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Directrices Prácticas
Editores Coordinadores
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Téot
Jan-Jeroen Vranckx
EDITORES COORDINADORES
Prof. Esther Middelkoop, PhD
Profesora, Regeneración de la Piel y Cicatrización de Heridas, Departamento de Cirugía Plástica de Reconstrucción
y de la Mano, Centro Médico de la Universidad de VU, Ámsterdam, y Director de Investigación, Asociación de
Centros de Quemados de Holanda, Países Bajos
Prof. Dr. Stan Monstrey, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Director del Centro de Quemados, Hospital de la
Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Prof. Luc Téot, MD
Director de la Unidad de Cicatrización de Heridas de la Cabeza y Cirugía de Quemados, Hospital de la Universidad
de Montpellier, Montpellier, Francia
Prof. Jan-Jeroen Vranckx, MD, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, y Laboratorio de Investigación de Cirugía Plástica
e Ingeniería de Tejidos, Hospitales de la Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica
AUTORES
Prof. Dr. Franco Bassetto, PhD
Catedrático de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto de Cirugía Plástica, Universidad de Padua, Italia
Dra. Nele Brusselaers, MSc, PhD
Epidemióloga, Investigadora Asociada, Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna General,
Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomática, Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Dr. Maarten Doornaert,
Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Henk Hoeksema
Coordinador de Atención e Investigación de Quemaduras, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva y
Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Prof. Dr. Anibal Justiniano
Cirujano General. Presidente de la Asociación Portuguesa de Tratamiento de Heridas
Profesor Adjunto, Instituto de las Ciencias de la Salud, Universidad Católica, Porto, Portugal
Prof. Dr. Benoît Lengelé, PhD, FRCS (hon), KB
Cirujano Plástico y Reconstructivo, director del Departamento de Anatomía, Universidad Católica de Lovaina,
Bruselas, Bélgica
Dra. Anne Le Pillouer-Prost
Dermatóloga, Hospital Clairval, Marsella, Francia
Grupo Láser de la Sociedad Francesa de Dermatología
3
ÍNDICE
CAPÍTULO 1. ¿QUÉ ES UNA CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1. Desde las Células a la Cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2. Cicatrización normal: ¿por qué se forma una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3. ¿Qué determina la formación de una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4. Sumario de estrategias para prevenir/reducir la formación de tejido cicatricial . . . 16
2. Definiciones de cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1. Cicatriz madura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2. Cicatriz inmadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3. Cicatrices hipertróficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4. Queloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5. Otros tipos clínicos de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Evaluación de las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.2. Escalas de cicatrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3. Instrumentos de evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4. Escalas de calidad de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.5. Discusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5
6 Tratamiento de las | Directrices prácticas
PREFACIO: CONCEPTO DEL LIBRO
El proceso normal de cicatrización comprende una compleja y precisa interacción de numerosas
células, hormonas, citoquinas y factores de crecimiento en un orden secuencial particular. No
obstante, este proceso puede verse alterado en cualquiera de sus etapas, dando lugar a una
herida crónica que no cicatriza, o a la formación de cicatrices excesivas.
Aunque la mayoría de las heridas cicatriza sin incidentes con la ayuda de medidas preventivas, a
menudo se producen episodios de cicatrización aberrante. Las cicatrices hipertróficas y los queloi-
des representan una respuesta de cicatrización no deseada y pueden provocar alteraciones tanto
funcionales como psicológicas en los pacientes. Su tratamiento supone un auténtico desafío.
Muchas de las actuales estrategias de tratamiento disponen de una base biológica definida, en
tanto que otras tienen como fundamento informes anecdóticos. El creciente conocimiento de los
procesos biomoleculares de la cicatrización normal y anómala ha conducido, así mismo, a una
mejor comprensión de los mecanismos de trabajo de los tratamientos más antiguos.
Aun cuando sigue sin poderse definir el régimen terapéutico óptimo de las cicatrices más graves,
es posible lograr una mejoría sustancial combinando métodos terapéuticos multidisciplinares.
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Téot
Jan-Jeroen Vranckx
7
8 Tratamiento de las | Directrices prácticas
PRólogO
Cuando una estrella de mar pierde uno de sus brazos es capaz de regenerar otro nuevo
exactamente igual al perdido. Esta capacidad de reparar el daño estructural de un organismo
vivo desaparece en la escala evolutiva. Cuando un ser humano sufre una lesión su organismo
es capaz de repararla pero nunca regenerando exactamente los tejidos dañados como haría la
estrella de mar. Lo que crea el ser vivo lesionado es una cicatriz. Ésta es producto de un complejo
proceso reparativo destinado en la mayor parte de los casos a restaurar la continuidad del
órgano lesionado. Pero lo que se forma es un tejido nuevo, sin las características morfológicas y
funcionales del tejido dañado.
Pero ¿por qué en ocasiones las heridas no cicatrizan adecuadamente? ¿cuáles son las heridas
con más riesgo de cicatrizar anómalamente? ¿por qué algunas personas cicatrizan de forma
patológica? A pesar de los grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que modulan
el proceso cicatricial todavía disponemos de escasas evidencias científicas de utilidad clínica.
Por todo lo anterior era necesario un libro como el presente. Un consenso de expertos sobre el
estado actual de los conocimientos en la fisiopatología de la cicatrización normal y patológica
y de las evidencias en la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas. Los autores, tras
varios años de encuentros han elaborado un texto inteligible pero de elevado nivel científico. En
base a sus dilatadas experiencias profesionales, las afirmaciones vertidas y las recomendaciones
expuestas pueden ser consideradas en un elevado nivel de evidencia científica de consenso.
Como en todo el mundo de la curación de las heridas el abordaje de las cicatrices debe hacerse
desde una perspectiva multidisciplinar. Y así se concibió el libro. Por ello, con toda seguridad será
de gran interés para múltiples profesionales como dermatólogos, cirujanos plásticos, cirujanos
generales, enfermeros, fisioterapeutas, rehabilitadores, etc. Para todos ellos serán de gran
utilidad, tanto el cuerpo del libro como las directrices prácticas contenidas al final. Sin duda
los principales beneficiarios del texto serán aquellos pacientes a quienes las cicatrices pueden
suponer un problema de salud importante. Una cicatriz puede cambiar una vida, su correcta
prevención y tratamiento también, pero en sentido opuesto.
9
10 Tratamiento de las | Directrices prácticas
CAPÍTULO 1
11
¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
1.1. Introducción
Una cicatriz es el resultado no deseado, aunque normal de la cicatrización, especialmente
cuando se toman en consideración heridas profundas que penetran a través de la dermis
hacia el tejido subcutáneo.
Proliferación
Figura 1: Cicatrización normal
Inflamación Maduración
Días 7 14 21 100
13
La inflamación desempeña un papel importante en la cicatrización normal, al activar el
proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de macrófagos y neutrófilos elimina
el tejido muerto y destruye los microorganismos. Estas células producen citoquinas pro-
inflamatorias tales como TNF α-, Il-1, TGF–β e IL-6 y mantienen de esta forma el proceso
inflamatorio. A continuación, se produce la atracción de fibroblastos y queratinocitos hacia el
sitio de la lesión y se estimula la proliferación celular.
La fase de proliferación durante la cicatrización se caracteriza por la proliferación y mi-
gración de células endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. Las
células endoteliales son responsables de la neovascularización del tejido reparado y los
fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, por lo que generan nuevo
tejido dérmico o cicatricial. Los queratinocitos favorecerán la reepitelización de la herida, con
el apoyo de los fibroblastos, que se diferenciarán en miofibroblastos que inician el proceso
de contracción de la lesión para reducir el tamaño de la herida. En lo que respecta a la
cicatrización y la formación de cicatrices, se trata de etapas cruciales, dado que el depósito
de nuevo material de matriz determinará si el tejido recién creado tiene una estructura y
función similares a las del tejido dérmico nativo o si, por el contrario, se asemeja más al
tejido cicatricial.
La remodelación de la matriz extracelular recién formada es la fase final de la cicatrización,
y se inicia después de que se haya verificado el cierre de la herida, habitualmente en el plazo
de 2 a 3 semanas. En condiciones normales, el cierre de la herida comenzará con el descenso
regulado de diversos procesos de cicatrización tales como la proliferación y migración celu-
lares y la síntesis de matriz extracelular. La remodelación se caracteriza predominantemente
por cambios en los proteoglicanos (por ejemplo, sustitución de ácido hialurónico por decori-
na), reducción del colágeno tipo III y aumento del nivel de colágeno tipo I, regresión vascular
y descenso de la celularidad. Esta última está modulada principalmente por la apoptosis de
los fibroblastos y miofibroblastos.
Figura 2:
Profundidad de una herida:
A – Piel normal, B – Herida superficial,
C – Herida de espesor parcial, D – Herida
de espesor total.
15
Figura 3: Reepitelización de una herida de
espesor parcial.
Poco después de la lesión, se deberán considerar las medidas de prevención para evitar la
infección y la sobreexpresión de mediadores inflamatorios. Una reducción de los niveles de
inflamación hará disminuir en último término el número de fibroblastos en el tejido de la he-
rida, lo que conducirá a niveles más bajos de producción de matriz extracelular. Los procesos
que contribuyen a reducir la inflamación son el desbridamiento del tejido necrótico, el cierre
precoz de la herida y un tratamiento tópico adecuado de la misma, por ejemplo estableciendo
un entorno de cicatrización húmedo.
También son importantes las medidas de prevención dirigidas a reducir el riesgo de infección:
estas pueden incluir lavado, desinfección con antisépticos, antibióticos sistémicos y, en caso
necesario, cirugía para lograr un rápido cierre de la herida.
El depósito de matriz extracelular se puede optimizar en la fase de cicatrización y/o en la fase
de reconstrucción de la cicatriz empleando sustitutos dérmicos. Se está comenzando a prestar
más atención a la investigación del rendimiento económico de estas nuevas terapias.
MENSAJES clave:
Toda herida requiere:
• eliminación del tejido muer to
/infección
• prevención y/o tratamiento de la inflamación
• uso de apósitos aprop iados para la lesión
dérmicos) siempre que sea
• considerar el uso de cirugía (+ sustitutos
necesario
• CIERRE RÁPIDO DE LA HERIDA
Bibliografía
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17
2. Definiciones de cicatrices
Palabras clave:
• Definiciones de cicatriz
• C icatriz inmadura
•H ipertrofia
• Queloide
Las cicatrices se definen por medio de una semiología específica, en la que se establece una
clara diferencia entre situaciones clínicas bien definidas, que dependen del tamaño, color,
extensión, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patológico
de la cicatriz.
congestiva. Cuando se ha empleado un injerto cutáneo mallado, son visibles las irregulari-
dades en la superficie. Se produce una “superficie cutánea similar a la del cocodrilo”, con un
resultado cosmético menos favorable, sobre todo en áreas anatómicas visibles (Figura 5). No
se recomienda el empleo de injertos de piel mallados en el rostro y manos.
19
inflamación, que se relaciona con la agresión quirúrgica al tejido (tracción, desgarro, elevación
durante la intervención), hematoma, material de sutura utilizado y, principalmente, con la trac-
ción de los bordes de la herida. Se considera que la estimulación mecánica es un factor impor-
tante en la formación patológica de tejido cicatricial y se recomienda prevenir la tensión de los
bordes después de cualquier procedimiento quirúrgico. Todo esto puede tener como resultado
una producción adicional (temporal) de colágeno en el tejido cicatricial. El enrojecimiento local
desaparecerá en un periodo de tiempo que va desde 6 meses hasta dos años.
- Cicatriz hipertrófica extendida (por ejemplo, quemaduras) (Figura 8) es una cicatriz extensa,
roja, elevada, a veces pruriginosa, que se mantiene dentro de los bordes de la lesión.
2.4. Queloides
Los queloides se caracterizan por una proliferación pseudo-tumoral que se extiende más
allá de los bordes de la herida inicial. Una cicatriz queloide puede continuar creciendo con el
tiempo, sin mostrar signos de estabilización. Puede comenzar a desarrollarse directamente
después de haber finalizado el cierre de la herida o iniciar el crecimiento después de un
año. La patogénesis de los queloides sigue siendo desconocida. Entre los factores de riesgo
para los queloides se encuentran componentes genéticos (aun no identificados) que podrían
explicar su incidencia dentro de una misma familia. La raza caucásica tiene una menor
prevalencia de queloides que la asiática, en tanto que las personas de raza negra muestran
la prevalencia más alta. Las mujeres jóvenes presentan el máximo riesgo y a menudo los
queloides se producen en sitios múltiples.
Las zonas anatómicas preferidas para la aparición de queloides son los lóbulos de la oreja, el
cuello, los hombros y la zona del esternón. Los queloides tienden a recurrir tras una cirugía.
En algunos países o continentes – como Asia – las hipertrofias extensas pueden parecer
queloides. Sin embargo, el criterio más importante para diferenciar entre las dos es que la
cicatriz hipertrófica debe estar limitada a los márgenes originales de la herida, mientras que
el queloide se extenderá más allá de los bordes de la lesión original.
21
- Queloide menor (por ejemplo, cicatrices del acné) (Figura 9) es una cicatriz pruriginosa y
focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal.
- Queloide mayor (Figura 10) es una cicatriz grande, elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa
o pruriginosa, que sobresale del tejido normal.
Los queloides mayores se desarrollan sobre regiones extensas, dando lugar a tumores col-
gantes de gran tamaño, cuya densidad y peso pueden ser muy molestos para el paciente.
- Las cicatrices retráctiles se observan tras heridas (quemaduras) más profundas que se
extienden sobre una articulación, teniendo como resultado una pérdida de la función (Figura
12). Estas contracturas, cuando se desarrollan durante la infancia, pueden agravarse con el
tiempo y su tratamiento resulta más difícil al cabo de algunos años.
23
- Cicatrices inestables (Figura 13) se localizan a menudo sobre partes móviles del cuerpo,
recubiertas por una capa muy fina (frágil) de tejido cicatricial, o en el pie, con un aspecto de
coliflor. Ambas muestran heridas superficiales abiertas recurrentes.
Figura 13: Cicatriz inestable tras una herida por quemadura en el dorso de la mano .
- Las cicatrices ensanchadas están causadas por un exceso de tensión sobre la cicatriz y una
reducción de la elasticidad del tejido cicatricial.
- Las cicatrices auto-infligidas son por lo general de tipo lineal y se localizan en la parte
anterior de los antebrazos. La escarificación (‘branding’) se define como una larga cicatriz
auto-infligida, localizada en cualquier parte del cuerpo. Estas situaciones se observan en
pacientes con trastornos psicológicos. Cuando se trata la causa, los pacientes pueden optar
por cirugía cosmética de corrección o técnicas de ‘resurfacing’ (renovación cutánea).
MENSAJES clave:
so en evolución.
• La formación de tejido cicatricial es un proce
ología de las cicatrices, adoptando
• Un grupo de expertos ha clarificado la semi
ncia y la correspondiente
un consenso sobre definiciones, grado de evide
evaluación de continentes.
en el tratamiento de cicatrices
• Estas definiciones representan un avance
patológicas.
Bibliografía
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(4) Téot L et al. The challenge of scar and the search for new means to control healing and scarring. Wound Repair and Regeneration 2011;
19 (suppl.1): 1.
3.1. Introducción
La evaluación adecuada de las cicatrices es importante en el seguimiento clínico del pacien-
te, para la evaluación comparativa de diversas modalidades de tratamiento o por motivos
médico-legales. La valoración de las cicatrices es un campo al que se presta escasa atención
y cuyas evidencias científicas son limitadas.
En 1978 se creó la primera técnica sistemática para evaluar cicatrices (de quemaduras),
valorando las cicatrices sobre la base de 3 variables: color (blanco – rosa/púrpura – rojo),
grosor (plana – ligeramente elevada – prominente) y consistencia (blanda – moderadamente
dura – dura). Desde entonces, se han desarrollado y/o modificado diversos sistemas con
distintos grados de complejidad que, habitualmente, se combinan con fotografías añadidas
al historial (electrónico) del paciente. Los métodos para evaluar cicatrices pueden dividirse
en dos grupos: las ‘escalas’ de cicatrices, que valoran las lesiones en base a descripciones,
por lo general en combinación con valores numéricos asignados a las mismas, y los ‘instru-
mentos’ de valoración de la cicatriz, que analizan una o múltiples variables de la lesión a
través de dispositivos técnicos.
25
3.3. Instrumentos (de evaluación) de las cicatrices
Para obtener una evaluación más objetiva de la cicatriz, se introdujeron diversos dispositivos
o instrumentos de valoración, dotados de una mejor reproducibilidad y una menor variación
entre los evaluadores que las escalas de cicatrices. Los instrumentos dirigidos a valorar las
cicatrices se pueden clasificar en 4 grupos, basados en las variables analizadas: (i) color (vas-
cularización, pigmentación), (ii) variables métricas (extensión o área, altura y volumen), (iii)
propiedades biomecánicas (por ejemplo, elasticidad, rigidez), y (iv) variaciones fisiológicas
(por ejemplo, hidratación). Se utilizan diversas técnicas biomecánicas, con distintos grados
de complejidad, por ejemplo, ecografía, láser, tensión de oxígeno, técnicas de obtención de
imágenes tridimensionales, etc., pero son pocos los ensayos realizados para la comparación
y/o validación de estos instrumentos.
3.5. Discusión
En este sentido, es importante decidir cuándo se deben usar escalas, instrumentos, foto-
grafías y/o escalas de calidad de vida, estableciendo cuál se debe emplear, aunque no se
dispone de una respuesta concreta. Por lo tanto, se debe sopesar el rendimiento económico
y la carga de trabajo frente a la eficacia clínica: las escalas de cicatrices tienen un coste
bajo (por ejemplo, no se requiere formación ni instrumentos costosos) y no elevan la carga
de trabajo de manera considerable, al contrario que la mayoría de los instrumentos usados
para la evaluación, que exigen experiencia y mucho tiempo adicional. En consecuencia, la
elección de la escala o instrumento utilizado dependerá principalmente del propósito de la
evaluación de la cicatriz.
El empleo de una escala de evaluación de cicatrices obligará al evaluador a valorar la cicatriz
de forma más precisa y, con la repetición de su uso, aprenderá a discriminar más fácilmente
los diferentes aspectos de una cicatriz. De esta forma, el paciente recibirá una información
más exhaustiva sobre lo que puede esperar de su lesión y los tratamientos adicionales que
pueden resultar más favorables.
MENSAJEs clave:
ón del paciente) es importante para:
La evaluación de las cicatrices (incluida la opini
• el seguimiento clínico
• la valoración de diferentes terapias
• fines médico-legales.
Bibliografía
(1) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: a systematic review of different scar scales.
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(2) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: A systematic review of objective scar
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(3) van Zuijlen PP, Angeles AP, Kreis RW, Bos KE, Middelkoop E. Scar assessment tools: implications for current research. Plast Reconstr Surg
2002; 109 (3): 1108-1122.
27
28 Tratamiento de las | Directrices prácticas
CAPÍTULO 2
¿QUÉ NECESITA
TODA CICATRIZ?
29
¿QUÉ NECESITA
TODA CICATRIZ?
1. Estrategias de prevención
Palabras clave:
• Factores de riesgo
• Preocupación estética
• Medidas de prevención
La cicatriz ideal es plana, relativamente estrecha, ligeramente más pálida que la piel circundan-
te y no altera el aspecto del paciente. Que esta cicatriz normal ideal pueda o no desarrollarse
depende de numerosos factores, algunos de los cuales se pueden modificar, pero otros no.
La cantidad de medidas dirigidas a mejorar la cicatriz y que deben ser aplicadas en una cica-
triz reciente, inmediatamente después del cierre de la herida, para prevenir la formación de
una cicatriz anormal o antiestética, depende principalmente de 2 factores:
1. grado de riesgo que presenta la herida y/o el paciente de desarrollar una formación
excesiva de tejido cicatricial;
2. nivel de preocupación estética del paciente, y de su motivación para adherirse a las
medidas de prevención.
Los factores de riesgo de formación de tejido cicatricial antiestético están relacionados con:
31
5. El riesgo de desarrollar una formación excesiva de
tejido cicatricial depende igualmente del tipo de piel,
probablemente relacionado con factores genéticos: la
piel oscura es más susceptible de desarrollar cicatrices
hipertróficas y queloides, un riesgo que está aumentado
también en pacientes pelirrojos.
Cuando un paciente exhiba uno o más de los factores de
riesgo mencionados, se le deberá informar sobre las
medidas de prevención posiblemente precoces.
El número de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduración de una cicatriz
depende también del grado de preocupación estética del propio paciente.
Los padres de niños pequeños, las mujeres jóvenes y otras personas preocupadas por la esté-
tica pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevención disponible si existe la
posibilidad de que el resultado sea más estético. Esta aseveración es especialmente verdadera
para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo (rostro, manos, busto) en las que las
cicatrices hipertróficas pueden afectar más negativamente al aspecto del paciente. También en
estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevención, las indicaciones y las pruebas
del efecto terapéutico deben discutirse con el paciente, reevaluándolas a intervalos regulares.
Tanto si una cicatriz sea o no de riesgo, existen determinadas recomendaciones genera-
les – como medidas de prevención – que se pueden aplicar en cualquier cicatriz formada
(recientemente), e incluyen:
- protección UV - (masaje)
- hidratación - vendaje neuromuscular (‘taping’) o gel de silicona
Como norma general, el médico responsable del tratamiento siempre debe volver a ver
al paciente después de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si se requieren o no
medidas adicionales (más terapéuticas) para mejorar la cicatriz.
MENSAJEs clave:
individuales determinan el
• Los factores de riesgo y las preocupaciones
grado y nivel de las medidas de prevención
yen protección UV, hidratación
• Las medidas generales de prevención inclu
y ‘taping’ o gel de silicona.
2. Protección UV
Palabras clave:
ón
• Hiper/hipopigmentaci
• Pantallas solares
• FPS 50+
33
Según los expertos, un espesor de pantalla solar de 2 mg/cm2 sobre la piel ofrece un nivel alto de
fotoprotección. Los estudios han demostrado que la mejor protección se logra con la aplicación de
pantallas solares entre 15 y 30 minutos antes de la exposición, seguida de una nueva aplicación
15 a 30 minutos después de haber iniciado dicha exposición.
En lo que respecta a la elección de una pantalla solar específica, se debe advertir al paciente de que
debe aplicar pantallas solares de amplio espectro, con un factor de protección solar (FPS) de al menos
30, utilizando cremas opacas en lugar de pantallas solares en forma de geles transparentes.
Si se tiene en consideración la tendencia de los pacientes a no seguir las estrictas directrices sobre
la respectivamente-aplicación de pantallas solares sobre las cicatrices, la recomendación de usar
pantallas solares capaces de bloquear totalmente la luz solar (FPS 50+) adquiere pleno sentido.
Bibliografía
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3. Hidratantes
Palabras clave:
• Hidratación
• emolientes
• Humectantes
35
MENSAJEs clave:
efectos beneficio-
• La hidratación de las cicatrices puede tener
sos en su tratamiento.
Biblografía
(1) O’Shaughnessy, K. D., De La, G. M., Roy, N. K. & Mustoe, T. A. Homeostasis of the epidermal barrier layer: a theory of how occlusion
reduces hypertrophic scarring. Wound. Repair Regen. 17, 700-708 (2009).
(2) Tandara, A. A., Kloeters, O., Mogford, J. E. & Mustoe, T. A. Hydrated keratinocytes reduce collagen synthesis by fibroblasts via paracrine
mechanisms. Wound. Repair Regen. 15, 497-504 (2007).
(3) Zurada, J. M., Kriegel, D. & Davis, I. C. Topical treatments for hypertrophic scars. J. Am. Acad. Dermatol. 55, 1024-1031 (2006).
4. Masaje
Palabras clave:
• Etapa de inflamación
tos
• Contraindicaciones/efec
sec und ario s
4.1. Contraindicaciones
La infección es una contraindicación del masaje; además, este no está indicado en queloides,
excepto la parte de hidratación.
La presencia de una herida es una contraindicación relativa, porque sigue siendo posible
lubricar la cicatriz con aceite de vaselina estéril.
37
4.2. Efectos secundarios
Un masaje demasiado intenso puede incrementar la inflamación y ejercer, por tanto, un
efecto opuesto. No debe ser doloroso.
MENSAJEs clave:
Bibliografía
(1) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
• Liberación de la tensión
• Oclusión
ANTERIOR POSTERIOR
Figura 15: Líneas de Langer o de arruga (RSTL: líneas de tensión de la piel en relajación).
• El empleo de bandas adhesivas (‘taping’) (Figura 16) o suturas adhesivas estériles (‘steristrips’)
puede reducir la tensión especialmente en el momento en que se retira la sutura y, por tanto,
está indicado durante el periodo de cicatrización de la lesión para prevenir la hipertrofia
causada por estímulos de tensión y tracción.
39
5.2. Oclusión y (des)hidratación
En la piel normal, el estrato córneo de la epidermis controla la transmisión de vapor de agua
(WVT, por sus siglas en inglés). Después de una herida de espesor total, la pérdida trans-
epidérmica de agua (TEWL) aumenta de forma significativa, sobre todo en cicatrices hiper-
tróficas y queloides. La deshidratación de los queratinocitos puede estimular la producción
de factores de crecimiento que inducen cambios en la dermis. La consecuencia puede ser
una producción prolongada de colágeno por parte de los fibroblastos. Se ha demostrado que
se requiere un entorno húmedo para reducir los fibroblastos, el colágeno y la producción de
elementos de la matriz.
• Se estima que el uso de un producto adhesivo microporoso como esparadrapos o ‘steristrips’,
capaces de simular la función del estrato córneo en la reducción de la WVT restablece la
homeostasis de la cicatriz y acorta el periodo hasta la maduración de la cicatriz (Figura 16).
En zonas más expuestas del cuerpo, en las que el ‘taping’ es inaceptable, y en personas que optan
por la prevención total, se ha demostrado que la aplicación de gel fluido de silicona representa
una alternativa (más que) valiosa para la inducción eficaz del reblandecimiento de las cicatrices, la
reducción del enrojecimiento y mejorar los síntomas pruriginosos.
El mecanismo de acción de la terapia tópica con silicona sobre la maduración de las cicatrices
no está completamente explicado, pero existe un volumen creciente de pruebas que indican
que los efectos beneficiosos del gel de silicona son un descenso de la evaporación del agua y,
por lo tanto, una mayor hidratación del estrato córneo. Tras la aplicación de un gel o crema de
silicona, en combinación con un vendaje oclusivo, se forma una película de silicona que puede
explicar un efecto comparable sobre la pérdida de agua y la hidratación de las capas superiores
de la epidermis. Experimentos adicionales han indicado que la magnitud de la oclusión tiene
una importancia crítica sobre la eficacia del tratamiento. Los vendajes no oclusivos son inefi-
caces. Sin embargo, el gel de silicona o las láminas de gel de silicona que hidratan u ocluyen
el tejido de forma simular son igualmente efectivos en la reducción de la formación de tejido
cicatricial hipertrófico.
MENSAJEs clave:
Bibliografía
(1) Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in
preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer’s skin tension lines. Plast Reconstr Surg 2005; 116 (6):
1648-1656.
(2) Chang CC, Kuo YF, Chiu HC, Lee JL, Wong TW, Jee SH. Hydration, not silicone, modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts. J Surg
Res 1995; 59 (6): 705-711.
(3) Mustoe TA. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management. Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (1): 82-92.
(4) O’Brien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):
CD003826.
(5) van der Wal MB, van Zuijlen PP, van de Ven P, Middelkoop E Topical silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars:
a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.
41
42 Tratamiento de las | Directrices prácticas
CAPÍTULO 3
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
43
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
Palabras clave:
• Antipruriginosos
• Antiinflamatorios
• Tratamiento de queloides
2.1. Introducción
Aunque se han propuesto numerosas estrategias terapéuticas con múltiples productos para
la prevención y el tratamiento de las cicatrices patológicas, sólo algunas cuentan con el
apoyo de la medicina basada en evidencia (EBM, por sus siglas en inglés). En 2002, un
grupo de trabajo encabezado por T. Mustoe presentó un estudio con recomendaciones clí-
nicas internacionales para el tratamiento de las cicatrices. El objetivo de este análisis fue
determinar el nivel actual de modalidades de tratamiento basadas en pruebas en lo relativo
45
a la prevención y tratamiento de la formación de tejido cicatricial anormal: en relación con
la aplicación tópica de ungüentos y cremas medicinales, los autores no pudieron efectuar
ninguna recomendación debido a la ausencia de bibliografía adecuada publicada. Aun así,
muchos tratamientos son eficaces a nivel clínico, usados tanto como monoterapia como en
métodos multimodales.
2.2. Antipruriginosos
El prurito cicatricial es extremadamente frecuente, con incidencias de 25% a 100% en pacien-
tes con quemaduras. En pacientes con cicatrices extensas, la inflamación es crónica y provoca
intenso picor tanto de día como de noche. El rascado crónico de la zona conduce a lesiones
secundarias de la piel, con la liberación adicional de mediadores de la inflamación que puede
agravar el prurito y la formación de tejido cicatricial anormal.
El mecanismo del prurito en las cicatrices no está completamente explicado, pero puede
estar relacionado con el daño de las terminaciones nerviosas y asociado con la liberación
de histamina – junto con otros mediadores tales como sustancia P, acetilcolina, leucotrienos
y prostaglandinas. Además de la irritación local, estos mediadores pueden actuar como un
subconjunto de fibras C selectivas para transmitir impulsos al sistema nervioso central, lo
cual se considera importante en la actualidad en la fisiopatología de los síntomas. Además de
la administración sistémica de antihistamínicos H1 de primera generación, se han obtenido
resultados prometedores con la administración, también sistémica, de agentes que actúan
sobre el sistema nervioso central tales como gabapentina, naltrexona, y ondansetron.
Junto con estos métodos sistémicos, se ha informado de que la administración tópica de
distintas sustancias disminuye la sensación de prurito.
- Refrigeración, mentol, icilina
Se ha demostrado que la acción de refrescar la piel ayuda a aliviar el picor inducido experi-
mentalmente. Se puede alcanzar un efecto similar con la aplicación de cremas de mentol (al
3 a 5%), pero sin influir sobre la temperatura de la piel.
- Antihistamínicos tópicos
Los antihistamínicos sistémicos han sido los pilares del tratamiento del prurito, especialmente
los de la primera generación. Sin embargo, las sustancias de uso local están menos disponibles
y se emplean en menor medida. Doxepina es un compuesto tricíclico con potentes propiedades
antihistamínicas que ha demostrado ser altamente eficaz como crema antipruriginosa al 5% en
heridas cicatrizadas afectadas de prurito. Una ventaja de la aplicación tópica es su significativa
potencia antihistamínica, que no se puede lograr con la administración oral.
- Capsaicina
La capsaicina es un vaniloide que da lugar a la despolarización y liberación de gránulos
secretores que contienen sustancia P o péptido relacionado con el gen de la calcitonina (=
neuropéptidos). La activación o estimulación repetida de este receptor, por ejemplo, por la
Bibliografía:
(1) Mustoe, T. A. et al. International clinical recommendations on scar management. Plast. Reconstr. Surg. 110, 560-571 (2002).
(2) Nelson, R. D. Itch: basic mechanisms and therapy. Yosipovitch, G., Greaves, M. W., Fleischer, A. B. & McGlone, F. (eds.), pp. 247-254 (Marcel
Deller,Inc., New York,2004).
(3) Goutos, I., Dziewulski, P. & Richardson, P. M. Pruritus in burns: review article. J. Burn Care Res. 30, 221-228 (2009).
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Lett. 187, 157-160 (1995).
(5) Drake, L. A. & Millikan, L. E. The antipruritic effect of 5% doxepin cream in patients with eczematous dermatitis. Doxepin Study Group.
Arch. Dermatol. 131, 1403-1408 (1995).
(6) Stander, S., Schurmeyer-Horst, F., Luger, T. A. & Weisshaar, E. Treatment of pruritic diseases with topical calcineurin inhibitors. Ther. Clin.
Risk Manag. 2, 213-218 (2006).
Bibliografía :
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299 (1977).
(2) Kerl, H., Aubock, L. & Bayer, U. [Formation and treatment of pathologic scars--clinical and micromorphologic investigations (author’s
transl)]. Z. Hautkr. 56, 282-300 (1981).
(3) Barnes, P. J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin. Sci. (Lond) 94, 557-572 (1998).
47
2.4. Imiquimod
Imiquimod es un inmunomodulador y activa la inmunidad innata. Las principales células
diana son macrófagos, monocitos y células dendríticas.
El número de estudios que han comunicado una experiencia clínica positiva con imiquimod
es limitado, y se refieren en su mayoría al tratamiento de queloides postquirúrgicos. Gene-
ralmente, se aconseja un tratamiento prolongado con la crema, hasta un año después de la
operación.
Como efectos secundarios se ha informado de enrojecimiento e inflamación crónicos en el
sitio de aplicación.
Bibliografía
(1) Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad
Dermatol 2002; 47 (4 Suppl): S209-S211.
(2) Mrowietz U, Seifert O. Keloid scarring: new treatments ahead 1. Actas Dermosifiliogr 2009; 100 Suppl 2: 75-83.
3. Tratamiento físico
3.1. Masaje manual
Palabras clave:
• Drenaje linfático
• Hidratación
• Postura de estiramiento
to
• Operación de aplastamien
• Prur ito
Aunque no existen pruebas que confirmen la mejoría de las cicatrices con el masaje, a me-
nudo se informa de que ejerce una extensa gama de efectos beneficiosos diferentes sobre
las cicatrices tales como drenaje del edema, reducción del prurito e hidratación de la piel
gracias a la crema utilizada. El masaje cuidadoso de la cicatriz también puede tener un efecto
generalmente relajante al reducir la tensión y el dolor, lo que puede mejorar la tolerancia y
adherencia a los diferentes tratamientos de rehabilitación.
Las cicatrices muestran a menudo sequedad y prurito, por lo que la mejoría de este último
síntoma y de la elasticidad de la piel mediante el masaje puede ser más consecuencia de la
hidratación con la crema usada que del propio masaje.
Las cicatrices evolucionan en un estado inflamatorio, que implica hipertrofia, endurecimiento,
retracciones y contracturas. Las técnicas que permiten el drenaje del edema, ablandar las
cicatrices y movilizar la piel se aplican respetando el estado inflamatorio de la cicatriz.
Un estudio multicéntrico llevado a cabo en 1998 en centros de rehabilitación franceses en
los que se admiten pacientes quemados demostró que el 100% de los equipos de dichos
centros de rehabilitación consideraba que el masaje es importante. Sin embargo, esta técnica
sólo ocupa - en promedio – un lugar del 52% de los protocolos de tratamiento (intervalos de
25% a 60%). Este estudio intentó definir el tipo de masaje según el estado de maduración
de la cicatriz. En orden decreciente, las diferentes técnicas físicas empleadas fueron: drenaje
linfático, hidratación, posiciones de estiramiento, movilización de la piel, separación pulsada
y ejercicios de aplastamiento.
Si las cicatrices están muy inflamadas y son inmaduras, en especial tras una curación prolon-
gada, y/o si la piel es todavía frágil, es aconsejable proceder con precaución: la piel delgada
y no elástica de la cicatriz no tolera la fricción, por lo que el masaje está contraindicado ya
que puede ser doloroso y provocar ampollas y defectos cutáneos, originando una inflamación
prolongada y la formación adicional de tejido cicatricial hipertrófico.
Es preciso destacar que el masaje y los tratamientos físicos deben combinarse, siempre que
sea posible, con presoterapia y siliconas.
MENSAJE clave:
ración y a los antecedentes
• Adaptar el tipo de masaje al estadio de madu
pre hidra tada.
de la cicatriz; esta debe estar siem
Bibliografía
(1) Field T, Peck M, Krugman S, Tuchel T, Schanberg S, Kuhn C et al. Burn injuries benefit from massage therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19
(3): 241-244.
(2) Field T, Peck M, Scd, Hernandez-Reif M, Krugman S, Burman I et al. Postburn itching, pain, and psychological symptoms are reduced with
massage therapy. J Burn Care Rehabil 2000; 21 (3): 189-193.
(3) Patino O, Novick C, Merlo A, Benaim F. Massage in hypertrophic scars. J Burn Care Rehabil 1999; 20 (3): 268-271.
(4) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
(5) Silverberg R, Johnson J, Moffat M. The effects of soft tissue mobilization on the immature burn scar: results of a pilot study. J Burn Care
Rehabil 1996; 17 (3): 252-259.
49
3.2. Endermología
Palabras clave:
• Masaje
• Fuerzas mecánicas
• Fibroblastos
• Fibras de colágeno
La endermología o técnica LPG (Louis Paul Guitay) es una de las primeras técnicas propuestas
como terapia física que implica una suave succión al vacío para levantar la piel, combinada
con dos rodillos activos que crean un pliegue cutáneo (Figura 17). Aun cuando se desarrolló
a mediados de los 80 como adyuvante de la terapia física para ablandar cicatrices extensas,
la endermología se ha popularizado para el tratamiento de trastornos lipodistróficos loca-
lizados, puesto que la acción combinada del vacío y masaje degrada las células adiposas
subcutáneas para liberar un exceso mínimo a moderado de grasa.
Bibliografía:
(1) Adcock D, Paulsen S, Davis S, Nanney L, Shack RB. Analysis of the cutaneous and systemic effects of Endermologie in the porcine model.
Aesthet Surg J 1998; 18 (6): 414-420.
(2) Bourgeois JF, Gourgou S, Kramar A, Lagarde JM, Guillot B. A randomized, prospective study using the LPG technique in treating radiation-
induced skin fibrosis: clinical and profilometric analysis. Skin Res Technol 2008; 14 (1): 71-76.
(3) Chang P, Wiseman J, Jacoby T, Salisbury AV, Ersek RA. Noninvasive mechanical body contouring: (Endermologie) a one-year clinical
outcome study update. Aesthetic Plast Surg 1998; 22 (2): 145-153.
(4) Monteux C, Lafontan M. Use of the microdialysis technique to assess lipolytic responsiveness of femoral adipose tissue after 12 sessions
of mechanical massage technique. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22 (12): 1465-1470.
(5) Watson JBela Fodor P, Cutcliffe B, Sayah D, Shaw W. Physiological effects of Endermologie: A Preliminary Report. Aesthetic Surgery Journal
– Jan/Febr 1999.
• Movilización
• Ferulización
• Contractura
• Postura
51
Si una zona del cuerpo está en riesgo de desarrollar contracturas (cuello, codo, axila, manos),
las fijaciones se pueden aplicar de forma precoz. La preservación del rango normal de movi-
miento (ROM) de una articulación debe comenzar incluso antes del cierre de la herida, y se
debe mantener hasta la maduración de la cicatriz.
El posicionamiento, los ejercicios terapéuticos y la ferulización deben ser opuestos a la posi-
ción cómoda: para las quemaduras de cuello, ligera extensión, axila en abducción de 90° a
120°, codo, extensión en 5°/-10°, muñeca en ligera extensión, posición radio-cubital neutra,
quemaduras de la mano en posición intrínseca plus, y para las extremidades inferiores:
rodillas, extensión en 5°/-10°, tobillo, posición neutra.
En caso de que se mantenga el ROM total, el estiramiento prolongado durante al menos 10
horas al día es de gran eficacia. Se ha demostrado que los movimientos de tensión frecuente
alternos durante la fase de proliferación de la cicatrización provocarán una formación aun
más elevada de tejido cicatricial hipertrófico, aumentando también la resistencia a la tracción
(y la contractura) debido a la estimulación de los fibroblastos, por lo que se deben evitar.
Las férulas se fabrican en su mayor parte con materiales modelables, de manera que pueden
ser modificados si la situación así lo requiere. Es muy importante que la localización de las
férulas se lleve a cabo contra la propensión a la retracción. La férula debe ser aceptable para
el paciente y evitar la presión sobre las prominencias óseas.
Las férulas estáticas se usan para inmovilizar/fijar una postura de una articulación o parte
de una extremidad, para someter la piel a la máxima tensión, o para fijar una postura y
comprimir una cicatriz inflamatoria. Las férulas dinámicas se utilizan para corregir en una
dirección y permitir el movimiento en la otra dirección. Las férulas usadas en la fase aguda
deben ser compatibles con los apósitos para heridas y, tras el cierre de la lesión, con prendas
de presión. En una fase posterior, y con el fin de obtener mejores resultados, las férulas se
pueden combinar con siliconas para reblandecer la piel.
Figura 18: Ejemplo de férula usada para fijar una postura: fabricada con un material termoplástico
de baja temperatura. Férula postural para una quemadura palmar infantil.
Figura 19: Ejemplo de férula utilizada para fijar una postura y comprimir: fabricada con un
termoplástico de alta temperatura. Férula postural y de compresión para una
quemadura palmar infantil.
MENSAJES clave:
Bibliografía
(1) Jordan RB, Daher J, Wasil K. Splints and scar management for acute and reconstructive burn care. Clin Plast Surg 2000; 27 (1): 71-85.
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1998; 26-280-C-10.
53
3.4. Terapia mediante ondas de choque
Palabras clave:
ocalizadas/
• Energía baja de ondas def
no focalizada s/b lan das
• Fuerzas mecánicas
• Fibroblastos
• Matriz extracelular
El uso de la terapia mediante ondas de choque (SWT, por sus siglas en inglés), regímenes contro-
lados, aplicados externamente, de fuerzas mecánicas en forma de alteraciones de presión, en el
tratamiento de cicatrices se halla en su fase inicial. La terapia mediante ondas de choque apareció
en la práctica clínica para fragmentar cálculos renales (terapia mediante ondas de choque extracor-
póreas) y, recientemente, ha encontrado nuevos campos de aplicación tales como enfermedades
musculo-esqueléticas y, en la actualidad, en el tratamiento de úlceras crónicas.
Para el tratamiento de heridas y/o cicatrices, se utilizan ondas “defocalizadas” o “no focali-
zadas”, diferenciándose así de la SWT tradicional que, dirigida a un objetivo específico, usa
ondas focalizadas. Las ondas defocalizadas, más difusas y menos penetrantes, son aptas para
la acción selectiva en tejidos superficiales.
Algunos estudios recientes han demostrado que la SWT puede reducir la trans-diferenciación
de fibroblasto a miofibroblasto de forma dependiente de la dosis y dar como resultado la
degradación del exceso de colágeno formado por un efecto puramente “mecánico”, es decir,
sobre las proteínas de la matriz extracelular. En contraste con estos resultados positivos,
otro estudio reciente sobre cicatrización no evidenció diferencias entre biopsias tomadas de
heridas tratadas y no tratadas, ni en el índice de cicatrización.
Por otra parte, recientes experiencias clínicas iniciales en el tratamiento de cicatrices hiper-
tróficas han demostrado, nuevamente, resultados prometedores con una reducción de la
hipertrofia y una mejor elasticidad.
Figura 20: Paciente masculino (47 años) con una cicatriz hipertrófica contraída en la cara palmar del
antebrazo (Imagen A). Después de 10 tratamientos con ondas de choque, mejoró el aspecto
del tejido cicatricial al mismo nivel que la piel normal adyacente (Imagen B) y un rango de
movimiento sustancialmente mejorado con respecto a los valores previos al tratamiento.
MENSAJE clave:
cciona con la matriz
• La terapia mediante ondas de choque intera
endo sobre la remodelación del
extracelular y las células, influy
tejido.
Bibliografía
(1) Vigato Enrico, Pietramaggiori G., Hinz B., Pittel B., Bassetto F. The Effect of shock waves on differentiation and function of myofibroblast.
Wound Repair and Regeneration 2009; 17 (4): A54-A87.
(2) Wang CJ, Huang HY, Pai CH. Shock wave-enhanced neovascularization at the tendon-bone junction: an experiment in dogs 6. J Foot Ankle
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(3) Silveira A, Koenig JB, Arrayo LG, Trout D, Moens NM, LaMarre J, Brooks A. Effects of unfocused extracorporeal shock wave therapy on
healing of wounds of the distal portion of the forelimb in horses. Am J Vet Res (2010) 71, 229-234.
Palabras clave:
• Movilización de la piel
• Prurito
• Dolor
Las duchas a alta presión (Figura 21) son una técnica de movilización mecánica de la piel. Se
usan en centros de rehabilitación y estaciones de baños termales en donde este tratamiento
combina los efectos de la presión con los de las aguas termales.
Las duchas de chorro muy fino se usan después del tercer mes, cuando la epidermis tiene
la resistencia suficiente. Sus indicaciones son cicatrices hipertróficas después de 3 meses de
evolución, cicatrices inflamatorias y cicatrices pruriginosas.
55
La aplicación de agua a alta presión permitiría la movilización de la piel y se supone que
ejercería algún efecto sobre la inflamación, flexibilidad, dolor y prurito.
Sus contraindicaciones son infección y heridas, fragilidad de la piel, por lo que los efectos
secundarios pueden ser heridas y, ocasionalmente, dolor.
Los centros termales proponen, en Francia, duchas de chorro muy fino, baños y pulverizacio-
nes durante 21 días, a pesar de que este tratamiento carece de una base real de pruebas.
El aire comprimido medicinal se puede utilizar en pediatría en las primeras fases del trata-
miento de cicatrices, para movilizar la cicatriz y preparar al niño para las duchas de chorro
muy fino. Esta técnica se utiliza incluso cuando existen todavía zonas no cicatrizadas próxi-
mas a la región tratada; aunque no ha sido validada, carece de contraindicaciones y efectos
secundarios.
Bibliografía:
(1) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.
(2) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, n o 2.
(3) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
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(4) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, n o 2.
4. Prendas de presión
Palabras clave:
• Presión
fundos
• Fibroblastos cutáneos pro
• Tensión de oxígeno
• Vendajes
• Prendas
4.1. Introducción
Basada en observaciones históricas, la presoterapia se ha abierto camino en el tratamiento
de las cicatrices. Desde la década de 1970, representa un pilar del tratamiento en los cen-
tros de grandes quemados y clínicas quirúrgicas, con aparente éxito en la prevención de la
formación de excesivo tejido cicatricial y mejorando el aspecto general de las cicatrices en
evolución. Sin embargo, las pruebas científicas de la presoterapia aún no son concluyentes.
4.2. Historia
La evidencia clínica de los beneficios de la presoterapia sobre las cicatrices se ha recolectado
a menudo en base a la casualidad y observaciones empíricas. Por ejemplo, en 1942, Nason
describió cómo la isquemia causada por los tratamientos de presión inhibe la formación
de cicatrices hipertróficas, afirmando que ‘en las zonas donde se puede ver la huella de la
goma elástica de una prenda interior o cinturón no se producen queloides’. A finales de la
década de 1960, un cirujano especializado en quemaduras, de San Antonio, Tejas, describió
que una media de compresión vascular usada para tratar una insuficiencia venosa profunda
en una pierna de un paciente con graves cicatrices de quemaduras en ambas piernas, apa-
rentemente mejoró la curación de las cicatrices de la pierna tratada, en tanto que la otra
extremidad seguía mostrando las típicas cicatrices hipertróficas elevadas. Estos resultados,
junto con otros informes de caso, contribuyeron a confirmar la gran cantidad de evidencias
circunstanciales que, finalmente, dieron como resultado la introducción de la presoterapia
como tratamiento estándar en los centros de quemados en la década de 1970.
4.3. Contenido
4.3.1. Mecanismos de acción
En la actualidad, la presoterapia se utiliza principalmente en el tratamiento de cicatrices
hipertróficas y queloides, en especial tras una lesión por quemadura, y de forma preventiva
57
en heridas que tardan más de 14 días en curar espontáneamente. El dispositivo se aplica tan
pronto como la herida está completamente cerrada y el paciente es capaz de tolerar presión.
Los mecanismos de acción no se conocen con exactitud. Incluyen el adelgazamiento de la
dermis a través de un balance negativo del metabolismo del colágeno y la reducción del
edema. Una parte del efecto de la presión comprende la reducción de la tensión de oxígeno
en la herida debida a la oclusión de los vasos sanguíneos de pequeño tamaño: se afirma
que la hipoxia disminuye la proliferación de los miofibroblastos y la síntesis de colágeno,
disminuyendo la cantidad total de condroitín-4-sulfato en la matriz extracelular.
Estudios recientes destacan la función crítica de los mecanorreceptores celulares en el eleva-
do índice de éxito de la terapia de compresión. Los receptores mecánicos intervienen en la
apoptosis celular y están asociados con la matriz extracelular. Cabe pensar que el aumento
de presión a través de la matriz regule la apoptosis de los fibroblastos de la dermis, dismi-
nuyendo el proceso hipertrófico.
Asimismo, se podría atribuir un papel importante a los nervios sensoriales de la piel. Por
el proceso de transducción mecánica, las células de los nervios sensoriales transducen la
presión mecánica hacia la expresión bioquímica y de genes intracelular, sintetizando y libe-
rando neuropéptidos, los cuales interaccionan con mastocitos y leucocitos, lo que estimula la
inflamación neurogénica que puede jugar un papel en la fisiopatogénesis de la proliferación
de tejido cicatricial.
Finalmente, además de estos efectos causales, la presoterapia también puede proporcionar
beneficios como tratamiento sintomático tales como alivio del edema, del prurito y del dolor,
lo que contribuye al bienestar del paciente.
madamente 25 mmHg a 40 mmHg sobre el tejido subyacente. Sin embargo, esta presión
“ideal” ha variado durante los años y nunca ha sido establecida científicamente. Para superar
la presión capilar, una presión mínima de 24 mmHg es adecuada. No obstante, numerosos
autores afirman que las presiones inferiores a 25 mmHg pueden ser eficaces, en tanto que
otros consideran que presiones superiores, sin especificar, ofrecen resultados más rápidos en
lo que se refiere a la maduración del tejido cicatricial.
En la práctica, resulta difícil aplicar presiones uniformes sobre grandes superficies corporales,
especialmente sobre superficies cóncavas tales como articulaciones de flexión. Las presiones
de interfase son a menudo mayores que las medidas por debajo de la dermis sobre puntos
de tejido blando, mientras que tienden a ser menores sobre las zonas óseas. Se ha demos-
trado que las presiones superiores a 30-40 mmHg son perjudiciales al provocar parestesias y
maceración o, incluso, deformación esquelética y dental de los niños en crecimiento. Con las
prendas de compresión de cabeza y cuello se han descrito episodios de apnea obstructiva
del sueño.
Adicionalmente, las prendas de presión medidas por los mismos métodos de fabricación,
pueden exhibir variaciones sustanciales de la presión generada y, en último término, la
presión generada por una única prenda puede disminuir en un 50% o más en el plazo de un
mes, lo que exige su sustitución anticipada.
Dado que la terapia de presión es un tratamiento a largo plazo, con una reducción consi-
derable de la adherencia del paciente con el tiempo, se cuestiona su beneficio económi-
co. Las críticas también se refieren a los equívocos resultados de los escasos ensayos clí-
nicos controlados que se han realizado hasta ahora. Hasta la fecha, se dispone solamente
un análisis sistemático que evalúa todas las pruebas experimentales existentes sobre el
uso de prendas de presión para prevenir la formación de tejido cicatricial anormal tras
una lesión por quemadura. Este estudio de 2009, llevado a cabo por Anzarut A. y colabo-
radores (1) no detectó ninguna diferencia en la evaluación compuesta de cicatrices entre
lesiones tratadas con el uso de prendas de presión y las que no. No obstante, el análisis
combinado de la altura de la cicatriz mostró una tendencia mínima hacia un descenso
de la cicatriz en el grupo tratado con estas prendas. Estos hallazgos contrastan con las
evidencias disponibles de estudios histológicos, dermatológicos, clínicos o de caso que
apoyan el uso de las prendas de presión.
59
4.3.3. Diferentes tipos
La empresa Jobst Institute fue la primera compañía que fabricó comercialmente prendas de
compresión para uso en cicatrices hipertróficas. Al poco tiempo, otras compañías han seguido
su ejemplo (por ejemplo, Tricolast™, Second Skin™, Contour™, Juzo™…) (Figura 22).
Por lo general, hay disponibles dos tipos de prendas de presión: prendas de presión listas
para usar y prendas personalizadas. Las primeras se encuentran disponibles en diversos
estilos y formas para adaptarse a cualquier parte del cuerpo, incluidas máscaras, collarines,
guantes, chalecos, etc. Las prendas personalizadas se adaptan mejor que las anteriores y, por
lo tanto, se consideran más eficaces en la presoterapia, pero generalmente son más caras y
su fabricación requiere un cierto periodo de tiempo.
tura. Hay disponibles múltiples opciones que combinan prendas de presión y máscaras de
silicona (Figura 23), que proporcionan máscaras faciales integrales y parciales; un desarrollo
reciente, especialmente útil para las zonas de tejidos blandos, consiste en el uso de másca-
ras con insertos inflables de silicona (ISIS®). Estas máscaras están compuestas por múltiples
cámaras inflables, revestidas en su cara interior con una capa blanda de silicona.
Figura 23: Combinación de una estructura de silicona y una máscara facial dura.
Otros métodos para aplicar presión son vendajes Ace, vendajes elásticos adhesivos, vendajes
de compresión y vendajes tubulares de soporte. Los vendajes elásticos como el autoadhesivo
Coban® representan una alternativa excelente a los guantes de presión para la aplicación pre-
coz de presión sobre la mano y dedos, sobre todo en niños. Se debe tener cuidado par que el
ajuste de los vendajes no sea ni demasiado apretado ni excesivamente suelto. Los vendajes
elásticos tubulares (TubigripTM) se pueden usar una vez que las heridas están casi o com-
pletamente cerradas. Para el tratamiento de los queloides del lóbulo de la oreja se dispone
de aros de presión de clip de gran tamaño. Los dispositivos de presión se pueden combinar
61
con elementos e insertos de silicona para lograr una distribución óptima de la presión en
zonas difíciles, por ejemplo, cicatrices cóncavas, y para obtener un beneficio adicional por las
características propias de la sustancia, que se analizan más exhaustivamente en el capítulo
siguiente. El precio de las prendas de compresión varía en función del fabricante, el modelo,
la compresión, tamaño de manga, opciones y diseño. En general, las prendas personalizadas
son más costosas que las de carácter estándar. Puesto que la presión generada disminuye
con el tiempo, se debe incluir en el coste total de la terapia el precio de las sustituciones.
MENSAJES clave:
ricos, múltiples pruebas de la
• Junto con los numerosos antecedentes histó
como tratamiento valioso de las
práctica clínica diaria avalan la presoterapia
cicatrices.
la presoterapia no es un tratamiento
• Al contrario de lo que se cree en general,
“sencillo”.
los dispositivos disponibles,
• El prescriptor debe conocer exactamente
sobre los aspectos prácticos del
ofreciendo al paciente información adecuada
tratamiento.
regular para evaluar la cicatriz, los
• Es obligatorio llevar a cabo un seguimiento
sitivo de presión.
posibles efectos secundarios y el propio dispo
ado y se adherirá mejor a un
• Un paciente bien informado estará más motiv
tratamiento a veces costoso y prolongado.
Bibliografía
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study of the effectiveness of custom pressure garment therapy Burns 36: 975-983, 2010.
5. Siliconas
Palabras clave:
• Siliconas
a
• Láminas de gel de silicon
• Silicona líqu ida
• Efecto de oclusión
5.1. Introducción
De todas las estrategias no invasivas en el tratamiento y la prevención de cicatrices hipertróficas, el
uso de silicona se ha convertido en una terapia de primera línea y en el patrón terapéutico estándar.
Este capítulo se centrará en la historia, las diferentes modalidades de aplicación con directrices prác-
ticas, avales científicos relacionados, mecanismos de acción y mensajes clave de los autores.
5.2. Historia
Desde la década de 1980, se han utilizado insertos de silicona en el tratamiento de las cicatrices
de quemaduras a modo de adición bajo prendas de presión, con el fin de permitir una distribución
óptima de la presión en zonas difíciles (cóncavas, irregulares). Sin embargo, las observaciones
clínicas llevaron a suponer que la potenciación de la mejoría de las cicatrices en estas zonas no se
debía solamente a la presión, lo que estimuló la realización de investigaciones adicionales sobre
las características de la silicona. En 1982, se publicó el primer informe sobre el uso potencial de
gel de silicona en el tratamiento de cicatrices de quemaduras. Desde entonces, la sustancia se
ha fabricado en muchas otras formas, incluidos compuestos de crema de silicona, aceite o gel de
silicona (con aditivos tales como vitamina C o E), y ha sido combinada con otros elementos de
vendaje, usándola en aplicaciones o dispositivos de silicona personalizados.
63
Este proceso produce un producto sólido con consistencia de caucho. En general, a medida que aumenta
el grado de reticulación, la silicona se torna más durable, pero menos adherente. La mayor parte de las
investigaciones se ha llevado a cabo sobre la eficacia terapéutica del revestimiento con gel de silicona.
Figura 24: Lámina de silicona con Tecnología Silon® (Lámina de Silicona Dermatix®).
de hasta 3 a 6 meses para cicatrices menores. Las precauciones higiénicas son muy importantes,
debiéndose limpiar cuidadosamente tanto el producto como la piel con agua y un jabón suave. Los
productos de silicona son seguros y generalmente bien tolerados por pacientes con cicatrices hiper-
tróficas y queloides, aunque se han comunicado efectos secundarios (tales como prurito, maceración,
irritación y degradación de la piel). Estos efectos adversos sobre la piel se pueden evitar elevando
gradualmente el tiempo de uso de acuerdo con la tolerancia del paciente.
A pesar del gran número de estudios no controlados y ensayos aleatorios, las pruebas sustanciales
de los efectos de las láminas de gel de silicona sobre la formación de tejido cicatricial hipertrófico
son todavía incompletas debido a una cierta tendencia sesgada de los ensayos disponibles. También
en la mayoría de los ensayos, la evaluación clínica de las cicatrices se ha hecho con escalas de
calificación subjetiva.
No obstante, dada la gran cantidad de datos clínicos y los casi unánimes resultados positivos de los
ensayos clínicos, puede aceptarse que la lámina de gel de silicona tiene realmente un efecto terapéu-
tico beneficioso sobre la prevención y tratamiento de la formación de tejido cicatricial hipertrófico; se
debe tener en consideración que las pruebas son algo más fuertes para el tratamiento que para la
prevención de la formación de cicatrices problemáticas.
Diferentes estudios han demostrado un efecto beneficioso de las láminas de silicona en la prevención de
cicatrices. La Figura 25 muestra el porcentaje de cicatrices hipertróficas tras cirugía mamaria (evaluada
después de 6 meses) empleando o no láminas de silicona dos semanas después de la intervención.
Cicatriz hipertrófica
25%
Cicatriz normal
40%
(p<0,05)
Figura 25: Porcentaje de cicatrices hipertróficas tras cirugía mamaria (evaluación a los 6
meses) con el uso de láminas de silicona durante 2 meses (cicatrices tratadas) o no
(cicatrices no tratadas). (Adaptado de Cruz-Korchin NL. Ann Plast Surg., 1996).
65
Además, las Recomendaciones Clínicas Internacionales sobre Tratamiento de Cicatrices mencionan
que la silicona y las inyecciones de corticosteroides dentro de la lesión son los únicos tratamientos
que disponen de pruebas que los avalan (“recomendaciones basadas en pruebas”).
Enrojecimiento 0,42
0,4
Puntuación de color
0,3
0,26
0,2
0,1 0,06
0,02
0
2 6 12
Semana del postoperatorio
Prurito
0,4
Puntuación de prurito
0,32
0,3
0,18
0,2
0,1
0,06 0,04
0
2 6 12
Semana del postoperatorio
0,28
Puntuació
0,1 tratamiento especializado de las cicatrices CAPÍTULO 3
0,06 0,04
0
2 6 12
Semana del postoperatorio
Dolor
0,4 0,34
Puntuación de dolor
0,28
0,3
0,2
0,1 0,06
0,02
0 2 6 12
Semana del postoperatorio
Gel de silicona
Placebo
Figura 26: Resultados de un ensayo clínico prospectivo, aleatorio, doble ciego, y controlado con
placebo, que demuestran que el gel de silicona (Dermatix®) reduce el enrojecimiento,
prurito, dolor y altura de las cicatrices hipertróficas. (Adaptado de K.Y. Chan et al. Plastic
and reconstructive surgery, 2005).
Sin embargo, la mayoría de los estudios destacan el hecho de que el paciente se muestra
más dispuesto a adherirse al tratamiento con gel líquido en comparación con la lámina de
gel de silicona. Tanto los pacientes como los médicos señalaron como positivas la facilidad
de uso, la duración del tratamiento, el resultado cosmético y la tolerabilidad.
67
Quemadura profunda de la dermis 16 días después de la quemadura
(3 días después de la quemadura)
Seguimiento de 4 meses
14 meses después
Aplicación de una lámina de silicona
Figura 27: Ejemplo del uso de presoterapia y láminas de silicona tras una quemadura
dérmica profunda.
69
Piel normal con estrato córneo maduro.
El estrato córneo contiene normalmente
un gradiente de agua y es responsable
de la conservación del agua (mínima
pérdida transepidérmica de agua TEWL).
Figura 28: Mecanismo de acción de la silicona (Adaptado de Mustoe TA. Aesthetic Plast Surg
2008; 32 (1): 82-92).
71
Adicionalmente, las láminas de elastómero de silicona exhiben una elevada permeabilidad
al oxígeno, lo que permite alcanzar una tensión de oxígeno adecuada en el estrato córneo.
Falta por saber si este efecto tiene alguna importancia fisiológica.
MENSAJES clave:
la recomendación del
• Una cantidad suficiente de pruebas avala
el tratamiento de cicatrices
tratamiento con siliconas como primordial en
prueb as”).
(véase “Recomendaciones basadas en
con silicona actúa solamente
• Las pruebas clínicas indican que la terapia
a y flexib ilidad de la cicatriz, mientras
sobre los parámetros de eritem
se ha acept ado recie ntem ente como práctica basada
que la presoterapia
nto de las cicatrices
en pruebas para la prevención del engrosamie
(post‑quemaduras).
n de ambas técnicas en el
• Se recomienda, por tanto, una combinació
tratamiento de cicatrices probl emát icas.
Bibliografía
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6. Inyectables
Palabras clave:
• • Corticosteroides
• Bleomicina
• 5FU
• Verapamilo
• TGF B3
73
aleatorios, la dosificación efectiva recomendada como monoterapia es de 40 mg/ml, administra-
dos cada dos a cuatro semanas hasta el aplanamiento de la cicatriz. Triamcinolona se debe inyec-
tar en la dermis papilar, donde se produce la colagenasa. Durante el tratamiento, se debe evitar la
inyección en tejido subcutáneo porque puede provocar la atrofia de la grasa subyacente.
El principal inconveniente de la inyección intralesional de corticosteroides es el dolor que experi-
menta el paciente durante las inyecciones, que puede conducir a la falta de adherencia al trata-
miento. Para reducir el dolor de las inyecciones, se puede usar EMLA (crema anestésica) una a dos
horas antes del tratamiento. En algunos casos, la inyección de lidocaína alrededor de las lesiones
ayudará a controlar el dolor durante el tratamiento, mientras que en niños puede ser necesario
recurrir a una breve anestesia general.
Aunque la inyección intralesional de corticosteroides es muy eficaz en cicatrices queloides, los
efectos secundarios de este tratamiento son relativamente frecuentes (incluso hasta un 63% con
el uso de triamcinolona 40 mg/ml). El efecto secundario más habitual es la atrofia subcutánea,
hipopigmentación y telangiectasias. Con las inyecciones intralesionales de corticosteroides las
reacciones sistémicas son escasas.
La tasa de respuesta a este tratamiento es significativa en la mayor parte de los casos, con un
aplanamiento total de la cicatriz en algunos casos. Los índices de recidiva varían desde 7% hasta
50%. Es posible mejorar los resultados combinando los corticosteroides con otras terapias.
En conclusión, aunque para muchos médicos las inyecciones intralesionales de corticosteroides
son el tratamiento de primera elección en cicatrices hipertróficas y queloides, la ausencia de un
protocolo estandarizado para este tratamiento refuerza el uso empírico de los medicamentos en
base a la experiencia clínica. En consecuencia, existe la necesidad de realizar estudios controlados
a gran escala para determinar un protocolo de tratamiento con inyecciones intralesionales de
corticosteroides en cicatrices queloides e hipertróficas.
6.2. Bleomicina
En sujetos sanos, se ha demostrado que la bleomicina provoca la necrosis de los queratinocitos,
junto con un infiltrado inflamatorio mixto y la expresión de diversas moléculas de adhesión. En los
queloides y cicatrices hipertróficas, el efecto de la bleomicina puede deberse a una reducción de la
síntesis de colágeno y/o un aumento de la destrucción causada por la inhibición de la lisil-oxidasa
o TGF-ß1. No se han explicado los mecanismos por los que actúa este medicamento. Hasta ahora
no se han realizado estudios para determinar el efecto de bleomicina sobre la tasa de apoptosis
de los fibroblastos y la lisis celular fisiológica.
Pese a la ausencia de pruebas para este agente terapéutico, un número reducido de estudios clíni-
cos en los que se usó el llamado método de multi-punción demostró un alto índice de regresión y
una cantidad mínima de complicaciones y recidivas de cicatrices hipertróficas y queloides de gran
tamaño. La administración intralesional de bleomicina se combina a menudo con triamcinolona.
Bibliografía
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6.3. 5-FU
Durante cerca de 3 décadas, se ha usado la inyección intralesional de 5-FU (Figura 30) para
prevenir la formación de cicatrices tras la intervención de glaucoma. Los efectos sobre la
cicatriz se deben supuestamente a la inhibición de la proliferación de fibroblastos.
En contraste con bleomicina y verapamilo, existe más evidencia sobre la eficacia de 5-FU en
el tratamiento de los queloides gracias al mayor número de estudios y al mayor número de
pacientes tratados. A menudo se agrega triamcinolona acetónido para evitar una inflamación
excesiva tras la inyección de 5-FU. Aunque se ha descrito un procedimiento con dosis altas (40-
50 mg/ml) para destruir el tejido queloide, la práctica clínica actual emplea 5-FU a dosis bajas.
También se describe con frecuencia la combinación con escisión quirúrgica, normalmente con
lidocaína al 1%, cada 2 semanas y hasta en 7 ocasiones. El volumen habitual de la inyección
depende del tamaño de la cicatriz. Las contraindicaciones incluyen mujeres jóvenes con posibi-
lidades de embarazo y la edad inferior a 18 años.
Bibliografía
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5-fluorouracil and corticosteroids]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009; 89 (16): 1102-1105.
75
6.4. TGF-ß3
Las estrategias para prevenir la formación de tejido cicatricial interfiriendo con el nivel de
citoquinas inflamatorias se encuentran en fase de desarrollo. Un ejemplo de esto es la ad-
ministración de TGF-ß3 poco después de la herida: se debe mencionar que este tratamiento
está en fase experimental pese a las extensas investigaciones efectuadas en este campo.
Bibliografía
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6.5. Verapamilo
Verapamilo es un antagonista de los canales de Ca2+ ampliamente utilizado que disminuye
la síntesis de colágeno en la matriz extracelular, estimula la síntesis de la enzima procolage-
nasa que degrada el colágeno, e incrementa la actividad de TGF-ß, aunque todavía no se ha
explicado el mecanismo preciso.
Diversos estudios han comunicado una mejoría eficaz con este medicamento en el trata-
miento de queloides, induciendo tanto la regresión de la lesión como monoterapia, o como
terapia coadyuvante combinada con la escisión quirúrgica y la presoterapia. Verapamilo se
administra localmente por inyección intra- o perilesional, a una concentración de 2,5 mg/ml,
con un intervalo de 3 a 4 semanas entre administraciones.
Se ha informado de que el uso tópico de verapamilo es eficaz también para el tratamiento de
la enfermedad de La Peyronie y la contractura de Dupuytren, patologías de cicatrización que
pueden compartir un sustrato común con los queloides. No se han descrito complicaciones o
contraindicaciones para el uso local, y el coste es limitado.
Bibliografía
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MENSAJES clave:
es a menudo el tratamiento
• La inyección intralesional de corticosteroides
trófic as y queloides.
de primera línea de las cicatrices hiper
bleomicina, 5-FU, TGF-β3 y
• Las inyecciones intra- y perilesionales de
tigación.
verapamilo se encuentran todavía en inves
• Láser
• IPL (luz pulsada intensa)
o
• Láser de colorante pulsad
• Láser fraccional
A lo largo de los años, la tecnología láser y la terapia con luz pulsada han evolucionado hasta
convertirse en un instrumento importante en el tratamiento de muchos tipos de cicatrices, como
terapia única o combinada. La determinación de la elección apropiada para cada tipo de cicatriz en
cada individuo sigue representando un desafío.
7.1. Antecedentes
Los láseres son dispositivos emisores de luz que producen rayos coherentes de fotones de
muy alta intensidad en una sola longitud de onda y en dirección paralela. Es difícil establecer
un modelo de interacción entre el láser y el tejido cicatricial, puesto que la piel está formada
por múltiples capas heterogéneas con diferentes dianas potenciales para el láser. Los efectos
del láser están determinados para cada longitud de onda por el cromóforo que actúa como
diana, los parámetros ópticos del tejido en tratamiento, así como los parámetros de la fuente
de láser. Estos parámetros incluyen diámetro de punto, duración del pulso, número de pulsos
y ajustes de potencia y fluencia.
Los dispositivos de luz pulsada intensa producen un rayo policromático. La energía eléctrica
se convierte en brotes intensos de radiación óptica policromática a través de las regiones
ultravioleta, visible e infrarroja del espectro de longitud de onda. Se utilizan filtros para
eliminar las longitudes de onda no deseadas. El efecto sobre las cicatrices está limitado por
la profundidad de acción que es más bien superficial.
77
tipo de láser y se aplica la combinación de temperatura-tiempo. Se analizan dos tipos de
láseres ablativos: láseres de CO2 y erbio.
- Láseres de CO2
Estos láseres emiten luz a 10.600 nm en modo continuo o pulsado. Los láseres fraccionales
de CO2 generan grandes niveles de energía al centrarse en puntos microscópicos con sistemas
de escaneo muy complejos. Se crean zonas microscópicas profundas de ablación hasta el
nivel reticular de la dermis. La presencia de piel “intacta” alrededor de estos puntos permite
una rápida reepitelización y producen menos efectos secundarios que los láseres ablativos
tradicionales. Otras ventajas incluyen un patrón de escaneo preciso y el “efecto de contrac-
ción” visible causado por la fotocoagulación.
- Láseres de erbio
Estos dispositivo emiten luz a 2940 o 2790 nm y permiten la volatilización, con una zona
calentada subyacente muy poco profunda de unas pocas decenas de µm de profundidad
(denominada ablación “fría” como si se usara un dermatomo). Más recientemente, se han
desarrollado láseres de erbio de modo doble, el modo de ablación estándar que utiliza
señales pulsadas intensas, y el modo de coagulación, con una energía más baja pero pulsos
prolongados que se pueden usar para calentar la zona subyacente y conseguir resultados más
parecidos a los obtenidos con el láser de CO2.
7.2.2. Láseres de remodelamiento dérmico / láseres no ablativos
- Láseres infrarrojos
Presentes desde 1998, los láseres infrarrojos actúan en el rango de 1320, 1450, 1540 nm.
La penetración profunda de la luz infrarroja calienta la dermis sin afectar a la epidermis. La
elevación de la temperatura induce una respuesta inflamatoria de bajo grado, que desen-
cadena todas las cascadas de acontecimientos celulares y moleculares con el fin de generar
fibroplasias.
- Láseres de YAG (1064 nm)
Los láseres YAG usados en pulsos largos son láseres eficaces de alta potencia que muestran
una acción incluso superior a la de los infrarrojos en el calentamiento de la dermis. Se utili-
zaban ya regularmente antes de 1998 en otras indicaciones (depilación, tratamiento de las
venas de las piernas).
- Láseres Q-switch (rubí) (694 nm)
Tras los accidentes de carretera pueden producirse tatuajes postraumáticos. Aunque las par-
tículas más superficiales se eliminan gradualmente durante el proceso de cicatrización, pue-
den persistir las situadas en la dermis e hipodermis, proporcionando un aspecto permanente
de tatuaje azul-negro. El tratamiento requiere el uso de un láser Q-switch tal como el láser
de rubí (694 nm) y el láser Q-switch de Nd-YAG (1064 nm).
79
con láser ablativo; las terapias anticoagulantes y antiplaquetas deberían suspenderse, si es
posible, para evitar la aparición de una púrpura intensa o de larga duración tras el láser.
Es importante que el paciente entienda la necesidad de terapias combinadas (habitualmen-
te oclusión/compresión o terapia intralesional con corticosteroides) y un estricto régimen
posterapéutico, con la necesidad de la adherencia al tratamiento para obtener resultados óp-
timos. Al igual que en la cirugía estética, resultan esenciales una explicación clara de las mo-
dalidades terapéuticas, una documentación que incluya fotografías previas a la intervención
y la evaluación para consensuar los protocolos y visualizar las respuestas de las cicatrices.
Colorante
Tipo CO2 fracional Erbio Infrarrojo YAG Diodo Rubí Nd-YAG Exímero IPL
pulsado
Longitud de 10600 2940/2790 1320 - 1064 810 694 585 - 595 532 308 na
onda (nm) 1450 - 1540
Efecto sobre Ablativo Fibroplasia Fibroplasia Acción térmica Tatuaje Tatuaje pos- Vasos Vasos Estimu-
(superficie) (dérmica) (parte sobre la postrau- traumático sanguíneos sanguíneos lación de
superficial de cicatrización mático (actúa sobre (actúa sobre melano-
la dermis) la oxihemog- la oxihemo- citos
lobina) globina)
Efectos se- Infección y formación Trastornos de Depilación Puede Puede actuar también sobre Hiperesti-
cundarios renovada de tejido cicatricial: pigmenta- inducir la pigmentación /melanina mulación
trastornos de pigmentación ción hipopigmen- potencial
tación de melano-
citos
Aplicación Tratamiento de la cicatriz Modulación de la formación excesiva de Corregir la Corrección de cicatrices rojas Corrección Vascular/
madura tejido cicatricial hiperpig- inmaduras de la hipo- pigmento o
mentación pigmenta- Remodela-
ción en la miento
cicatriz
Bibliografía
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(4) Nouri K, Elsaie ML, Vejjabhinanta V, Stevens M, Patel SS, Caperton C, Elgart G. Comparison of the effects of short- and long-pulse durations when using
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(6) Haedersdal M. Fractional ablative CO(2) laser resurfacing improves a thermal burn scar.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Nov; 23 (11): 1340-1.
81
8. Cirugía
Palabras clave:
contractura
• Resolución de la
cicatricial
• Revisión de las cicatrices
• Injerto de piel
• Z- y W-plastia
• Colgajos
• Corrección estética
• Rejuvenecimiento
g”)
• Lipoescultura (“lipofillin
• Radioterap ia
• Crioterapia
8.1. Introducción
El cirujano juega un papel muy importante en el desarrollo y tratamiento de heridas y
cicatrices, desde un punto de vista tanto funcional como estético: estos dos aspectos están
especialmente interconectados en la cirugía de la piel y tejidos blandos en sus etapas tanto
tempranas como tardías.
De hecho, en la fase aguda, el rápido cierre quirúrgico de la herida, la evitación de una ten-
sión excesiva en los bordes de la herida y el tratamiento de las complicaciones infecciosas
pueden prevenir la posterior formación antiestética de tejido cicatricial. Una vez curada la
herida, el cirujano sigue ocupando un papel central en la coordinación de las medidas pre-
ventivas y terapéuticas adicionales para mejorar la cicatriz residual. El cirujano se encuentra
en posición óptima para determinar si está indicada una resolución funcional (precoz) de una
contractura cicatricial y si, una vez finalizada la maduración, se requiere o no una corrección
estética (tardía) de la cicatriz y/o una reparación de la cicatriz.
Figura 32: Injerto Cutáneo de Espesor Parcial para resolver una contractura del dorso del pie.
83
Figura 33: Injerto Cutáneo de Espesor Total tomado de la zona inguinal para liberar una
contractura de la cara palmar de la mano.
85
Por último, el uso de colgajos libres amplía todavía más el arsenal para la transferencia de
tejidos. En principio, se pueden transferir todos los colgajos axiales en forma de colgajos
vascularizados libres: se procede a la transección de la arteria y la vena (eventualmente
también el nervio) en el sitio donante y se reanastomosan por microcirugía con un vaso
receptor en otra parte del cuerpo. Hasta hace poco, los colgajos fascio-cutáneos y musculo-
cutáneos libres se utilizaban más frecuentemente para recubrir defectos de contractura. No
obstante, los dos pueden conducir a una significativa morbilidad del sitio donante al retirar
músculo funcional o fascias estructuralmente importantes. Esta morbilidad del sitio donante
se puede minimizar con el uso de colgajos perforantes (libres) que pueden proporcionar
una cantidad redundante de piel y tejido subcutáneo bien vascularizados sin dañar el tejido
muscular subyacente.
En el caso de cicatrices por quemaduras importantes en el cuello o axila, que son propensos
a sufrir contracturas de flexión, la cirugía por colgajos es la técnica de elección. Los colgajos,
que contienen de manera inherente al menos toda la dermis y algún tejido subcutáneo, de-
sarrollan escasas o nulas contracturas secundarias y, por lo tanto, pueden producir excelentes
resultados funcionales y estéticos.
En los queloides, algunos autores recomiendan la escisión intra-marginal para lograr mejores
resultados que con la escisión extra-marginal. La escisión de queloides en monoterapia se ha
asociado con una tasa de recidiva de 55%-100% e, incluso, con un aumento de tamaño del que-
loide. Por consiguiente, la cirugía de cicatrices queloides sólo se debe utilizar en combinación
con terapias coadyuvantes tales como esteroides intralesionales, presoterapia y/o radioterapia.
Cuando se administran esteroides por vía intralesional, se debe considerar mantener las suturas
durante más tiempo para prevenir la dehiscencia de la lesión.
MENSAJE clave:
cierre primario cuando la
• La escisión cicatricial puede ir seguida de
ario, se recomiendan
tensión en los márgenes es mínima; de contr
lo
Z-plastias.
Bibliografía
(1) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.
87
8.3.2. Dermoabrasión
La dermoabrasión consiste en la eliminación mecánica controlada de epidermis y dermis de
espesor parcial para suavizar cicatrices con una superficie irregular. La reepitelización tiene
lugar desde los apéndices dérmicos, mientras que la síntesis de colágeno suaviza adicional-
mente las zonas tratadas mediante engrosamiento y contracción de la dermis. Generalmente,
el paciente experimentará eritema, edema y formación de costras durante un periodo medio
de 7 a 10 días, dependiendo del área total y de la profundidad de la dermoabrasión. Después
de este plazo, la mayoría de las heridas muestra reepitelización completa. A lo largo de las
semanas posteriores remitirán el rubor y el eritema.
Hoy en día, la dermoabrasión se lleva a cabo habitualmente con dispositivos motorizados
con una fresadora de diamante o un cepillo de alambre. La dermoabrasión manual (“der-
masanding”), que incluye el uso manual de papel de lija estéril, también es frecuente. La
microdermoabrasión es una variación más superficial de la dermoabrasión.
La dermoabrasión es especialmente eficaz en cicatrices postraumáticas o postquirúrgicas ligeramen-
te elevadas o deprimidas, así como en cicatrices de arrugas y del acné. Una indicación especial es
la mejoría de la formación de diseños de celosía tras el injerto en malla.
Asimismo, la dermoabrasión se puede utilizar como coadyuvante en la escisión cicatricial o, incluso,
como parte de un procedimiento estético: por ejemplo, dermoabrasión de las arrugas alrededor
de los labios en combinación con un “lifting” facial. Mientras que la dermoabrasión es altamente
eficaz en las regiones perioral, labial inferior y barbilla, no se recomienda se uso periorbital ni en la
espalda, la zona medial de los brazos ni en la zona inferior del cuello. En general, los pacientes con
tipos de piel I y II Fitzpatrick son mejores candidatos para la dermoabrasión que los tipos más oscu-
ros de piel. En algunos casos, especialmente tras una dermoabrasión profunda, puede ser necesario
un (sobre)injerto de las superficies tratadas para obtener un cierre más rápido de las heridas y un
mejor aspecto estético de las cicatrices. Generalmente, se realiza con un injerto cutáneo muy fino
de espesor parcial. El inconveniente es la morbilidad del sitio donante.
Puesto que las zonas sometidas a dermoabrasión profunda presentan una excelente capacidad
para que se adhieran los injertos cutáneos, puede ofrecer también opciones terapéuticas para las
lesiones de despigmentación de la piel como sucede en el vitíligo y tras quemaduras profundas e
infecciones, así como en las complicaciones tardías de un procedimiento de dermoabrasión (pro-
funda) previo. Estas lesiones pigmentarias se pueden tratar por (re)dermoabrasión y recubrimiento
inmediato con células autólogas (véase más adelante) o con injertos cutáneos muy delgados, que
permitan la migración centrífuga de los melanocitos desde los injertos, produciendo pigmentación
de la piel leucodérmica hacia la que difunden. Además de la hiper- e hipopigmentación, otras
complicaciones de la dermoabrasión incluyen infecciones (precoces), milios (3 semanas después del
procedimiento, muy a menudo periorbitales), eritema prolongado, y formación de tejido cicatricial.
Esta última es la complicación más temida y puede ser consecuencia de una lesión causada por una
dermoabrasión excesivamente profunda a través de la dermis reticular. No obstante, la mayoría de
estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora.
MENSAJE clave:
oabrasión o exfoliación
• A pesar de la ausencia de evidencia, la derm
n de cicatrices irregulares.
química pueden contribuir a la suavizació
Bibliografía
(1) Cooper JS, Lee BT. Treatment of facial scarring: lasers, filler, and nonoperative techniques Facial Plast Surg 2009; 25 (5): 311-315.
(2) Aust MC, Fernandes D, Kolokythas P, Kaplan HM, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy: an alternative treatment for scars,
wrinkles, and skin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.
(3) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.
(4) Aust MC, Fernandes D, Kolokythas P, Kaplan HM, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy: an alternative treatment for scars,
wrinkles, and skin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.Rivera AE.
89
8.3.3. “Resurfacing” (creación de una nueva superficie) con injertos
cutáneos (+ sustitutos dérmicos)
Palabras clave:
• Injertos cutáneos
• Sustitutos dérmicos
Los injertos de espesor total, debido a su mayor cantidad de dermis, garantizan un resul-
tado más cosmético y flexible, pero están limitados por el tamaño y localización del sitio
donante que se debe cerrar de manera primaria. Los FTG están indicados específicamente
en el rostro y manos. Si es posible, la zona donante se selecciona lo más próxima al de-
fecto para proporcionar una equivalencia óptima de color/textura: por ejemplo, a menudo
se usa un FTG retro-auricular para la corrección de un defecto facial.
Los traumatismos cutáneos extensos (por ejemplo, en pacientes con quemaduras graves)
producen invariablemente escasez de sitios donantes no afectados. Cuando la corrección
estética de grandes superficies de piel con cicatrices agota los sitios donantes disponibles,
o cuando la formación de tejido cicatricial tiene lugar alrededor de articulaciones en las
que la piel plegable, formada por dos capas, es de enorme importancia, el uso de susti-
tutos dérmicos o cutáneos puede ofrecer una solución. Estos sustitutos se definen como
productos de origen natural, o producidos sintéticamente por bioingeniería que se usan
para sustituir la piel (o su capa dérmica) de manera temporal o permanente.
Bibliografía
(1) Hierner R, Degreef H, Vranckx JJ, Garmyn M, Massage P, van BM. Skin grafting and wound healing-the «dermato-plastic team approach»
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(3) Van de Veen VC, van der Wal MB, van Leeuwen MC, Ulrich MM, Middelkoop E. Biological background of dermal substitutes Burns 2010;
36(3): 305-321.
91
8.3.4. Reconstrucción por colgajo y expansión del tejido
Los colgajos ofrecen una técnica muy robusta, versátil y estéticamente apropiada para
la corrección de cicatrices. Como se ha mencionado anteriormente para la corrección de
contracturas cicatriciales, el cirujano plástico dispone en la actualidad de un amplio arse-
nal de posibles colgajos para diversas indicaciones de correcciones estéticas de cicatrices
(Figura 36). Los colgajos permiten una reparación libre de tensiones y su tendencia a la
contracción o a la cicatrización hipertrófica es escasa o nula. Pueden ser diseñados (pedi-
culados o libres) de acuerdo con la localización, el tamaño y el contorno de los defectos,
así como según las estructuras subyacentes o expuestas. En la actualidad, se intenta por
todos los medios reducir la morbilidad del sitio donante que es inherente al uso de colga-
jos (por ejemplo, usando colgajos perforantes).
Técnicas adicionales en la cirugía de colgajos han permitido el uso de colgajos más variables
y personalizados para equipararlos al tejido receptor. Estas técnicas incluyen la prefabricación
de colgajos (transferencia de un nuevo pedúnculo vascular en una zona de tejido que vaya a
ser usada posteriormente como colgajo), prelaminación (introducción de capas adicionales de
tejido en un colgajo antes de la transferencia), colgajos “súper-finos” (red vascular subdérmica
de base perforante) o la pre-expansión de colgajos.
La expansión de tejido es una técnica reconstructiva muy útil, en la que el tejido local
se expande gradualmente para permitir el recubrimiento de defectos de tamaño mayor,
con un resultado estético y funcional óptimo. Los expansores son esencialmente balones
de silicona colocados de forma subcutánea en una zona de piel intacta: estos expansores se
rellenan lentamente con solución salina para expandir el tejido suprayacente y obtener así te-
jido adicional. Después de un periodo de 2 a 5 meses, se retiran los expansores y los colgajos
expandidos se pueden usar para recubrir el defecto tras la resección de la zona cicatrizada.
Los inconvenientes de este método incluyen la necesidad de llevar a cabo al menos dos
procedimientos quirúrgicos y los riesgos de exposición/extrusión del expansor, neuropraxia,
dolor e infección. El tejido expandido se puede volver a expandir entre 3 y 6 meses más
tarde. Una indicación frecuente de esta técnica es la expansión del cuero cabelludo para la
corrección de zonas cicatriciales de alopecia.
MENSAJE clave:
os cutáneos de espesor
• Tras la escisión de tejido cicatricial, los injert
rir super ficies más exten sas; el “resurfacing”
parcial permiten recub
jos proporciona mejores
con injertos cutáneos de espesor total o colga
resultados estéticos y funcionales ..
8.4.2. Radioterapia
Se ha propuesto la hipótesis de que la radioterapia destruye fibroblastos, células madre del tejido
conectivo y células inflamatorias agudas. En el campo del tratamiento de cicatrices, se utiliza casi
exclusivamente en el caso de queloides. Estos son relativamente resistentes al tratamiento, con
elevadas tasas de recidiva tras el empleo de una modalidad de tratamiento única; existen infor-
mes que hablan de hasta un 100% tras la cirugía sola. Así, con el fin de superar estas frecuentes
recurrencias, se han desarrollado protocolos de tratamientos de múltiples modalidades, en los
93
que la combinación de escisión quirúrgica con radioterapia coadyuvante (10-20% de recurrencias)
es la más utilizada hoy en día.
