CASO INDIVIDUAL – PRCATICA CLINICA

VALENTINA TOVAR CASTRO

DOCENTE: CAROLINA SANCHEZ

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA

Bogotá, D.C
 2020

Introducción caso

Paciente de 89 años: María Olivia del Carmen castellanos pulido la cual llego como motivo de
consulta por haber presentado por una semana dolor e inflamación de la rodilla izquierda. Como
antecedentes presenta hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artrosis,
trombosis venosa profunda y esclerosis. En diagnostico principal se encuentra tumefacción masa
o prominencia localizada en miembro inferior izquierdo, para esto se envía una muestra al
laboratorio del liquido presentado para resolver la causa.

Laboratorios
- Proteína c reactiva semiautomatizado: 5.00mg/L
- Creatinina: 1,21
- Leucocitos: 7,56x10^3/uL
- Neutrófilos: 54.00%
- Linfocitos: 25.00%
- Monocitos:18.9%
- Eosinofilos: 1.70%
- Basófilos: 0,40%
- Eritrocitos: 4,56x10^6/uL
- Hematocrito: 38.0 %
- Hemoglobina: 13.20g/dL
- Plaquetas: 177.000

. Escalas

PUNTAJE
3

APLICACIÓN DE LA ESCALA
*Alto riesgo: todos los días
*Bajo riesgo: cada 7 días.
*Al ingreso del paciente
*Cambios en la evolución del
Paciente
 ESCALA DE 1 Punto 2 Puntos 3 Puntos 4 Puntos
BRADEN
Percepción Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación
sensorial limitada limitada
Exposición a Siempre Constantemente Ocasionalmente Raramente
la humedad húmeda húmeda húmeda húmeda
Deambulació Encamado En silla Deambula Deambula
n ocasionalmente frecuentemente
Movilidad Inmóvil Muy limitada Levemente Sin limitación
limitada
Nutrición Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente
inadecuada
Cizallamiento Riesgo máximo Riesgo potencial Sin riesgo
y roce aparente
Alto riesgo: < 12 pts. Riesgo moderado: 13 – 15 pts. Bajo riesgo: > 16 pts.

ESCALA DE NORTON Valora el riesgo de aparición de

ulceras
Por presión, evaluando 5 criterios.
Puntaje mínimo de 5
Puntaje máximo 20
< o = 14alto riesgo de presentar UPP
APLICACIÓN DE LA ESCALA
*Alto riesgo: todos los días
*Bajo riesgo: cada 7 dias.
PUNTAJE
*Al ingreso del paciente
11 *Cambios en la evolución del
Paciente

VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal
Espontánea 4 Espontánea normal 6 Orientada 5
A la voz 3 Localiza el dolor 5 Confusa 4
Al dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Decorticación 3 Palabras incomprensibles 2
Descerebración 2 Ninguna 1
No responde 1
TOTAL DE ESCALA DE GLASGOW: 15/15

1. Información por patrones funcionales

- Cognitivo perceptual: La paciente se encontraba orientada en las 3 esferas, tanto en tiempo,

espacio y lugar. Una escala de glasglow de 15/15, no refieren antecedentes de accidente
cerebrovascular u otra afección neurológica. En cuanto a la valoración de pares craneales se
encontró: 1 par ( olfatorio) se encuentra conservado sin ninguna alteración tanto en las dos fosas
nasales comprobado con paso de alcohol, 2 par (óptico) sin ningún alteración en el campo visual,
la agudeza visual se encuentra conservada, 3 par (oculomotor) sin alteración en el movimiento
ocular y tamaño de la pupila 2mm isocoricas y reactivas a la luz, no se presenta estrabismo,
parpado derecho se encuentra con ptosis palpebral, 4 par(troclear) sin ninguna alteración,
conservado no se presenta lesión del par o diplopía, 5 par (trigémino), no se presenta alteración
en la rama mandibular, presencia de masticación aunque disminuida, reacciona frente a los
estímulos en parpado y al cierre de este (reflejo corneal), 6 par (abducens) sin alteración en
musculo recto lateral, motilidad ocular extrínseca conservada sin presencia de estrabismo, 7 par
(facial) movilización músculos de la cara completos, sin alteración en parte sensitiva de los dos
tercios anteriores a la lengua, 8 par (vestibulococlear) sin alteración en la audición y en cuanto al
equilibrio al estar postrado en cama no se pudo comprobar, 9 par (glosofaríngeo) deglución
conservada sin alteración comprobado en paso de comida y paso de pastas, en cuanto a la úvula
se encentra centrada y sin ninguna alteración, 11 par (accesorio), sin alteración aunque con fuerza
disminuida en hombro derecho por su antecedente de dislocación, en brazo izquierdo se
encuentra conservado, 12 par (hipogloso) No se presenta alteración es lengua, sin fasciculaciones
y con trofismo normal

