MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 2 4 Hora: 0 2 : 1 7
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre: NIT X 8 0 6 0 0 3 5 9 9 2 2
FUUNDACION CARDIOINFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGIA CC
Código: 1 1 0 0 1 0 9 1 1 1 Dirección prestador: CL 163 A NO° 13B 60
Teléfono: Indicativo número Departamento: BOGOTA Municipio BOGOTA
DATOS DEL PACIENTE
JOHAN STIVEN CAÑON ACOSTA

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 0 0 5 7 2 1 8 9
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 6 - 1 0 - 2 7
Dirección de Residencia Habitual: CRA 2ESTE #166 A 21 Teléfono:
4 4 5 9 8 5 7
Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: SALUD TOTAL CODIGO: E P S 0 0 2
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
LUZ MARINA ACOSTA CARRILLO

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil
Tarjeta de identidad
X Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Dirección de Residencia Habitual:
Departamento:
Pasaporte 5 2 4 1 9 1 2 5
Adulto sin identificación Número documento de Identificación
Menor sin identificación
Fecha de Nacimiento 1 9 7 6 - 0 7 - 0 7
CRA 2ESTE #166A- 21 3 1 0 3 1 3 5 7 9 1
Teléfono:
BOGOTA Municipio: BOGOTA

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL REMITE

Nombre: Teléfono: 6 0 1 6 6 7 2 7 2 7 1 2 7
BRANDON NICOLAS RODRIGUEZ BARON indicativo número extensión
Servicio que solicita la referencia FISIOTERAPIA Teléfono celular: 3 1 1 2 5 3 9 0 4 7
Servicio para el cual se solicita la referencia RADIOLOGIA
INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
Diligencie en el orden indicado el resumen de anamnesis y examen físico, fechas y resultados de exámenes auxiliares de diagnóstico, resumen de la evolución,
tratamientos aplicados y motivos de remisión. Al finalizar, el profesional tratante debe firmar la solicitud de referencia y anotar su registro profesional.

PACIENTE INGRESA A URGENCIAS EL DIA 12 DE SEPTIEMBRE DE 2021 A LAS 10:30 A.M CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, PALIDEZ MUCOCUTANEA,

SUDORACION Y CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA. SE CLASIFICA EN TRIAGE 1 Y SE SOLICITAN DOCUMENTOS PARA LA ADMISION

AFILIADO EN SALUD TOTAL, CONTRIBUTIVA, ESTADO ACTIVO. EN LA VALORACION EL MEDICO GENERAL EVIDENCIA UN DRENAJE DE LA

TORACOSTOMIA MAYOR A 1200 CC MOTIVO POR EL CUAL DECIDE PASAR A SALAS DE CIRUGIA A LAS 12:30 ENCONTRANDO PERFORACION

PULMONAR EN EL LOBULO MEDIO DEL PULMON HEMONEUMOTORAX, POR LO QUE SE REALIZA NEUMORRAFIA SIMPLE, SE REMITE A

INTERCONSULTA DE MEDICINA GENERAL Y SE LE REALIZA UNA RADIOGRAFIA DE TORAX EN LA QUE SE PUEDE EVIDENCIAR UNA POSIBLE

TUBERCULOSIS POR LO QUE SE SOLICITA LA REMISION AL AREA DE RADIOLOGIA PARA PODER DAR CON UN DIAGNOSTICO MAS PRECISO

ADICIONALMENTE, SE LE REALIZA UNA TORACOSTOMIA CERRADA Y UNA PRUEBA DE HIDROGENASA LACTICA (LDH), EL PACIENTE INGRESA TAMBIEN

CON UNA LEVE DISNEA POR LO QUE SE LE ASIGNAN (2) CITAS DE TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL POR SEMANA DURANTE SU RECUPERACION

BRANDOM NICOLAS RODRIGUEZ BARON

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE