“FORMULARIO PARA LA OBTENCION DE CARNET UNIVERSITARIO”

El estudiante deberá llenar obligatoriamente el presente formulario

DATOS PERSONALES DEL INTERESADO

NOMBRES Jorge David

APELLIDOS Romero Chamaca
CI: 13356159
CORREO ELECTRONICO jorge.david.romero.ch @gmail.com
SEXO Masculino
ESTADO CIVIL Soltero
FECHA DE NACIMIENTO 3 de septiembre de2000
CODIGO SIS 201911235
TELEFONO 4757787
CELULAR 71710755
TELEFONO DE REFERENCIA 4757787
DOMICILIO Zona Villa Pagador
NOMBRE DEL PADRE Zenón Romero Vida celular 71700962
NOMBRE DE LA MADRE Cristina Chamaca Puma celular 71747954
OCUPACION DEL PADRE Agricultor
OCUPACION DE LA MADRE Agricultora
MODO DE INGRESO Examen Directo
TIENE ACCESO A OTRAS BECAS OTORGADAS POR LA
UNIVERSIDAD (ESPECIFICAR): Si, Comedor Universitario
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL DOMICILIO

OTRAS
REFERENCIAS: 2 cuadras
al sud del centro de
Nº DOMICILIO: 3934 salud
NOTA: El formulario queda sujeto como una declaración jurada sobre sus datos personales para

su posterior verificación

Firma del Interesado