ACTA DE CONFORMIDAD RECOPILACION DE DATOS EN CAMPO

Conste por la presente Acta de Conformidad y Recopilación de datos en Campo del Proyecto
denominado: "."

Ubicado en el Distrito de____________ de la Provincia de________________ del Departamento de

Ucayali.

Se realizo la visita en campo y la recopilación de información del lugar en el Mes de Febrero, a horas
11:00 am, en coordinación con las autoridades.

UTILIZANDO LOS SIGUIENTES EQUIPOS DE CAMPO

 Equipo Topográfico (Nivel, Trípode y Mira).

 GPS.
 Cámara Fotográfica.
 Wincha de 50 mts.
 Libreta de Campo.
 Documentos para Firmar.
 Pintura.
 Estaca.

Dando como finalizar el trabajo de campo as las 3.00 pm del día siguiente.

En los términos siguientes:

1.- LAS AUTORIDADES, que suscriben la presente Acta, dan conformidad al trabajo de campo que
realizó EL: Ing. RONALD G. RENGIFO HIDALGO y el Equipo de Trabajo.

Febrero 2021

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Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
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Nombre: Nombre:
D.N.I: D.N.I:
Cargo: Cargo:
 DECLARACIÓN JURADA DE DISPONIBILIDAD DE TERRENO DONDE SE EJECUTARÁ EL
PROYECTO

Las Autoridades del Caserío VISTA ALEGRE: del Distrito de ____________ de la Provincia de
____________ del Departamento de Ucayali.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO DONDE SE

EJECUTARÁN LAS OBRAS, asumiendo la responsabilidad de gestionar los permisos necesarios para
ejecutar la obra que requiere el terreno comunal para ejecutar el Perfil Técnico: " ."

Así mismo, declaramos conocer las penalidades dispuestas en el código penal vigente, a las cuales nos
sometemos en caso de incurrir en falsedad o fraude al suscribir la presente.

Febrero 2021

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Nombre: Nombre:
D.N.I: D.N.I:
Cargo: Cargo:
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Nombre: Nombre:
D.N.I: D.N.I:
Cargo: Cargo:

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Nombre: Nombre:
D.N.I: D.N.I:
Cargo: Cargo:
 ACTA DE COMPROMISO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO

Conste por la presente Acta el Compromiso de Operación y Mantenimiento del Proyecto denominado:
""
Ubicado en del Distrito de Yarinacocha de la provincia de Coronel Portillo del Departamento de
Ucayali.

En los términos siguientes:

1.- LAS AUTORIDADES, que suscriben la presente Acta, se comprometen a realizar la operación y
mantenimiento del proyecto.

Para lo cual se comprometen a realizar las Acciones necesarias para recaudar fondos y mantener
operativa la Infraestructura proyectada.

Febrero 2021

Nombres y Firmas de los responsables de la Operación y Mantenimiento.

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Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
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Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
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Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo: