TEMA 10.

LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN RESIDENCIAS DE MAYORES:

UNA PRÁCTICA DE CALIDAD

1. CONTEXTO SOCIODEMOGRÁFICO ESPAÑOL

En España hay 47 millones de habitantes, de los cuales un 19’1% tiene más de 65 años. En
Galicia, esta cifra aumenta hasta el 24’9%. Un sector creciente en la actualidad es el de las
personas mayores de 85 años e institucionalizadas.

1.1. EPIDEMIOLOGÍA

Existe una alta prevalencia de trastornos mentales en residencias desde los estudios de los
años 60. Estos estudios se caracterizan por la discrepancia metodológica:

• Fuentes primarias. Muestras de admisiones.

• Fuentes secundarias. Más bajas.

o Diagnósticos codificados en las historias clínicas.

o Se ignoran submuestras de residentes (demencias, ECA).

• La mayoría tenían solo algunos síndromes como deterioro cognitivo, depresión y

trastornos psicóticos. Solo unos pocos presentaban consumo de alcohol, ansiedad y
rango completo de trastornos mentales.

En residencias, los Trastornos de Depresión Mayor y los síntomas depresivos están presentes
entre un 14-82%. En cuanto a la Demencia, esta está presente entre un 12-95% de los usuarios
y los trastornos de conducta a causa de la demencia están presentes entre 38-92%. Por otra
parte, el consumo de alcohol o sustancias se sitúa en torno al 1-10% de los usuarios.

El estudio National Nursing Home Survey (2004) llevado a cabo en Estados Unidos cuenta
con una serie de limitaciones metodológicas, pero su muestra fue de 1.317.292 residentes. Es
esta muestra:

• 52,2% presentaban Demencia y, 2/3 de este porcentaje cursaban con Trastorno de

Conducta.

• 1,3% tenían Depresión Mayor, de los cuales, el 3,5% presentaban síntomas depresivos
y un 1,5% Trastorno Bipolar.

• 11,7% tenían Trastorno de Ansiedad.

• 1% abusaban o tenían dependencia del alcohol.

• 3,6% tenían Esquizofrenia.

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En España, se ha encontrado que en residencias entre un 15-35% (N=558) de las personas
tienen depresión y un 61’7% (N=1020) demencia.

1.2. PSICOFÁRMACOS EN RESIDENCIAS

Al haber mucha psicopatología psiquiátrica en las residencias hay muchos psicofármacos. Nos
encontramos con una “epidemia silenciosa” de efectos adversos de los fármacos. Las
consecuencias son muertes (que no es la peor) y situaciones adversas (discapacidad, aumento
del deterioro cognitivo…). Entre la mitad y las ¾ partes de las personas en residencia están
tomando un psicofármaco.

Lazarus et al. (1998) llevaron acabo un metaanálisis en el que contaron con 39 estudios
prospectivos de reacciones adversas de psicofármacos en pacientes hospitalizados. En
Estados Unidos hubo 2 millones de afectados que supusieron 106.000 muertes,
discapacitados y deterioro cognitivo y un coste de 85.000 millones de dólares.

La medicación puede ser inadecuada por varias razones:

• Indicación no tratada. Ej: Antidepresivos.

• Selección inadecuada del fármaco.

• Dosis subterapéutica.

• No recibe el tratamiento pautado.

• Sobredosis.

• Reacciones adversas.

• Interacción con otros fármacos.

• Prescripciones indebidas.

Las posibles intervenciones para solucionar este problema pasan por la legislación (en EEUU
existe una ley que ha provocado el descenso en el uso de antipsicóticos en un 27-36%) y por
la formación del personal.

Para la prescripción de medicamentos es necesario un protocolo que incluya:

• Ponderar los beneficios frente a los riesgos.

• Documentar el cambio de medicación.

• Seguir las guías de Práctica Clínica.

• Establecer una interconsulta psiquiátrica.

• Formación.

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 • Auditorías. Encuestas de prescripción durante 1 día llevadas a cabo por farmacéuticos.

Las consecuencias de las tendencias gerontológicas en países occidentales son:

• Número creciente de residencias.

• Mayor disponibilidad y cobertura asistencial.

• Porcentaje creciente de residentes con:

o Demencia o deterioro cognitivo.

o Trastornos psiquiátricos y/o problemas de conducta.

o Prescripción inadecuada de psicofármacos.

• Desarrollo de normativas, leyes y estándares de calidad en centros.

La variedad del contexto asistencial es la siguiente:

1.3. EL CONTEXTO SOCIOSANITARIO DE GALICIA

En Galicia los recursos son limitados, ya que solo hay una Unidad de Psicogeriatría
(interdisciplinar, fundada en 1991) y una interconsulta – enlace con residencias. Desde el 2006,
y con la Ley de Dependencia, se ha creado una red pública de Centros de Día para personas
con Demencia. Con la estrategia de Salud Mental se desarrollaron Servicios Psicogeriátricos y
se han establecido 1-2 unidades de Psicogeriatría por Área de Salud.

En los países desarrollados, se ha detectado una escasa atención psiquiátrica en residencias

de mayores porque los profesionales sanitarios tienen una formación psiquiátrica insuficiente
y, además, se dificulta el acceso a las consultas psiquiátricas por los costes del traslado de los
residentes y el desbordamiento de los equipos de salud mental provoca que los pacientes no
acudan.

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En 1991 se creó el Programa Sociosanitario a partir del cual se llevó a cabo una Interconsulta
Psiquiátrica a varias Residencias de Galicia (tiempo parcial), que incluía 1 jornada de consultas
al mes, 2 reuniones con el grupo interdisciplinar para discutir los casos, entrevistas con
pacientes y/o familiares, citas según necesidades apreciadas por profesionales o monjas del
centro y por el profesional de la UPG. Del 2006-2011 la Xunta desarrolló 6 unidades de
Psicogeriatría, con interconsultas y enlace a residencias. Por último, la Unidad de Psicogeriatría
desarrolló y aplicó el Programa Piloto de Telepsicogeriatría.

1.4. NUESTRO MODELO INTERCONSULTA Y ENLACE PSIQUIÁTRICO EN RESIDENCIAS

El Asilo-residencia de San Marcos cuenta con 220 plazas mixtas, de las cuales la mayoría son
dependientes y con escasos recursos económicos. Se encuentra a 7 km de Santiago, pero cuenta
con una parada de autobús a 300 m. Hay más de tres monjas, de las cuales una es enfermera.

La residencia Puerta del Camino es una residencia pública que se encuentra en el casco histórico
de Santiago y cuenta con 84 plazas para personas válidas. Solamente cuenta con una psiquiatra
que también es psicóloga.

La Residencia Volta do Castro cuenta con 150 plazas de las cuales 54 son individuales, 96 son
dobles y 9 de enfermería. Únicamente cuneta con un psicólogo y los servicios que se ofrecen son:
atención psicológica y de carácter psicosocial.

La residencia Fundación José Otero-Carmela Martínez es pública, pero de gestión privada por
DomusVi y tiene 150 plazas, de las cuales 100 son dobles, 50 individuales y 8 de enfermería. En
esta residencia, no cuentan con ningún psicólogo, sin embargo, en la cartera de servicios está
establecida la atención psicológica.

Entre los residentes, los pacientes geriátricos suelen caracterizarse por:

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 • Neurológica: Deterioro cognitivo-Demencia, E. Parkinson, ACV y secuelas, Epilepsia.
etc.

• Psiquiátricas: Depresión, Ansiedad, Trastornos psicóticos, etc.

• Aparato locomotor: Artrosis, Gota, A. reumatoide, etc.

• Cardiovascular: Cardiopatía isquémica, HTA, Fibrilación auricular, Insuficiencia

cardiaca, Bloqueos AV, etc.

