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Binocular treatment strategies in amblyopia

Article · September 2018

DOI: 10.31527/analesafa.2018.inVisionT.67

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3 authors:

Noelia Gabriela Alcalde José F Barraza

National University of Tucuman National Scientific and Technical Research Council
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Colombo Elisa
National University of Tucuman, National Conceil of Science and Technology, Arg…
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Pupil dynamics with periodic flashes: effect of age on mesopic adaptation View project

Contour perception View project

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 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO BINOCULAR EN AMBLIOPÍA

BINOCULAR TREATMENT STRATEGIES IN AMBLYOPIA

N.G. Alcalde a, b, J.F. Barraza a, b, E.M. Colombo a, b ,∗

a Departamento de Luminotecnia, Luz y Visión (DLLyV), Facultad de Ciencias Exactas y Tecnología, Universidad Nacional de
Tucumán. Av. Independencia 1800 – (T4002BLR) San Miguel de Tucumán – Provincia de Tucumán – Argentina
b Instituto de Investigación en Luz Ambiente y Visión (ILAV, CONICET-UNT)
Av. Independencia 1800 – (T4002BLR) San Miguel de Tucumán – Provincia de Tucumán – Argentina

Recibido: 07/03/18; aceptado: 06/07/18

La ambliopía, un trastorno del desarrollo que resulta de alteraciones fisiológicas en la corteza visual y el deterioro
de la visión desde una edad temprana, es consecuencia de la experiencia binocular anormal durante el período de
desarrollo del sistema visual o período de plasticidad neuronal. Dicho deterioro conlleva a desarrollar no
solamente una agudeza visual disminuida, sino también, todo un conjunto de problemas monoculares (como la
baja sensibilidad al contraste) y binoculares entre los que están la supresión del ojo ambliope por parte del otro
ojo y una baja estereopsis la que tiene asociada problemas en las habilidades motoras finas y gruesas que dificulta
el normal desarrollo de las actividades diarias de las personas. Siendo la causa más común de visión disminuida
en la niñez y que del 1 al 4% de la población mundial la padece, el tratamiento convencional de la ambliopía no
es efectivo en un buen porcentaje de casos: no es diagnosticado a tiempo y los sujetos presentan poca
conformidad con esta terapia. A partir de un mejor entendimiento de los procesos que intervienen en el desarrollo
de la ambliopía, en la última década han surgido nuevos enfoques binoculares para su tratamiento. El objetivo de
este trabajo fue resaltar aspectos básicos de la enfermedad y revisar trabajos previos sobre las diferentes terapias
binoculares desarrolladas.
Palabras clave: ambliopía, visión binocular, tratamiento, agudeza visual, estereópsis, supresión.
Amblyopia, a developmental disorder that resulted from physiological alterations on the visual cortex and the
vision impairment early in life, is a consequence of an abnormal binocular experience during the critical period of
visual system development called “neural plasticity period”. Such impairment causes not only a diminished visual
acuity, but also other monocular problems, such as poor contrast sensitivity, or binocular ones like high degree of
suppression of the amblyopic eye by the fellow eye and a poor or no stereopsis, which is associated with
problems on fine and gross motor skills that impact negatively on the normal development of people’s daily life.
Being the most common cause of impaired vision during childhood and also from 1-4% of world’s population
has amblyopia, the conventional treatment is not enough effective: amblyopia is not discovered on time and there
is a poor compliance with patching/occlusion therapy in a great amount of cases. Thus, from a better
understanding of the intervenient processes on the development of amblyopia, new binocular approaches have
emerged on the last decade. The aim of this paper is to highlight basic aspects about amblyopia and review
previous work about binocular therapies for treatment.
Keywords: amblyopia, binocular vision, treatment, visual acuity, stereopsis, suppression,

respecto al otro que se manifiesta en las diferentes

I. INTRODUCCIÓN
La ambliopía se define como un trastorno del
desarrollo que resulta de alteraciones fisiológicas en la
corteza visual y el deterioro de la visión a una edad
temprana que puede ocurrir desde el nacimiento hasta
aproximadamente los 7 años, lo que se conoce como
“período de plasticidad neuronal” [1]. Esta condición es
consecuencia de la experiencia binocular anormal
durante dicho período. Afectando del 1 al 4% de la
población mundial, es la causa más frecuente de visión
disminuida en la niñez. Clínicamente, la ambliopía se
define como la reducción en la agudeza visual (AV),
acompañada por uno o más factores ambliogénicos
como son el estrabismo (la desviación de un ojo con
posiciones de mirada, pudiendo variar su ángulo de
desviación), la anisometropía (errores refractivos no
corregidos con diferencias existentes entre los
correspondientes meridianos mayores de los dos ojos de
al menos 2.00D), altos errores refractivos, o
enfermedades como cataratas (reducción de la
transparencia del cristalino que genera la pérdida
progresiva de la visión), ptosis palpebrales
(modificación de la dinámica y la estática del párpado
superior provocada por una irregularidad en el
crecimiento del músculo elevador) o hemangiomas. Es
así que las personas que presentan esta condición se
caracterizan por tener deficiencias monoculares en AV y
sensibilidad al contraste (SC), además de ser más