- Actividad y ejercicio/Circulatorio: Paciente que se encuentra con una frecuencia cardiaca de

71 latidos por minuto, una presión arterial de 110/62, focos cardiacos s1 y s2, un llenado capilar
de 2 segundos en miembros superiores y de 3 segundos en miembros inferiores, presenta un
antecedente de hipertensión arterial, ulceras varicosas en miembro inferior izquierdo y trombosis
venosa profunda. Para su hipertensión esta tratada con Losartan tableta de 50mg cada 12 horas,
para su trombosis venosa profunda esta tratada con Enoxaparina de 40mg cada 24 horas. No se
presentan signos de ingurgitación yugular, la amplitud de pulso ++/++

- Actividad y ejercicio/Respiratorio: Paciente con una frecuencia respiratoria de 18

respiraciones por minuto, sonidos respiratorios broncovesicular y murmullo vesicular, no se
encuentra con terapia de oxigeno ni se evidencian signos de dificultad respiratoria, con saturación
de oxigeno 92%. A la inspección se encuentra forma de tórax simétrico, senos paranasales
conservados, tráquea alineada y en el cuello no se presencian adenopatías y a la percusión se
encuentra resonante. Tiene antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

- Actividad y ejercicio/Movilidad: Paciente con riesgo de caídas con una escala de dowtown de
3 puntos, limitación en actividades tanto por dolor como condición de tumefacción en rodilla. Su
fuerza muscular tanto en miembros superiores como en miembros inferiores es de 3 es decir
movimientos normales frente a gravedad. Como antecedente tuvo una caída por escaleras hace 6
años y la dislocación del hombro derecho sin intervención quirúrgica, a parte de esto presenta
artrosis y escoliosis. En formulación para el dolor se encuentra con hidromorfona 2mg cada 6
horas y acetaminofén cada 24 horas, además de la formulación de calcitriol de 0,25mg cada 24
horas

- Nutricional y metabólico / Nutrición: Paciente con un antecedente de colectomia y

apendicetomía, se encuentra con nutrición vía oral hiposodica en relación a su hipertensión. En la
inspección se encuentran mucosas húmedas, integras y rosadas, con un peso de 65kg y talla de
1,50cm para un índice de masa corporal de 28.8(sobrepeso), a la palpación del abdomen se
encuentra depresible con dolor a la palpación, en auscultación se encuentran 9 ruidos
gastrointestinales ya la percusión se encuentra timpánico, no se encuentran signos de ascitis o
presencia de masas

Nutricional y metabólico / Seguridad y protección: Paciente con mucosas integras, húmedas y

rosadas, tiene continencia tanto urinaria como en deposiciones, en escala de braden se encuentra
con un puntaje de 15 es decir un riesgo moderado de presentar ulceras por presión,
evidenciándose en la zona genital una con eritema grado, se encuentra tumefacción de la rodilla
del miembro izquierdo. Temperatura de 36, 2º

Eliminación: Paciente con incontinencia tanto urinaria como en deposiciones, al momento de

recibo de turno se encuentra pañal con deposiciones semilíquidas y orina, el patrón miccional es
de 3 veces al día y no se presentan signos de disuria o tenesmo vesical, a la palpación no se
encuentra globo vesical. En laboratorio se encuentra creatinina de 1,21mg/dL. A la palpación de
abdomen se encontró dolor en zona baja

Percepción y manejo de la salud: Paciente refiere que su salud se ha venido desgastando a lo

largo de los años, que antes era una persona activamente física que realizaba muchas tareas y que
además de esto siente que al trabajar tantos años en agricultura cargando bultos eso fue lo que le
afecto la columna. Además refiere que siempre trato de cuidar de su salud pero ahora se siente
muy adolorida para realizar muchas acciones

Reposo y sueño: Hija de la paciente refiere que duerme toda a noche entre 8 y 9 horas pero que
además en el día por acción de algunos medicamentos duerme mas o mantiene en somnolencia,
no se ve afectado por factores ambientales, pero si por los factores orgánicos. No refiere que
sufra de algún trastorno en el sueño

Rol relaciones: Paciente refiere una buena relación con sus 3 hijos que cada uno vive en Bogotá
y esta muy pendiente de ella, además refiere que no se siente sola y que a parte de sus hijos sus
nietos también van a cuidarla por lo que tienen una buena relación

2. En el siguiente punto se hará una revisión de las patologías del paciente de las cuales están
relacionadas con su diagnostico principal. La sintomatología, paraclínicos y tratamientos

. Artrosis: Este es uno de lo antecedentes con relación directa a la tumefacción masa o

prominencia localizada en el mimebro inferior izquierdo al igual que con l efusión articular de la
rodilla izquierda para entender como se relacionan hay que ver la fisiopatología de esta
enfermedad. La artrosis es una afectación articulr cronica caracterizada principalmente por una
degenerazion y potencial perida del cartílago articular. Los síntomas incluyen dolor graduado ,
rigidez durante 1 hora o mas en las horas de la mañana e hinchazón articular, en el caso de la
paciente al presentar esta enfermedad y la fuerza muscular reducida además de presentar estos
dolores el aumento o factores de riesgos son mas elevados al presentar la efusión articular
relacionado con el mismo desgaste del cartílago que permite la salida del liquido sinovial el cual
lubrica las articulaciones, entonces en la artrosis el desencadenante se desconoce pero se
relaciona con un daño tisular por una lesión mecánica sobre todo en los cartílagos hialinos, este
cartílago es avascular y esta conformado por un 95% de agua y matriz de cartílago extracelular y
un 5% de condrocitos. La función de este cartílago y como se ve afectado depende de la
compresión la cual envía liquido desde el cartílago hacia el espacio articular y después hacia las
venas y capilares linfática, al precensiar estas lesiones se da una respuesta de mediadores
inflamatorias desde el liquido sinovial hacia el cartílago, lo que hace que estimule a los
condrocitos a intentar una reparación de este, sin embargo esta reparación estimula a enzimas y
citocinas inflamatorias que degradan aun mas el cartílago. Finalmente los mediadores
inflamatorios desencadenan a condrocitos y células de la membrana sinovial a destruir el
cartílago, en un segundo momento aparecen los osteofitos los cuales aparecen en un momento de
estabilizar la articulación y lo que sucede es que la sinovial se inflama, se engrosa y produce
liquido que se extravasa al espacio intersticial, en el caso de la paciente fue lo que sucedió y que
termino como diagnostico de tumefacción masa o prominencia en miembro inferior izquierdo,
hay que aclarar que esta afectación puede suceder en cualquier articulación del cuerpo, pero
principalmente sucede en la rodilla, Además de esta relación se encuentra el motivo de consulta
en el cual se explican los síntomas de enrojecimiento, hinchazón y caliente al tacto, en relación a
la causa de la paciente a parte de la artrosis que es el factor relacionado también se encuentra un
segundo factor al tener sobrepeso por lo cual aumenta la carga y el peso de la rodilla que lo
desgasta aun mas y finalmente la fuerza muscular disminuida y la paciente encamada afecta esta
aparición
En los laboratorios clínicos de hematología no se encuentra signos de infección que evidencian
otra causa aparte de la relación con la artrosis: Leucocitos: 7,56x10(9)/L, Neutrfilos 54%,
Linfocitos 25%, Monocitos 18,9% (elevados en relación con inflamación y artrosis), Eosinofilos
1,70%, Basofilos 0,40%, Hematocrito 38%, Hemoglobina 13,20g/dL

Como otro diagnostico importante y relacionado con la presencia de otras patologías que se
encontró a la paciente en el momento de la valoración y que repercuten en su salud y se
explicaran brevemente a continuación
. Trombosis venosa profunda

Esta patología se ve relacionada con la enfermedad arterial oclusiva crónica la cual es un

problema circulatorio común en el cual la obstrucción arterial reduce el flujo sanguíneo a las
extremidades. Al desarrollar la EAOP, el flujo sanguíneo es insuficiente para cumplir con la
demanda metabólica, causando los síntomas, especialmente dolor muscular en la pierna al
caminar. Esto se puede ver ocasionado por la trombosis que padece como antecedente la paciente
y en cual su fisiopatologia funciona así: Trombofilia es toda situación en la que está latente la
posibilidad lidad de que se formen trombos arteriales o venosos. Puede considerarse un estado del
sistema de coagulación en el que la hemostasia no está activa pero en el cual la resistencia a la
trombosis está disminuida Así, la trombosis es consecuencia de una activación desbordada de la
hemostasia que sobrepasa los mecanismos de regulación. Las deficiencias moderadas o leves de
las proteínas anticoagulantes pueden producir una trombosis. La lesión endotelial activa la
hemostasia por diversas interrelaciones complejas entre el flujo sanguíneo, la pared vascular y el
sistema de coagulación. La alteración de estos mecanismos o su desequilibrio, provoca la
aparición de una trombofilia. En elcaso de la paciente estos trombos son de etiologia arteriar por
lo que en esta la sangre circula a una gran velocidad y sometida a una presión muy alta. Los
trombos arteriales se forman sobre todo en vasos que tienen una placa ateromatosa o que están
expuestas a una zona de turbulencia importante . Debido a este entorno hemodinámico, el trombo
arterial se forma principalmente de plaquetas con una discreta malla de fibrina lo que le da el
aspecto típico de trombo blanco. Otros factores son la historia personal o familiar de ETV, venas
varicosas, edad avanzada, inmovilización prolongada, sexo femenino. En esta relacion podemos
ver la aparicion de ulceras varicosas en los miembros inferiores, especificamente en el miembro
inferior izquierdo
 VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
META RESULTADOS INTERVENCIO ACTIVIDADES
ESPERADOS NES NIC
NOC

Paciente con mucosas Riesgo de La paciente Control del Cuidados del Se haran cambios de posicion El paciente disminuyo el
integras, húmedas y rosadas, ulceras por disminuira el riesgo riesgo paciente cada 2 horas enfocados en riesgo de lesiones de piel
tiene continencia tanto presion / de ulceras por encamado zona sacra y genital que por presion en los dos
urinaria como en Relacionado con presion en los presentan el mayor riesgo dias propuestos y
deposiciones, en escala de incontinencia proximos 2 dias Cambio de ayudandose de cobijas o relizandose las
braden se encuentra con un urinaria y zonas evidenciado por posición sabanas para separar las actividades propuestas
puntaje de 15 es decir un humedas en desaparicion de piernas o manejar las evidenciado por la
riesgo moderado de presentar genitales, eritemas en zona Manejo de presiones de ciertas zonas y desaparicion de eritema
ulceras por presión, disminucion de genital y disminucion presiones con ello disminuir el riesgo en zona genital y la
evidenciándose en la zona la movilidad de constantes zonas de presentar ulceras por disminucion de tiempo
genital una con eritema grado fisica, edad humedas presion con zonas humedas como
1, se encuentra tumefacción avanzada / relacionadas con la eran los pañales
de la rodilla del miembro Evidenciado por incontinencia Humedificar con crema o
izquierdo. Temperatura de escala de braden urinaria vaselina todo el cuerpo
36, 23º de 15 puntos, debido a la inmovilidad
fuerza muscular fisica, concentrandose en las
Patrón miccional es de 3 de 3 (50%) y zonas de mayor riesgo como
veces al día y no se presentan eritema en zona zona sacra, genital, rodillas y
signos de disuria o tenesmo genital cadera para el control de
vesical, a la palpación no se riesgo de ulcera por presión
encuentra globo vesical. En
laboratorio se encuentra Hacer educacion al cuidadoro
creatinina de 1,21mg/dL. A sobre los cambios de posicion
la palpación de abdomen se humedificación de zonas y la
encontró dolor en zona puesta de los pañales al no
baja quedar tan apretados para
controlar y evitar la aparición
de ulceras por presión
 VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
META RESULTADOS INTERVENCIO ACTIVIDADES
ESPERADOS NES NIC
NOC