• Respiratoria: EPOC, Asma, etc.

• Endocrino - Metabólicas: Diabetes mellitus, Hiperlipemias, Hiper e hipotiroidismo, etc.

• Digestivas: Diarrea, Estreñimiento, Diverticulosis, Gastropatías, etc.

• Tumores: Digestivos, Mama, Próstata, Piel, Hematológicos, etc.

• Nefrourológicas: HBP, Insuficiencia renal, Litiasis, etc.

• Infecciosas: ITU, Respiratorias, Ulceras sobreinfectadas, etc.

• Cutáneas: Queratosis actínicas y seborreicas, Ulceras por presión, Gerosis, Dermatitis,

etc.

Dentro de las características de los residentes podemos destacas la dependencia paras las ABVD,
la pluripatología y la polimedicación.

La conceptualización de las intervenciones:

• Evaluaciones Diagnósticas.

• Terapias farmacológicas.

• Terapias u orientaciones conductuales.

• Fomentar el trabajo interdisciplinar:

o Protocolo interdisciplinar que se solicita.

o Reuniones del grupo interdisciplinar.

• Formación del personal.

• Mejorar el curso de la enfermedad y reducir los ingresos psiquiátricos.

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2. LA ATENCIÓN PSICOGERIÁTRICA EN CENTROS SOCIOSANITARIOS

En Galicia hay 20.000 personas mayores que viven en residencias. El 58% viven en residencias
con más de 100 plazas.

No solo a nivel Galicia, sino también a nivel España, hay un mayor ratio (residencias por persona
mayor de 65) en las poblaciones rurales.

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La mayoría de institucionalizados son mujeres (76’77% en el caso del Complexo Residencial de
Atención a Persoas Dependentes – Vigo I). La edad media de los usuarios es de 82 años, con
una edad mínima de 37 y una máxima de 102.

La gran mayoría con un grado de dependencia muy elevado, dependientes en las actividades
básicas de la vida diaria, con pluripatología y con polimedicación.

La mayoría de los residentes vive allí una media de 5 años, elevándose el tiempo de estancia en
los últimos años.

¿Cuál es la neuropatología más prevalente?

• Demencia moderada o grave.

• Trastornos Obsesivo-
• ICTUS. Compulsivos.

• Trastornos de Ansiedad. • Esquizofrenia.

• Síndrome Depresivo. • Toxicomanías.

• Psicosis Maníaco-Depresiva. • Epilepsia.

La mayor parte de los residentes entran con un alto grado de dependencia, con deterioro
físico y/o trastornos mentales, por lo que su cuidado genera una gran carga de trabajo y, por
lo tanto, es necesaria una atención especializada (médicos, farmacéuticos, psicólogos,
trabajadores sociales, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería...).

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Los datos del Estudio RESYDEM, que evaluaron a 852 mayores de 54 residencias, indican una
prevalencia de demencia del 61’7%: enfermedad de Alzheimer (16’9%), demencia vascular
(7’3%), otras (37’6%). De éstas, sólo el 18’8% de las demencias recibían tratamiento
específico.

En cuanto a la epidemiología psiquiátrica, este estudio encontró alteraciones de conducta en un

65-75%, depresión en un 25% y delirium en un 6-7%.

En cuanto a estos datos, es importante destacar que la depresión normalmente está

infradiagnosticada, debido al deterioro grave de los pacientes o simplemente porque se obvia.

3. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y COGNITIVO DE LAS PERSONAS QUE INGRESAN EN

CENTROS RESIDENCIALES (DOSIL, 2015)

• Perfil sociodemográfico:

o Mayor porcentaje de mujeres que de hombres.

o Mayoría personas que no tienen pareja (viudos o solteros).

o Nivel de estudios se sitúa en primarios o sin estudios.

• Perfil de salud/enfermedad:

o Enfermedades más frecuentes son hipertensivas y neurodegenerativas.

o Las mujeres presentan más enfermedades neurodegenerativas, mentales y

vasculares.

o Los hombres más hipertensivas y oncológicas.

• Dependencia total y severa está en el 90%.

• Funcionamiento cognitivo. Los participantes se han clasificado en 6 grupos:

o Envejecimiento Normal: 8,69% no presentan deterioro cognitivo.

o Deterioro Cognitivo Ligero: 20,28%.

o Deterioro Cognitivo Moderado: 31,1%.

o Deterioro Cognitivo Grave: 39,87%.

o Síntomas neuropsiquiátricos: la apatía o indiferencia moderada-grave es el

síntoma que presenta el mayor porcentaje de personas (18,8%).

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4. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES DE LAS DEMENCIAS

Los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias son un conjunto heterogéneo de

reacciones psicológicas, síntomas psiquiátricos y comportamientos que suceden en personas
con demencia de cualquier etiología. Los más comunes son: vagabundeo, apatía, agitación,
trastornos del sueño, delirios, agresividad, desinhibición, hiperorexia (llevarlo todo a la boca),
sundowning (estar más agitados cuando llega la noche)...

5. TRATAMIENTO PSICOGERIÁTRICO

¿Cuáles son los tratamientos más comunes?

• Neurolépticos. Risperdal, Quetiapina, Olanzapina, Haloperidol.

• Antidepresivos. Deprax, mirtazapina, citalopram, Sertralina, venlafaxina, fluoxetina,

escitalopram y duloxetina.

• Benzodiacepinas. Alprazolam, Lorazepam, lormetazepam, Valium.

• Hipnóticos. Distraneurine, zolpidem.

• Antidemencia. Memantina, donepezilo,, rivastigmina, galantamina.

• Antiepilépticos. Lyrica, levetiracetam, gabapentina, Carbamazepina,luminal, depakine.

6. PROGRAMAS DE LA UNIDAD PSICOGERIÁTRICA DE LA RESISTENCIA ASISTIDA DE

VIGO

Los programas de la unidad psicogeriátrica de la residencia asistida de Vigo incluyen:

A. Estimulación:

• Programa de psicoestimulación cognitiva en demencia (PPD).

• Programa de rehabilitación cognitiva por ordenador (GRADIOR). Dirigido a personas

con deterioro cognitivo, independientemente de la causa que lo haya generado
(Demencia, TCE, ACVA, Trastornos Neuropsiquiátricos de afectación cerebral, Parálisis
Cerebral, Retraso Mental, Enfermedad Mental, etc.). Los ejercicios que incluye el programa
GRADIOR facilitan la rehabilitación de funciones cognitivas como Atención, Memoria,
Percepción, Orientación y Cálculo, mediante la interacción directa del usuario con una
pantalla táctil, sin necesidad de utilizar teclado ni ratón. Sesiones personalizadas, según
nivel cognitivo, de 15 min.

B. Actividades de valoración:

• Básica (historia mínima).

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 • Valoración a demanda (ubicación o reubicación, informes psicológicos o
neuropsicológicos, informes al juzgado).

C. Intervención conductual:

• Directa. Trastornos de conducta, trastornos adaptativos y trastornos afectivos.

• Indirecta. Coordinación con departamentos e instauración de programas (adaptación-

grupo de apoyo, jardín gerontológico, actividades musicales).

D. Actividades formativas:

• Alumnos psicología.

• Alumnos cursos (auxiliar enfermería geriátrica, ayuda a domicilio, etc.).

• Charlas (residentes, familiares y personal).

E. Investigación:

• Burnout de los profesionales.

• CAMDEX.

• Estudios sobre ansiedad y depresión.

F. Otros programas:

• VICUX. Atención desde la residencia a mayores en su domicilio con nuevas tecnologías:

línea ADSL, ordenador, control de EKG, pulso y sat. O2 a distancia.

