la depresién fueron predictores de demencia, Ovo halazgo interesante fue que los pacientes a quienes se diagnosticé demencia en el seguimlento parectan més dependientes emocionalmente de su entomo que lo habitual en las depresiones, Prsponiendo la denominactén de “sindrome ds vulnerabilidad emoctonal” para esta situacion 190