SOLICITUD DE GIRO Y COMPROBANTE DE CARGO EN

CUENTA DE EXCESO

BERNARDO RODRIGO PINOCHET TEJOS Folio: 9362259

Rut: 16827067-4

Solicito a Isapre Cruz Blanca S.A., la cantidad indicada abajo por concepto de excesos. Tomo
conocimiento que de acuerdo a la normativa vigente, el plazo de respuesta a esta solicitud es de 3
días hábiles contados desde la fecha de esta solicitud, o 15 días hábiles tratándose de excesos
generado en el último periodo de recaudación.

El monto señalado, está sujeto a modificación, dependiendo del saldo que presente a la fecha de
liquidación.

Fecha de Solicitud 03/05/2021

Fecha de Pago 06/05/2021
Forma de Pago DEPOSITO CTA CTE
Monto $ 54.657

Autorizo a Isapre CruzBlanca S.A. para depositar en la cuenta N° 46209115, que mantengo con BCI, el
pago que corresponda efectuar por la solicitudes de devolución de excesos.

Esta autorización permanecerá vigente mientras no se efectúe aviso formal en contrario.