CARTA DE AUTORIZACIÓN DE USO DE VIDEO DE ENTREVISTA

A través de la firma del presente formato ELIA ISIS DE LA CRUZ PINEDA autorizo a Gabriela
Berenice Reyes Beltrán, Anna Karen González Ruiz, Nadia Janet Choreño Rodríguez y Mercedes
Llamas Palomar, el uso de mi historia contada a través de una entrevista en video que tendrá
verificativo el veintitres de noviembre de dos mil veintiuno, con el objeto de elaborar un libro que
visibilizará la violencia obstétrica.

Asimismo, con fundamento en los artículos del 123 al 128 y los demás que resulten aplicables de
la Ley Federal del Derecho de Autor, es mi deseo expresar que esta autorización es voluntaria y
totalmente gratuita, por lo tanto las coautoras del libro son libres de utilizar la información que
proporcionaré a través de la entrevista en la creación, impresión, publicación, promoción y venta
del libro que elaborarán, o las actividades derivadas de este fin, estableciendo que se utilizará
única y exclusivamente para los fines señalados.

Las coautoras se comprometen a que la utilización de esta información en ningún caso supondrá
un daño a la honra e intimidad de la entrevistada, ni será contraria a los intereses de ésta,
respetando la normativa en materia de protección de datos e imagen.

Así confirmo que la información que es proporcionada a través de la entrevista se proporcionó con
mi total conocimiento y otorgo mi consentimiento para que las coautoras puedan utilizarla para los
fines establecidos.

NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR