DECLARACION DE ENFERMEDAD

Riesgo Profesional Riesgo Común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, el afiliado o su representante y por los médicos que hubieran atendido el caso, debe se presentado por el
Empleador dentro de las 24 horas de confirmada la enfermedad profecional o la enfermedad común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a:
1.- Empleador, 2.- Superientendencia, 3.- Direcciones Departamentales Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud
Ocupacional, 5.- Afiliado, y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 dias en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

Nacionalidad :
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT RUC SUP GOB

Información laboral

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibió entrenamiento previo para efecuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Nombre y Firma del Empleador Fecha Firma Afiliado o apoderado

Contaminantes y tiempo a los que estuvo expuesto durante su vida laboral

de exposición
Antecedentes

Fecha de inicio, evalución, diagnostico presuntivo

Examen clínico

Lugar y fecha Sello y Firma Médico tratante Centro Médico

Esta parte debe ser llenada por Medicina del Trabajo del Ente Gestor de Salud:
Investigación realizada:
ficación

Diagnóstico definitivo:
 Verificación

Conducta:

Sello y Firma del Médico del Trabajo Lugar y Fecha

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ORIGINAL: ENTE GESTOR DE SALUD

 DECLARACION DE ENFERMEDAD
Riesgo Profesional Riesgo Común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, el afiliado o su representante y por los médicos que hubieran atendido el caso, debe se presentado por el
Empleador dentro de las 24 horas de confirmada la enfermedad profecional o la enfermedad común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a:
1.- Empleador, 2.- Superientendencia, 3.- Direcciones Departamentales Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud
Ocupacional, 5.- Afiliado, y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 dias en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT RUC SUP GOB

Información laboral

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibió entrenamiento previo para efecuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Nombre y Firma del Empleador Fecha Firma Afiliado o apoderado

Contaminantes y tiempo a los que estuvo expuesto durante su vida laboral

de exposición
Antecedentes

Fecha de inicio, evalución, diagnostico presuntivo

Examen clínico

Lugar y fecha Sello y Firma Médico tratante Centro Médico

Esta parte debe ser llenada por Medicina del Trabajo del Ente Gestor de Salud:
 Investigación realizada:
Verificación

Diagnóstico definitivo:

Conducta:

Sello y Firma del Médico del Trabajo Lugar y Fecha

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

COPIA 1: EMPLEADOR
 DECLARACION DE ENFERMEDAD
Riesgo Profesional Riesgo Común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, el afiliado o su representante y por los médicos que hubieran atendido el caso, debe se presentado por el
Empleador dentro de las 24 horas de confirmada la enfermedad profecional o la enfermedad común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a:
1.- Empleador, 2.- Superientendencia, 3.- Direcciones Departamentales Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud
Ocupacional, 5.- Afiliado, y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 dias en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT RUC SUP GOB

Información laboral

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibió entrenamiento previo para efecuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Nombre y Firma del Empleador Fecha Firma Afiliado o apoderado

Contaminantes y tiempo a los que estuvo expuesto durante su vida laboral

de exposición
Antecedentes

Fecha de inicio, evalución, diagnostico presuntivo

Examen clínico

Lugar y fecha Sello y Firma Médico tratante Centro Médico

Esta parte debe ser llenada por Medicina del Trabajo del Ente Gestor de Salud:
 Investigación realizada:
Verificación

Diagnóstico definitivo:

Conducta:

Sello y Firma del Médico del Trabajo Lugar y Fecha

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

COPIA 2: SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES

 DECLARACION DE ENFERMEDAD
Riesgo Profesional Riesgo Común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, el afiliado o su representante y por los médicos que hubieran atendido el caso, debe se presentado por el
Empleador dentro de las 24 horas de confirmada la enfermedad profecional o la enfermedad común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a:
1.- Empleador, 2.- Superientendencia, 3.- Direcciones Departamentales Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud
Ocupacional, 5.- Afiliado, y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 dias en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT RUC SUP GOB

Información laboral

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibió entrenamiento previo para efecuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empres en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Nombre y Firma del Empleador Fecha Firma Afiliado o apoderado

