Abdomen agudo Quirúrgico: Obstrucción Intestinal

Definición: estado clínico producido por la detención del contenido intestinal en algún segmento del tubo digestivo.

Clasificación según su etiopatogenia:

 Según su patogenia:
 Mecánica:
o Simple: obstrucción intestinal SIN compromiso Vascular. Solo se afecta la luz del intestino
o Estrangulada: Obstrucción intestinal CON compromiso Vascular
o Asa Cerrada: parte distal obstruida y válvula proximal competente
 Funcional:
o Ileo Paralitico: ausencia del peristaltismo “TODO EL INTESTINO”
o Ileo Espástico: contractura de un segmento intestinal asociada a una disminución de su luz.
o Oclusión vascular
 Según su Topografía:
 Obstrucción intestinal Alta: superior al ángulo de Treitz
 Obstrucción Intestinal Baja: inferior al ángulo de Treitz
 Según su Presentación:
 Aguda: menos de 24 horas
 Crónica intermitente: la obstrucción tiene periodicidad
 Según el grado de compromiso de la luz intestinal:
 Completa
 Parcial

Clasificación según su etiología

a)Extraluminal: adherencias postquirúrgicas (60-80% en intestino delgado), hernias (12-20% en intestino delgado,

vólvulos (5% en intestino grueso), invaginaciones, efecto de masa extraluminal: tumoración, masa inflamatoria, absceso.

b) Parietal: neoplasias (10-15% en intestino delgado, 65% en intestino grueso), alteraciones congénitas (atresias,
estenosis, duplicaciones), procesos  inflamatorios (Crohn, post radiación), diverticulitis (20% en intestino grueso).

c) Intraluminales: íleo biliar, bezoar, parasitosis, cuerpo extraño, impactación fecal, tumoraciones.

d) Neuromuscular: íleo paralítico, íleo espástico, segmentos intestinales sin inervación (enfermedad de Hirschsprung).

e) Oclusión vascular: arteriales (embolia, ateroesclerosis), venosas (estados de bajo flujo).

Causas Más frecuentes según el grupo etario.

 RN y lactantes:  Adultos y jóvenes

Malformaciones congénitas Hernias
Ano imperforado Adherencias en Post operados
Megacolon congénito  Ancianos
Invaginacion Tumores
Volvulos (en pediatría y especiale) Invaginacion
BEZOARES (EN PEDIATRIA Y PSIQUIATRICOS

Manifestaciones clínicas
-Dolor abdominal: es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en las
obstrucciones de etiología mecánica, ode carácter continuo en el íleo paralítico y la isquemia. Los “picos” de dolor
suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstrucción.
Así, la frecuencia de picos de dolor será menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas. Conviene resaltar, que en
los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia distensión del asa inhibe su movimiento.

-Distensión abdominal: el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensión de las asas
intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la
cavidad abdominal y en el diámetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas. En
obstrucciones altas puede ser inexistente o mínima y en las bajas marcada y progresiva.

-Vómitos: son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensión, pero conforme la
obstrucción va evolucionando, son debidos a la regurgitación del contenido de las asas. En un principio serán
alimentarios, después biliosos o de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos. Serán tanto más abundantes y
frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción.

-Ausencia de emisión de gases y heces: no es un síntoma constante. Así, puede haber constipación,
emisión del intestino distal a la obstrucción sobre todo en obstrucciones parciales, o ausencia de emisiones más
frecuentemente en obstrucciones distales

Mecanismo fisiopatológico: Durante el proceso obstructivo, el intestino al inicio tiene un marcado hiperperistaltismo,
(el llamado signo de lucha) para tratar de vencer el obstáculo mecánico, y en su afán, el músculo se cansa para entrar en
íleo adinámico, donde la movilidad es nula. En este mismo proceso, hay hipersecreción intestinal de líquido y electrolitos
(la producción normal por día es 5-7 litros de agua) de modo que ese liquido secretado, q no avanza por el obstáculo, se
queda secuestrado en el espacio luminal (agua q no es aprovechada) y se forma el tercer espacio, pues también hay
edema en la pared intestinal y Se suma también desequilibrio hidroelectrolítico. Las bacterias también proliferan, por
la falta de su eliminación en las heces, y el efecto de masa que hace el contenido intestinal cuando circula libremente,
además ellas se translocan de su ubicación normal, por la perdida de la función inmunológica del intestino provocada
por la marcada distensión, la adinamia, y el edema de pared. La distensión se marca aún mas por la acumulación de gas
propio del intestino, y por el producido por las bacterias, además de la alteración en la extracción sanguínea de gas que
normalmente ocurre. Todos estos procesos inducen a isquemia de la pared intestinal porque la distensión colapsa los
vasos venosos y luego los arteriales, y puede avanzar hasta necrosis y perforación, provocando peritonitis secundaria
por derrame de contenido intestinal a la cavidad peritoneal

Criterios diagnósticos

SINDROMICO: Conjunto de signos y síntomas que pueden producirse por diversas patologías: luminales, extraluminales
o intramurales del tracto GI, peritoneales y sistémicas que dan como problema principal la imposibilidad de canalizar
gases y evacuar el contenido intestinal.

TOPOGRÁFICO: Localización del nivel

 EXAMENES RUTINARIOS Y ESPECIALES:

Pruebas de laboratorio
 Hematología completa:
 Hematocrito: aumentado en fases iniciales
 Leucocitos: Aumentados
 Urea y creatinina: aumento por hipovolemia y oliguria
 Glicemia: Aumentada o Disminuida
 Electrolitos: Aumento de Na, por retención renal
 Alteraciones del equilibrio ácido-base:
o Acidosis metabólica inanición, cetosis, deshidratación, perdida de secreciones alcalinas.
o Alcalosis metabólica (obstrucción alta) perdida de ácido y Cl en vómitos.
o Acidosis respiratoria (obstrucción baja) En ocasiones: Diafragma disminuye capacidad respiratoria por
la distensión abdominal origina retención de CO2
 Enzimas: aumenta de amilasa sérica
 CPK y LDH: Aumento en isquemia intestinal (en ausencia de infarto del miocardio)

 Imágenes
1. Rx Simple de abdomen de pie: Relación entre aire y líquido intestinal, distribución y distensión de
segmentos.
Asas dilatadas, niveles hidroaéreos y escasez o presencia de gas superior o inferior a la obstrucción.
Signo de Pilas de Monedas
Imagen en granos de café
Niveles Hidroaéreos
2. Tránsito intestinal: Radiografía con medio de contraste hidrosoluble
3. Estudio de colon por enema (doble contraste) para Dx de obstrucción y grandes lesiones. Contraindicado
en abdomen obstructivo agudo y obstrucción completa
4. Endoscopia digestiva superior: Exploración detallada de Orofaringe, esófago, estómago y duodeno.
Contraindicado en abdomen obstructivo agudo y obstrucciones altas
5. Tomografía computarizada con contraste: zona de transición discreta con dilatación proximal del intestino,
descompresión del intestino distal y colon con poco gas y liquido
6. Ecografía
7. Resonancia magnética
8. Laparoscopia

 MEDIDAS GENERALES PRE-OPERATORIAS

1. Sonda nasogástrica para descompresión gástrica
2. Corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y acido base
3. Vía Central y/o periférica
4. Hidratación con solución Ringer Lactato y/o Fisiológica
5. Dieta absoluta.
6. Valorar si precisa sondaje vesical para control de diuresis
7. Analgesia y antibioticoterapia empírica/terapéutica.
8. Vigilancia de la presión venosa central
9. Valoración y manejo de enfermedades y/o síntomas concomitantes

 MANEJO OPERATORIO: RESOLUCION QUIRURGICA

1. Suprimir causa de Obstrucción: Los que no incluyen abrir el intestino como las lisis de adherencias,
manipulación y reducción de invaginación, reducción de hernia (causas extraluminales).
2. Continuidad intestinal: Anastomosis
3. Resección de Intestino Inviable: Resección de la lesión obstructora o del intestino estrangulado con
anastomosis primaria.
4. Ostomia: Colostomía, Ileostomía.