• Musicoterapia.

7. CÓMO TRATAR LA AGITACIÓN EN UN PACIENTE CON DEMENCIA

Para tratar la agitación en un paciente con demencia es necesario un planteamiento etiológico,

con las medidas necesarias de soporte vital y una revisión de tratamientos.

• En agitación grave:

o Administración de neurolépticos (haloperidol a dosis y frecuencia variable, a partir

de 0,5-1 mg oral o intramuscular; u otro neuroléptico a dosis equivalente).

o Sedantes (benzodiacepinas, preferiblemente de vida media corta, clometiazol y

otros) siempre durante el menor tiempo posible.

• En agitación crónica:

o Los neurolépticos tienen efectos secundarios apreciables:

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 § El uso crónico de neurolépticos está asociado a un ligero aumento del
riesgo de trastornos vasculares y muerte. El riesgo es aún mayor con
los neurolépticos clásicos que con los atípicos.

§ Producen trastornos motores relevantes, tanto distonías como

parkinsonismos limitantes.

§ Producen sedación y deterioro cognitivo.

No existen alternativas farmacológicas específicas a los neurolépticos en la agitación del anciano

con demencia, pero sí empleamos:

• Benzodiacepinas y Clometiazol, que presentan tolerancia y dependencia, pueden

aumentar la confusión y el riesgo de caídas.

• Trazodona, la cual puede ser beneficiosa sobre todo en cuadros no graves.

• El uso de antiepilépticos, otros antidepresivos, antihistamínicos, etc., que no se

sustenta en ensayos clínicos, sino en opiniones de expertos.

• Los anticolinesterásicos muestran un potencial de mejora en estos síntomas, aunque en

ensayos específicos tampoco han mostrado inequívocamente su eficacia.

7.1. SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS Y DOLOR

Un manejo eficaz contra el dolor puede jugar un lugar importante en el tratamiento de la agitación
y puede ayudar a reducir la medicación psicotrópica. Valorar y tratar eficazmente el dolor puede
funcionar como prevención de la agitación y agresividad. Se mejora la agitación, la agresividad,
el dolor y no afecta a la situación funcional ni cognitiva.

8. TRASTORNOS DEL SUEÑO

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos. El 40% de las personas
mayores de 60 años experimentan insomnio, despertares frecuentes y sueño fragmentado.

Dentro de las anomalías del ciclo circadiano, el síndrome de fase adelantada de sueño es el que
con más frecuencia aparece en los ancianos. Consiste en acostarse pronto por la noche y
despertarse temprano.

La parasomnia que afecta con más frecuencia a los ancianos es el trastorno de conducta del
sueño REM (TCSR), que se caracteriza por la ausencia de atonía muscular típica de esta fase
del sueño, los pacientes experimentan una intensa actividad motora durante el sueño REM que
oscila de movimientos simples a cuasi-intencionados y violentos.

Los fármacos que pueden producir insomnio son: antidepresivos (fluoxetina, venlafaxina), los
corticoesteroides, la Cimetidina y la Ranitidina, el propranolol, las anfetaminas, la levodopa y
los agonistas dopaminérgicos, la tiroxina.

Lo primero que debe hacerse es adoptar medidas higiénicas: ejercicio físico, relajación ambiental, …

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 • Los antidepresivos (Trazodona) pueden ser efectivos para inducir el sueño en la E.
Alzheimer. Se deben evitar los hipnóticos anticolinérgicos.

• Los hipnóticos sedantes no-benzodiazepínicos, tales como zolpidem o zopiclona, son

de utilidad.

• Los fármacos efectivos para el insomnio primario incluyen trazodona, melatonina y

neurolépticos atípicos (quetiapina, olanzapina, clozapina, risperidona, zisapridona).

• El insomnio secundario al tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa puede

tratar de modificarse administrando la dosis por la mañana, en el caso de donepezilo,
o no dando la segunda dosis diaria más tarde de la cena, en el caso de rivastigmina y
galantamina.