Además de la irradiación regular con rayos X, que se considera menos eficaz, se recomienda
frecuentemente la radiación con rayos de electrones o la braquiterapia con filamentos de iri-
dio 192* tras la escisión del queloide, por ejemplo, en el tratamiento de queloides del lóbulo
auricular.
Los beneficios comunicados con esta terapia incluyen un depósito más selectivo de radiación en los
tejidos y un grado más bajo de radiación del tejido normal. Mientras que esta técnica es efectiva
en prevenir la recidiva de queloides, sus inconvenientes pueden incluir un grado (generalmente
limitado) de radiodermatitis, atrofia y/o fibrosis dérmica. Aunque en teoría existe el riesgo de
tumores inducidos por la radiación, hasta la fecha no se ha comunicado ningún caso.
Bibliografía
(1) Arnault JP, Peiffert D, Latarche C, Chassagne JF, Barbaud A, Schmutz JL. Keloids treated with postoperative Iridium 192* brachytherapy: a
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(3) Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg.
2003 May; 111 (6): 1841-52.
Figura 37: A – Quemaduras del 12% de la extremidad inferior, recubierta usando la tecnología ReCell®.
B – El mismo paciente, 3 meses más tarde.
La ventaja de ambas técnicas es que el sitio donante se puede mantener dentro de un tama-
ño reducido y se asocia, por tanto, con una reducción proporcional de la morbilidad de dicho
sitio. El principal inconveniente, que explica su limitada implantación en el tratamiento de
cicatrices, es que estas técnicas no proporcionan sustitución de la dermis. El recubrimiento
sólo con queratinocitos conducirá a una cubierta cutánea muy frágil, susceptible de formar
ampollas y graves contracturas de la cicatriz. Sin embargo, en ocasiones se puede usar el
trasplante celular como coadyuvante en el tratamiento de cicatrices.
La indicación primordial es acelerar la epitelización (disminuyendo así el riesgo de formación
de cicatrices antiestéticas) en quemaduras profundas de la dermis, en injertos cutáneos
recubiertos con mallas extensas y en sitios donantes (sometidos a cosechas repetidas) de
injertos cutáneos de espesor parcial. Otra indicación podría ser el uso combinado de sustitu-
tos dérmicos y queratinocitos como sustitución de piel de espesor total. Sería todavía mejor
poder incluir células adiposas para restablecer también la capa subcutánea, pero la práctica
clínica actual todavía se encuentra (muy) lejos de este tipo de tratamiento con sustitución
total de piel. La tercera (y prometedora) indicación es el uso de queratinocitos y melanocitos
autólogos en el tratamiento de trastornos de la pigmentación como el vitíligo o cicatrices
hipo/acromáticas, que pueden ser especialmente incapacitantes desde el punto de vista
estético. Se requiere investigación adicional en este campo de la repoblación de melanocitos
parta mejorar los resultados clínicos.
Bibliografía:
(1) Wood FM, Stoner ML, Fowler BV, Fear MW. The use of a non-cultured autologous cell suspension and Integra dermal regeneration template
to repair full-thickness skin wounds in a porcine model: a one-step process. Burns 2007; 33 (6): 693-700.
95
8.4.4. “Lipoescultura” (“Lipofilling”)
Palabras clave:
• Lipoescultura”, injerto
adiposo, células madre
o
derivadas del tejido adipos
(ADSC)
Bibliografía:
(1) Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler Plast Reconstr Surg 2006; 118 (3 Suppl): 108S-120S.
(2) Kaufman MR, Bradley JP, Dickinson B, Heller JB, Wasson K, O’Hara C et al. Autologous fat transfer national consensus survey:
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(5) Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids Plast Reconstr Surg
2010; 125 (2): 557-568.
97
98 Tratamiento de las | Directrices prácticas
CAPÍTULO 4
vivir con
cicatrices
99
VIVIR CON
CICATRICES
1. Introducción
Habitualmente, una cicatriz representa un problema cosmético que puede afectar a la vida
personal y social. Nuestro aspecto está estrechamente relacionado con la forma en que nos
sentimos con nosotros mismos. La mayor parte de las personas intenta presentar su mejor
imagen, a menudo manipulando su aspecto. Por consiguiente, vivir con cicatrices en la
sociedad occidental, que valora enormemente el atractivo físico, puede suponer un desafío
importante.
El camuflaje con maquillaje o los tatuajes pueden ayudar a mejorar los aspectos estéticos
de las cicatrices. En determinados pacientes, que sufren problemas importantes relacionados
con el aspecto de sus cicatrices permanentes, el apoyo psicológico puede ser una prioridad.
101
Figure 38: Camuflaje de una cicatriz de quemadura (antes y después).
Además, para las pacientes de sexo femenino existe una completa gama de productos cosméti-
cos que van desde sombra de ojos hasta colorete y lápiz de labios, color de cabello y prendas de
vestir. Para los varones interesados también se puede estudiar un nuevo aspecto (Figura 38).
2.2. Tatuaje
Se debe advertir siempre al paciente de que un tatuaje no es una cura milagrosa. Aún así, el
tatuaje de una cicatriz puede ser beneficioso en las indicaciones siguientes:
- Alopecia:
Cuando han desaparecido las cejas o pestañas, tatuar el pelo ausente puede crear una ilusión
óptica, o restablecer la línea de pestañas y la simetría de las cejas.
- Párpados caídos:
La forma del párpado superior se puede conformar como una almendra, creando un aspecto
más estético.
- Cicatrices de la aréola:
Las cicatrices visibles, habitualmente blancas en torno a la aréola, o la ausencia total de ésta,
se pueden colorear con tatuaje, incluidas las irregularidades de los bordes.
- Cicatrices postoperatorias:
Pueden hacerse menos visibles interrumpiendo la longitud de la cicatriz: el aspecto blanco y lineal
de la cicatriz se puede interrumpir con pequeñas venas, pigmentaciones cutáneas y pecas.
Sin embargo, no es recomendable tatuar toda la longitud de la cicatriz, puesto que los pig-
mentos jamás podrán simular el color de la piel, puesto que depende de las estaciones y, en
especial, de la temperatura del entorno.
MENSAJES clave:
cicatrices pueden corregirse con
• Una serie de alteraciones asociadas con las
camuflaje.
(tanto pigmento como
• Las principales áreas son anomalías del color
s.
vascularización) e irregularidades super ficiale
contr ibuir a la corre cción de cicatrices en
• También los tatuajes pueden
zonas específicas.
Palabras clave:
• Calidad de vida
• Afectación psicológica
• Depresión
• Psicoterapia
Las dificultades a las que se enfrenta una persona desfigurada se pueden percibir desde dos
perspectivas superpuestas. Por una parte, está la visión desde el mundo exterior, que se
refiere a cómo reaccionan las personas a la desfiguración. Está demostrado que el atractivo
físico influye sobre las interacciones entre personas. Este aspecto social es de mucha impor-
tancia. Por otra parte, tenemos la visión desde el interior, que se refiere a la propia visión de
la persona afectada, que pude implicar conceptos como la autoestima y la imagen propia. Tal
como se verá más adelante, es importante considerar ambas visiones, porque están íntima-
mente relacionadas y pueden influir mutuamente entre sí.
103
3.1. Historia
En los últimos tiempos, el énfasis en el tratamiento de quemaduras ha pasado de “super-
vivencia exclusivamente” a “calidad de la supervivencia”. Sin embargo, hasta la fecha, la
formación de tejido cicatricial es un problema no resuelto que obliga a las personas a vivir
con las consecuencias inevitables.
El impacto psicosocial de vivir con cicatrices ha centrado la atención en estas dos últimas
décadas. Desde hace mucho tiempo está documentado que las personas con cicatrices fa-
ciales se enfrentan a menudo a múltiples reacciones negativas del público. Posteriormente,
los investigadores psicológicos han profundizado en los aspectos de la autoestima y la propia
imagen corporal. Más recientemente, también las investigaciones en cirugía plástica han rea-
lizado contribuciones importantes al campo, revelando que la perspectiva del paciente y la
del médico no se corresponden entre sí, sino que son visiones complementarias, que deben
ser tenidas en cuenta al adoptar decisiones terapéuticas.
ejemplo, la opinión objetiva del médico no se asocia directamente con la afectación psicológica.
Por lo tanto, es recomendable evaluar y tener en consideración la opinión personal del paciente
sobre la gravedad de su lesión (por ejemplo, escalas auto-calificadas de cicatrices tales como
POSAS y la Escala de Cicatrices de Manchester).
3.4. Intervenciones
De acuerdo con las visiones “externas” e “internas” de la desfiguración descritas anteriormen-
te, las intervenciones pueden dirigirse a uno y/o a ambos aspectos. El primer grupo de inter-
venciones pretende reducir (la visibilidad de) las alteraciones mediante diversos procedimientos
de mejoría de las cicatrices, reduciendo de este modo la fuente de afectación. No obstante,
y con mucha frecuencia, las expectativas (irreales) del paciente superan los eventuales logros
de la cirugía plástica y/u otras técnicas de tratamiento de las cicatrices, que son incapaces de
“borrar” las lesiones por completo.
Como se ha mencionado más arriba, el camuflaje puede ayudar a reducir los aspectos destaca-
dos de las cicatrices, mejorando así la comodidad de la persona en sus interacciones sociales,
pero puede fracasar como medio para resolver la vergüenza íntima, sobre todo en situaciones
(de índole sexual) que implican el contacto con las cicatrices.
Por consiguiente, es importante desarrollar intervenciones psicológicas centradas a la acep-
tación personal de la desfiguración. En ocasiones, la psicoterapia ya sea individualizada o de
grupo puede ser una opción mejor que la realización de múltiples operaciones. Se supone
que la terapia de grupo tiene efectos beneficiosos adicionales porque los miembros del grupo
pueden aprender a las experiencias de los demás a superar las reacciones ajenas y ayudar a
corregir creencias irracionales sobre (la visibilidad de) las cicatrices. Además de la psicotera-
pia, el entrenamiento en capacidades sociales dirigido a ampliar el repertorio de reacciones
sociales adecuadas en situaciones incómodas, ha demostrado ser una eficaz intervención de
grupo en adulto y adolescentes con quemaduras.
105
MENSAJES clave:
satisfactoriamente las dificultades
• Aunque muchas personas pueden afrontar
n graves trastornos emocionales.
asociadas con la desfiguración, algunas sufre
ente personal influido por
• El ajuste a la desfiguración es un tema altam
tivas y sólo en menor grado por las
situaciones sociales y evaluaciones subje
características objetivas.
e ser difícil determinar el grado de
• Por tanto, desde la óptica del médico pued
afectación causado por la desfiguración.
la cicatriz valorada por el paciente y el
• Es recomendable evaluar la gravedad de
impacto generado.
nicación sobre el trastorno y
• Por lo tanto, el punto de partida de la comu
debe ser, preferentemente,
las posibilidades adicionales de inter vención
nte y su capacidad de enfrentarse a
las experiencias personales del pacie
la desfiguración.
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107
108 Tratamiento de las | Directrices prácticas
CAPÍTULO 5
DIRECTRICES
PrÁcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
109
DIRECTRICES
PrÁcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
111
Directrices Prácticas del Tratamiento de Cicatrices:
Cicatrices extendidas tras curación prolongada
Después de 3
Prevención Después de 6 Después de 12
Tipo de cicatriz semanas – 6
máxima meses meses
meses
Después de 12
Tipo de cicatriz Inicio 4 semanas – 6 meses
meses
113
114 Tratamiento de las | Directrices prácticas
CAPÍTULO 6
CONCLUSIÓN
115
ConclusiÓn
Este libro pretende reflejar el estado actual de los conocimientos técnicos sobre el tratamiento
de cicatrices. La bibliografía relevante se cita para ofrecer antecedentes científicos y basados en
pruebas de los diversos aspectos del tratamiento de cicatrices. Sin embargo, nuestro objetivo fue
el de centrarnos en la información práctica de uso diario.
Las directrices ofrecidas en las páginas anteriores fueron desarrolladas por un grupo interna-
cional de expertos. Es preciso, no obstante, traducir las directrices prácticas en protocolos de
tratamiento que satisfagan las necesidades del paciente individual. Esta tarea queda reservada
para usted.
Confiamos en que con la información sobre todos los aspectos multidisciplinares del tratamiento
de cicatrices ofrecidos en esta obra, usted esté en disposición d diseñar su plan de tratamiento
para cada paciente y cada cicatriz usando las directrices en consecuencia.
117