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POLIPOS ENDOMETRIALES
Son una protrusión nodular benigna sobre la superficie endometrial constituido por
glándulas, estroma y vasos sanguíneos.
Estos son masas sésiles de tamaño variable que se proyectan al interior de la
cavidad endometrial. Pueden ser únicos (80% de los casos) o múltiples (20%) y
suelen tener un diámetro de 0,5 a 3 cm, pero en ocasiones son largos y
pedunculados y el 1% son de malignidad.
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Incidencia
La incidencia se estima en aproximadamente un 10% de las mujeres siendo más
frecuente en la menopausia, lo padecen aproximadamente el 30% de mujeres
menopaúsicas.
En pacientes infértiles se han publicado cifras aún mayores que varían entre un 15
y un 24%, lo que hace pensar que en determinados casos pueden afectar a la
fertilidad dando lugar a un debate en cuanto a qué pólipos van a afectar a la
fertilidad en relación con su tamaño y localización.
Aunque estos pueden ser causa de abortos espontáneos, también pueden impedir
la implantación del embrión o bien obstaculizar el paso de los espermatozoides
hasta el óvulo y esto dependerá del espacio que el pólipo ocupe dentro de la
cavidad uterina.
Factores de riesgo
Existen una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de sufrir un pólipo
endometrial:
• Mujeres con obesidad.
• Concentración elevada de estrógenos.
• Anovulación crónica.
• Insuficiencia lútea.
• Edad: su riesgo aumenta con la edad.
• Mujeres con hipertensión arterial.
• Inflamación crónica uterina
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Etiología
La etiología de los pólipos endometriales sigue siendo desconocida por lo que se
han postulado varias teorías:
• Una respuesta anormal al aumento en los niveles de estrógeno.
• Procesos infecciosos crónicos del útero.
• Congestión local de los vasos sanguíneos.
• Administración de tamoxifeno, un antiestrógeno frecuentemente empleado
en el tratamiento del cáncer de mama
Clínica
La mayoría de los pólipos, debido a su pequeño tamaño, puede ser asintomáticos.
Pueden producir hemorragia abundante durante la menstruación, sangrado
intermenstrual e incluso durante las relaciones sexuales, que pueden estar
asociados a la ulceración o necrosis de los pólipos. También pueden producir
hemorragias uterinas anormales, infertilidad y riesgo de producir cáncer (raro)
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Diagnostico
Habitualmente se diagnostican tras sospecha por los síntomas anteriormente
citados o, en casos en los que no hay clínica, durante una exploración rutinaria.
En la ecografía transvaginal, especialmente si se realiza durante la primera fase
del ciclo, es decir, antes de la ovulación y con esta se puede evaluar el contorno,
dimensión, grosor y regularidad del endometrio, así como la presencia de pólipos,
miomas o malformaciones congénitas. El diagnóstico definitivo se puede realizar
mediante sonografía tridimensional que nos permite ver el útero en diferentes
planos con una imagen de alta calidad o también mediante una hidrosonografía la
cual consiste en realizar una ecografía transvaginal pero añadiendo una solución
salina o suero estéril vía vaginal, para despegar las paredes internas del útero y
tener una mejor visión del pólipo.
Tratamiento
Su tratamiento se basa generalmente en la extirpación del pólipo, polipectomía, y
habitualmente se realiza mediante histeroscopia. Otra forma de eliminar los
pólipos de pequeño tamaño es raspando la cavidad uterina (curetaje).
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CARCINOMA DE ENDOMETRIO
El carcinoma endometrial es el cáncer invasivo más común del tracto genital
femenino y constituye el 7% de todos los cánceres invasivos en las mujeres. Los
cánceres endometriales suelen aparecer en mujeres posmenopáusicas y
producen hemorragias anormales. Esto favorece el diagnóstico precoz y la
curación en fases más temprana. Estos tumores son llamados endometrioides por
su similitud con las glándulas endometriales normales.
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Incidencia y patogenia
El carcinoma de endometrio es poco frecuente en mujeres menores de 40 años de
edad. Su incidencia es máxima en mujeres de 55 a 65 años.
Se observa mayor frecuencia de esta neoplasia en mujeres con obesidad,
diabetes, hipertensión arterial, esterilidad (a menudo, las mujeres que presentan
cáncer de endometrio son nulíparas o han tenido un solo parto, y refieren una
historia de irregularidades menstruales compatibles con ciclos anovulatorios).
Pueden identificarse, según la patogenia, dos tipos de cáncer de endometrio:
1. Tipo I o Adenocarcinoma Endometrioide: Aparece sobre un fondo de
estimulación estrogénica prolongada y de hiperplasia endometrial. En un primer
lugar, está relacionado con la obesidad y los ciclos anovulatorios. En segundo
lugar, las mujeres con tumores ováricos secretores de estrógenos están más
expuestas a sufrir cáncer endometrial. El tratamiento sustitutivo con estrógenos se
asocia a un aumento del riesgo en las mujeres. Por último, en las mujeres
posmenopáusicas hay una mayor síntesis de estrógenos en la grasa corporal a
partir de los precursores suprarrenales y ováricos de los andrógenos, un hecho
que puede explicar, porque hay más riesgo de cáncer endometrial acompañando
al aumento de edad y obesidad.
2. Tipo II o Adenocarcinoma seroso o de células claras: Es el segundo
subgrupo, se presenta con menor frecuencia en los estigmas de una hiperplasia
previa, y se adquiere la enfermedad, en promedio, a una edad más avanzada
postmenopáusicas. Son tumores menos diferenciados, de alto grado que con
facilidad invaden el miometrio y tienen peor pronóstico.
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Anatomía patológica
• Macroscópicamente, el carcinoma de endometrio se presenta como un
tumor polipoideo localizado o como una lesión con extensión difusa que afecta a
toda la superficie endometrial. Su diseminación se produce en general después de
infiltrar el miometrio, desde donde se extiende hasta las estructuras periuterinas
con continuidad directa. La diseminación a los ligamentos anchos puede originar
una masa palpable y se puede producir una invasión de los ganglios linfáticos
regionales, en fases tardías, el tumor puede ser transportado por la sangre hasta
los pulmones, el hígado, los huesos y otros órganos.
• Histológicamente, la mayoría de los carcinomas endometriales (alrededor
del 85%) son adenocarcinomas, que se caracterizan por unas estructuras
glandulares mejor o peor definidas, revestidas por células epiteliales cilíndricas
estratificadas con características malignas. Los tumores bien diferenciados son
aquellos que presentan diferenciación endometrioide. Entre el 2 y el 20% de los
carcinomas endometriales contienen focos de diseminación escamosa y los
elementos escamosos con mayor frecuencia histológicamente son benignos
La clasificación en estadios del adenocarcinoma endometrial es:
• Estadio I: Carcinoma circunscrito al cuerpo uterino propiamente dicho.
• Estadio II: Carcinomas que afectan al cuerpo y al cuello del útero.
• Estadio III: Carcinoma que se extiende fuera del útero pero no fuera de la
pelvis verdadera.
• Estadio IV: Carcinoma extendido fuera de la pelvis o que afecta claramente
a la mucosa de la vejiga o del recto.
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Evolución clínica
El carcinoma de endometrio puede ser asintomático en algunos períodos de
tiempo, pero lo habitual es que produzca hemorragias vaginales irregulares con
leucorrea excesiva. En las primeras fases, puede no dar lugar a un aumento del
tamaño del útero. Las posibilidades de identificar al tumor mediante frotis de
Papanicolaou son variables y más probables en carcinomas serosos y el
diagnóstico tiene que ser confirmado mediante legrado y estudio histológico del
tejido.
El pronóstico, depende del estadio clínico del proceso en el momento de
descubrirse. La cirugía, sola o combinada con la radioterapia, logra una
supervivencia casi del 90% a los 5 años cuando se trata de un tumor en estadio I.
Desciende al 30-50% en los tumores en estadio II y menos del 20% en otras fases
más avanzadas de la enfermedad
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Leiomioma (Fibromioma)
Los leiomiomas son los tumores más frecuentes en la mujer y en términos
coloquiales se les conoce como fibromas, se encuentran al menos en un 25% de
las mujeres en edad de reproducción activa y son más frecuentes en las de raza
negra. Estos tumores responden a los estrógenos, regresan o incluso se calcifican
después de la castración o la menopausia y sufren un rápido aumento de tamaño
durante el embarazo. Su causa se desconoce, aunque, de la misma forma que en
los pólipos endometriales, las anomalías cromosómicas pueden desempeñar un
papel en su patogenia.
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Los leiomiomas de útero, incluso los de gran tamaño, pueden ser asintomáticos.
Los síntomas más importantes son los producidos por lo leiomiomas submucosos,
como hemorragias anormales, compresión de la vejiga (poliaquiuria), dolores
bruscos (si se rompen los vasos nutricios) y disminución de la fecundidad.
Los miomas de las mujeres embarazadas aumentan la frecuencia de abortos
espontáneos, también presentaciones fetales anómalas, inercia e inactividad
uterina durante el parto y hemorragias posparto. La transformación maligna
(leiomiosarcoma) dentro de un leiomioma es sumamente rara.
Anatomía patológica
 Microscópicamente, consisten en fascículos espirales de células de
músculo liso, las células muestran bordes difusos y abundante citoplasma
eosinofílico y los núcleos se muestran elongados y tienen una cromatina
finamente dispersa.