• Entre los inhibidores de la recaptación de la serotonina, la fluoxetina puede agravar o

precipitar el insomnio, mientras que la mirtazapina puede mejorarlo.

9. TELEPSICOGERIATRÍA EN CENTROS GERONTOLÓGICOS DE GALICIA

La formación psiquiátrica del personal sanitario suele ser escasa y existe una gran dificultad de
acceso a consultas psiquiátricas debido a lo costoso del desplazamiento del residente y a la
sobrecarga asistencial de los psiquiatras.

Ha aparecido recientemente la telemedicina, que, según la Asociación Americana de

Telemedicina, consiste en el uso de la información médica trasladada de un lugar a otro vía
comunicación electrónica para mejorar el estatus de salud de los pacientes.

Los fines de la telemedicina son, entre otros:

• Realización de consulta.

• Formulación de un diagnóstico.

• Intervenciones de tipo educativo.

• Intervenciones terapéuticas.

• Transferencia de datos médicos.

• Investigación.

• Otras actividades relacionadas con la salud.

Una de las especialidades con mayor desarrollo en telemedicina y que representa un acto médico
más similar al presencial es la telepsiquiatría, especialmente aplicada en centros residenciales
debido a la elevada prevalencia de patología psiquiátrica y al difícil acceso a atención
especializada.

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Canadá es uno de los países que lideran la utilización de la telemedicina debido a que cuentan
con una sanidad pública y universal, tienen un enorme territorio, son una gran potencia económica
y científica y tienen un amplio conocimiento de la experiencia en psicogeriatría.

Para el Proyecto de Investigación – Acción: Telepsicogeriatría en una Residencia de mayores

en Galicia, los objetivos fueron dos:

• Demostrar la viabilidad de llevar a cabo en Galicia un programa de teleasistencia geriátrica

desde la Unidad de Psicogeriatría de Santiago de Compostela dirigido a una residencia
asistida alejada territorialmente de dicha unidad.

• Evaluar la experiencia asistencial.

¿Qué actividades se llevaron a cabo?

• Protocolos:

o Interconsulta de la residencia.

o Incidencias técnicas.

o Respuesta de la interconsulta.

• Satisfacción para: psiquiatra, usuarios, acompañantes y profesionales.

• 3 visitas presenciales a la Residencia.

• 18 conexiones en 9 meses (11/07 a 21/08).

• 29,5 h de videoconferencia.

• 32 teleconsultas a 17 residentes.

¿Motivos de consulta?

• Trastornos de conducta (41%).

• Deterioro cognoscitivo (24%).

• Síntomas psicóticos (18%).

• Síntomas afectivos (6%).

• Valoración de riesgo autolítico (6%).

• Revisión (6%).

Origen de la demanda:

• Enfermería (47%).

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 • Médico (29%).

• Trabajadora social (6%).

• Familiar (6%).

• Otro (18%).

La edad media de los pacientes era de 83’4 (± 7’8) y la mayoría eran mujeres (77%).

Los diagnósticos fueron: Enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, otras demencias,

deterioro cognitivo leve, trastornos psicóticos, delirium, trastornos afectivos, trastorno adaptativo y
dependencia de alcohol.

¿Cuáles fueron las intervenciones terapéuticas?

• Ajuste del tratamiento farmacológico (75%).

• Propuesta de otras intervenciones terapéuticas en un 84% de los casos.

La teleasistencia psicogeriátrica a una residencia de personas mayores mediante videoconferencia

ha resultado una alternativa viable a la consulta en despacho, ha dinamizado el funcionamiento
interdisciplinar del equipo en la residencia y ha sido satisfactoria para todas las partes implicadas
(psiquiatra, profesionales del centro y residentes) a pesar de algunas limitaciones técnicas y
humanas que resultarán subsanables en lo sucesivo.

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