Frecuencia cardiaca de Deterioro de la La paciente Movimiento Cambios Se incentivaran los cambios La paciente disminuyo el
71lpm, presión arterial de movilidad disminuira el riesgo articular activo posturales de posicion tratando de que la riesgo de deterioro de
110/62, focos cardiacos s1 y fisica/ de deterioro de persona se trate de mover sin movilidad fisica en el
s2, un llenado capilar de 2 Relacionado con movilidad fisica en la Terapia de esforzarse para ir ayudadano tiempo estipulado gracias
segundos en miembros Disminucion de proxima semana 2 ejercicios: a recuperar su movilidad a las actividades
superiores y de 3 segundos la movilidad, evidenciado por movilidad propuestas de cambios de
en miembros inferiores, artrosis, caminatas leves, articular En la terapia de ejercicios se posicion y terapia de
presenta un antecedente de antecedente de movimientos tendra en cuenta la parte ejercios en casa
hipertensión arterial, ulceras escolisis, articulares y Terapia de articular al saber de que la evidenciandose por la
varicosas en miembro afectacion de la mejoramiento de la ejercicios: paciente sufre un riesgo movilizacion de
inferior izquierdo y cadera y fuerza muscular Deambulación potencial al presentar artrosis, articulaciones y
trombosis venosa profunda. dislocacion del con el objetivo de que no estimulaciones en la
Hipertensión tratada con hombro y pierda por completo la fuerza muscular
Losartan tableta de 50mg perdida movilidad de las articulaiones
cada 12 horas, trombosis integridad y asi mismo no perder por
venosa profunda esta tratada estructuras completo su movilidad fisica
con Enoxaparina de 40mg oseas/
cada 24 horas. No se Evidenciado por
presentan signos de escala de
ingurgitación yugular, la dowtown de 3
amplitud de pulso ++/++ puntos, fuerza
muscular de 3
Paciente con riesgo de caídas (50%)
con una escala de dowtown limitacion de
de 3 puntos, limitación en habilidades
actividades tanto por dolor motoras para
como condición de realizar
tumefacción en rodilla. Su actividades
fuerza muscular tanto en diarias,
miembros superiores como
en miembros inferiores es de
3 es decir movimientos
normales frente a gravedad.
Como antecedente tuvo una
caída por escaleras hace 6
años y la dislocación del
hombro derecho sin
intervención quirúrgica, a
parte de esto presenta artrosis
y escoliosis. En formulación
para el dolor se encuentra
con hidromorfona 2mg cada
6 horas y acetaminofén cada
24 horas, además de la
formulación de calcitriol de
0,25mg cada 24 horas
encamada Paciente disminuira Conducta Manejo Se incentivara a la ayuda de La paciente disminuyo el
Riesgo de caida/ el riesgo de caida en prevención de ambiental: dispositivos de movilidad riesgo de caida relizando
Relacionado con el proximo caidas Seguridad como baston o silla de ruedas las actividades propuestas
antecedente de mesevidenciado por con el fin de reducir el riesgo de ayudas de dispositivos
caisa, reduccion en escala Fomento de la de caidad y de la misma de movilidad y barreras
disminucion en de dowtown y implicación manera conocer la casa y el que ayudaran y
la movilidad, mejora en la fuerza familiar ambiente, proporcionando contribuyeran a su
artrosis, muscular barreras de respaldo como en equilibrio y
escoliosis y el borde de la cama y al mantenimiento fisico
dislocación del momento del baño evidenciandose por una
hombro / proporcionar una silla o escala de dowtown de 1
Evidenciado por control en la marcha que le punto y mejora en la
escala de permite hacer alguna de las fuerza muscular
dowtown de 3 actividades diarias
puntos, fuerza
musculas de 3 Instruir al cuidador o familia
(50%) y escala sobre las tecnicas seguras de
del dolor de 4 movilizacion y que siempre
deben estar atentos al
momento de hacerle saber al
paciente que cuentan con
ellos y que no se limite a
pedir ayuda si lo necesita y
con esto disminuir el riesgo
de caida

3. Modelo callista roy

VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

 NANDA META RESULTADOS INTERVENCIONE ACTIVIDADES
ESPERADOS NOC S NIC

Paciente refiere que su salud se ha Autoconcepto: Ayudar y Adaptació Potenciación de Remitir con Se presenta un nivel de
venido desgastando a lo largo de Sensacion corporal hacerle entender n la autoestima psicologo dandole a adaptación compensatorio
los años, que antes era una y funcionamiento / al paciente que psicosocial entender que es un en la que la paciente lleva el
persona activamente física que Relacionado con es un proceso Apoyo emocional proce normal y que proceso tratando dehacer un
realizaba muchas tareas y que edad avanzada de adaptacion y puede ayudar a cambio en su percepción,
además de esto siente que al percepcion sobre su circulo de la involucrar a la salud fisica y salud mental
trabajar tantos años en agricultura aparienci fisica y su vida que debe familia para tener un
cargando bultos eso fue lo que le funcionamiento / pasar todas las apoyo mayor
afecto la columna. Además refiere Evidenciado por personas, de emocional y la
que siempre trato de cuidar de su que expresa modo que mejora de la
salud pero ahora se siente muy verbalmente que su entienda que sus autoestima, ademas
adolorida para realizar muchas salud se ha patologias de hacer entender las
acciones deteriorado a lo pueden llevar sitaciones de la vida
largo de los años un control para y las diferentes
Se pueden identificar estimulos por su trabajo y por que no se siga tecnicas de:
focales al tener una respuesta su edad y no se deteriorando a aceptación, buenas
inmediata en su artrosis y su siente capaz de lo largo de los emociones y buenos
diagnostico medico actual realizar las años y no pong pensamientos
relacionado a este acciones que hacia en riesgo su
antes sensación
Pero también se pueden ver corporal y
estimulos contextuales que funcionamiento
contribuye al efecto del estimylo
focal, como lo fue su antecedente
de caída previa, dislocación de
hombro y escoliosis dando una
reducción de la movilidad