Contaminantes y tiempo a los que estuvo expuesto durante su vida laboral

de exposición
Antecedentes

Fecha de inicio, evalución, diagnostico presuntivo

Examen clínico

Lugar y fecha Sello y Firma Médico tratante Centro Médico

Esta parte debe ser llenada por Medicina del Trabajo del Ente Gestor de Salud:
 Investigación realizada:
Verificación

Diagnóstico definitivo:

Conducta:

Sello y Firma del Médico del Trabajo Lugar y Fecha

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

COPIA 3: MINISTERIO DE TRABAJO

 DECLARACION DE ENFERMEDAD
Riesgo Profesional Riesgo Común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, el afiliado o su representante y por los médicos que hubieran atendido el caso, debe se presentado por el
Empleador dentro de las 24 horas de confirmada la enfermedad profecional o la enfermedad común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a:
1.- Empleador, 2.- Superientendencia, 3.- Direcciones Departamentales Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud
Ocupacional, 5.- Afiliado, y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 dias en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT RUC SUP GOB

Información laboral

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibió entrenamiento previo para efecuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empres en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Nombre y Firma del Empleador Fecha Firma Afiliado o apoderado

Contaminantes y tiempo a los que estuvo expuesto durante su vida laboral

de exposición
Antecedentes

Fecha de inicio, evalución, diagnostico presuntivo

Examen clínico

Lugar y fecha Sello y Firma Médico tratante Centro Médico

Esta parte debe ser llenada por Medicina del Trabajo del Ente Gestor de Salud:
 Investigación realizada:
Verificación

Diagnóstico definitivo:

Conducta:

Sello y Firma del Médico del Trabajo Lugar y Fecha

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

COPIA 4: INST. NAL. DE SALUD OCUPACIONAL

 DECLARACION DE ENFERMEDAD
Riesgo Profesional Riesgo Común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, el afiliado o su representante y por los médicos que hubieran atendido el caso, debe se presentado por el
Empleador dentro de las 24 horas de confirmada la enfermedad profecional o la enfermedad común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a:
1.- Empleador, 2.- Superientendencia, 3.- Direcciones Departamentales Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud
Ocupacional, 5.- Afiliado, y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 dias en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT RUC SUP GOB

Información laboral

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibió entrenamiento previo para efecuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empres en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Nombre y Firma del Empleador Fecha Firma Afiliado o apoderado

Contaminantes y tiempo a los que estuvo expuesto durante su vida laboral

de exposición
Antecedentes

Fecha de inicio, evalución, diagnostico presuntivo

Examen clínico

Lugar y fecha Sello y Firma Médico tratante Centro Médico

Esta parte debe ser llenada por Medicina del Trabajo del Ente Gestor de Salud:
 Investigación realizada:
Verificación

Diagnóstico definitivo:

Conducta:

Sello y Firma del Médico del Trabajo Lugar y Fecha

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

COPIA 5: AFILIADO
 DECLARACION DE ENFERMEDAD
Riesgo Profesional Riesgo Común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, el afiliado o su representante y por los médicos que hubieran atendido el caso, debe se presentado por el
Empleador dentro de las 24 horas de confirmada la enfermedad profecional o la enfermedad común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a:
1.- Empleador, 2.- Superientendencia, 3.- Direcciones Departamentales Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud
Ocupacional, 5.- Afiliado, y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 dias en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT RUC SUP GOB

Información laboral

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibió entrenamiento previo para efecuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empres en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Nombre y Firma del Empleador Fecha Firma Afiliado o apoderado

Contaminantes y tiempo a los que estuvo expuesto durante su vida laboral

de exposición
Antecedentes

Fecha de inicio, evalución, diagnostico presuntivo

Examen clínico

Lugar y fecha Sello y Firma Médico tratante Centro Médico

Esta parte debe ser llenada por Medicina del Trabajo del Ente Gestor de Salud:
 Investigación realizada:
Verificación

Diagnóstico definitivo:

Conducta:

Sello y Firma del Médico del Trabajo Lugar y Fecha

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

COPIA 6: OF. CENTRAL AFP