CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO

DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA

Yo,……………………………………………………………………………………..……………..con C.I………………………..de
……… años de edad, confirmo de manera voluntaria que me encuentro en total uso de mis
facultades para tomar decisiones y entender la información que aquí se me presenta, en tal
sentido manifiesto:

1. Mi aceptación al proceso de evaluación de mi hija

………………………………………………………………………………… de…………. años de edad, ofrecido por
estudiantes de Psicología de la Universidad Publica de El Alto, en calidad de practica pre
profesional y de carácter gratuito.
2. Que la información brindada al evaluador es cierta y que corresponde a la realidad.
3. Los datos que se obtengan al interior de la sesión son absolutamente confidenciales y se
manejaran cobijadas por el secreto profesional; mismo que será roto solo si se evidencia
riesgo para la vida del consultante o la vida de otras personas, siguiendo la obligación
profesional ética de revelar esta información a las autoridades competentes.
4. Con fines formativos y de análisis posterior se procederá a la grabación de la sesión,
cuidando siempre la identidad y en ningún caso se harán públicos los datos personales.
5. En tal sentido DOY EL CONSENTIMIENTO y autorizo realizar la evaluación y aplicación de
procedimientos y/o técnicas pertinentes a mi hija.

La Paz_______________de____________del__________________

En conformidad a lo manifestado, firmo al pie del presente documento:

________________________ ______________________
FIRMA MADRE FIRMA EVALUADOR (A)