 Macroscópicamente, consisten en color gris blanquecino, con superficie
arremolinada, que al corte pueden ser únicos o dispersas en todo el útero.
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Se distinguen varios subtipos, algunos de los cuales son muy poco frecuentes:
• Leiomioma celular: formado por densos fascículos de células de músculo
liso con poco colágeno intercalado.
• Leiomioma atípico: constituido por células atípicas agrupadas o distribuidas
por toda la lesión.
• Leiomioma epiteloide: compuesto por células redondas o poligonales en
lugar de células ahusadas. Este subtipo incluye los leiomioblastomas, el leiomioma
de células claras y el leiomioma plexiforme.
• Leiomioma mixoide: contiene una abundante sustancia amorfa entre las
células musculares.
• Leiomioma vascular: leiomioma que contiene una gran proliferación de
vasos con paredes gruesas. Eventualmente, la obstrucción de las venas
periféricas de la lesión puede ocasionar una hemorragia masiva ocasionando la
llamada degeneración roja. Esta degeneración es una especie de extensa
necrosis coagulativa que afecta a toda la lesión.
• Lipoleiomioma: tumor formado por una mezcla de adipocitos y de células de
músculo liso.
• Leiomioma tubular: leiomioma que contiene estructuras tubulares.
• Leiomioma metastásico benigno: se observan múltiples nódulos blandos,
frecuentemente localizados en el pulmón después de una histerectomía previa
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Leiomiosarcoma
Esta neoplasia maligna, poco frecuente, aparece directamente en el miometrio o
en el estroma endometrial, con diferenciación hacia el músculo liso. Los
leiomiosarcomas tienen la misma frecuencia antes y después de la menopausia,
siendo su incidencia máxima entre los 40 y los 60 años. Estos tumores tienen una
asombrosa tendencia a recidivar después de extirparlos, y más de la mitad de los
casos acaban haciendo metástasis por vía sanguínea en órganos distantes, como
los pulmones, los huesos y el cerebro.
se desarrollan en varios patrones distintos:
 como masas voluminosas que infiltran la pared uterina
 lesiones polipoideas que se proyectan en la cavidad uterina
Síntomas
 Trastornos menstruales (amenorrea con o sin metrorragia)
 Dolor y síntomas de compresión
 Infertilidad
 Sensación de arrastre
 Se pueden palpar masas grandes en la pelvis
 Los leiomiomas benignos raramente se transforman en sarcomas
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Diagnóstico
Se basa principalmente en la sintomatología y en los signos encontrados al
examen ginecológico. Cuando éste es satisfactorio, se facilita el diagnóstico de
útero miomatoso, y al palparlo, está aumentado de tamaño, irregular, móvil, central
y no doloroso. Dentro de las ayudas paraclínicas tenemos:
Ultrasonografía pélvica: que es recurso imagenológico de confirmación más útil;
sin embargo, es muy importante garantizar la calidad del estudio. Para informe es
suficiente señalar sólo: datos compatibles con miomas uterinos, el volumen
uterino, el número de los miomas, su localización con respecto al endometrio, la
valoración de los anexos y un rastreo rápido de los riñones. Los pequeños menos
de 2 cm, generalmente pasan inadvertidos, y es imprecisa en la identificación de
miomas pedunculados que se extienden hacia el ligamento ancho lo mismo que
en la diferenciación de miomas y leiomiosarcomas.
La histerosalpingografía: es útil para el estudio de pacientes con miomatosis que
concomitantemente presentan infertilidad. Debemos tener en cuenta que la
presencia de miomas submucosos pedunculados o no, también de pólipos que
den imágenes de defecto dentro de la cavidad uterina y la dificultad en el paso o la
obstrucción completa que impida el avance del medio de contraste al útero o las
trompas, son importantes ante la sospecha de una miomatosis.
La resonancia magnética: se considera hoy la técnica de imagen más precisa para
la detección y localización de leiomiomas. Permite calcular fácilmente el volumen
uterino y el de cada uno de los miomas. Localiza con precisión los miomas
teniendo como referencia el endometrio.
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Tratamiento
La cirugía es el tratamiento definitivo de los leiomiomas uterinos cuando ocasionan
sintomatología.
La elección entre la miomectomía y la histerectomía depende mucho de los
deseos de preservar la fertilidad o de mejorarla si no ha habido embarazos, y de la
sintomatología de los tumores, así como la velocidad de su crecimiento. La
miomectomía en el embarazo rara vez está indicada y si no hay embarazo, el
mejor tratamiento es la histerectomía de acuerdo con la edad de la paciente.
Siempre se debe explicar previamente las razones que se tienen para elegir uno u
otro procedimiento, y obteniendo la aprobación de la paciente.