∗
nalcalde@facet.unt.edu.ar

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Alcalde et al. / Anales AFA Nro. Especial inVisionT (2018) 67-75

afectados por el efecto de crowding (influencia nociva
de los contornos cercanos a objetos en la discriminación
visual, la que a veces afecta el reconocimiento de éstos
en medio de un patrón desordenado). Poseen problemas
binoculares como estereópsis no medible o pobre,
supresión por parte del ojo no ambliope al ojo ambliope,
una pobre integración espacial, percepción del
movimiento global, fusión, entre otros [1, 2, 3], lo que
conlleva a desarrollar deficiencias motoras finas y
gruesas, y también a presentar un mayor tiempo de
reacción para ciertas actividades (como manejar un
automóvil o realizar deporte) [2, 4 - 7], lo cual va en
detrimento de su desempeño en la vida cotidiana.
La ambliopía es un problema significativo de salud
pública ya que dada la cantidad de personas que
padecen esta condición, muchas son diagnosticadas por
exclusión, es decir, no hay una medida estándar para
determinar la enfermedad, y más de la mitad de la
población de ambliopes no son diagnosticados antes de
los 5 o 6 años, edad en la que comienza su escolaridad,
por lo que en muchos casos eso afecta a la prognosis y
al resultado del tratamiento [2, 8].
La corrección de la ambliopía es un área muy amplia
y ha sido abordada con diferentes tratamientos
propuestos a lo largo de más de 100 años [9], dónde el
“gold standard” es la terapia de oclusión, en la cual se
fuerza al ojo ambliope a ser utilizado mientras se ocluye
o penaliza al ojo no ambliope para mejorar la función
monocular. Este método tiene una alta tasa de
efectividad en niños pequeños, pero decrece a medida
que la edad aumenta. Del total de niños que realizan la
terapia de oclusión, entre el 15 al 50% fallan en lograr
una agudeza visual normal, aún luego de períodos
extensos de tratamiento. Las razones pueden ser que el
tratamiento se comenzó tarde así como la baja
conformidad del paciente con el tratamiento pues es
incómodo [2, 9]. Además, existen otros problemas en
torno a la terapia de oclusión: del 50-85% de las
personas que logran una AV normal hay un porcentaje
del 25% que regresan a algún grado de ambliopía una
vez que el parche ha sido removido. Sumado a las
molestias que implica llevar el parche durante los
períodos de oclusión, que ya producen una reducción en
la visión binocular y en la estereópsis, la persona sufre
una baja autoestima [8].
Dado que la terapia de oclusión pareciera no ser la
mejor opción para tratar la ambliopía de todos los
pacientes, en las últimas décadas han surgido nuevas
alternativas que han demostrado tener éxito. Algunas de
ellas son puramente monoculares, algunas monoculares
bajo alguna otra condición binocular y otras puramente
binoculares: empleando estímulos dicópticos o
disminuyendo el contraste en el ojo no ambliope para
lograr el uso simultáneo de ambos ojos [1, 2, 9 - 11]. A
partir de muchos de estos tratamientos y de diversos
estudios se observó que la plasticidad neuronal juega un
papel sumamente importante en la recuperación de la
visión de los ambliopes y que la misma perdura a lo
largo de los años con menor intensidad.
Alcalde et al. / Anales AFA Nro. Especial inVisionT (2018) 67-75
El aprendizaje perceptual (PL, del inglés "Perceptual
Learning"), desarrollado a partir del entrenamiento
visual, es una de las técnicas que más atención a captado
en los últimos tiempos para su uso en el tratamiento de
la ambliopía. Gibson (1963) [12] lo definió como
“cualquier cambio relativamente permanente y
consistente en la percepción de un estímulo o arreglo de
estímulos por medio de la práctica o de la experiencia
con dicho estímulo o arreglo de estímulos”. Haciendo
foco en la noción de que practicando tareas visuales se
puede lograr mejoras importantes y perdurables en el
desempeño de las mismas, es posible lograr también
cambios en el procesamiento neuronal en etapas
tempranas del procesamiento visual, como en V1 [8].
El objetivo de esta revisión es presentar los avances
en el campo del entrenamiento perceptual como
alternativa al tratamiento convencional de la ambliopía
haciendo énfasis en aquellas terapias binoculares y en
los métodos de medición de mejora de estos
tratamientos.
II. VISIÓN BINOCULAR Y AMBLIOPÍA
Supresión y estereópsis
La visión binocular en sujetos normales involucra
igual información proveniente de ambos ojos que se
fusiona para producir un solo percepto del ambiente
visual. La supresión se refiere a la inhibición cortical de
la percepción de objetos en parte o totalmente del
campo visual de un ojo durante la visión binocular. En
ambliopía, la visión binocular es mantenida aun en la
ausencia de la fusión, por medio de la supresión de la
información del ojo ambliope por el ojo no ambliope y
que selectivamente mejora la entrada de información
proveniente de este último [13].
En el estrabismo, la supresión permite evitar la
diplopía o la confusión visual, mientas que en la
anisometropía sirve para impedir el emborronamiento
óptico proveniente del ojo más amétrope. La
herramienta más usada para medir la supresión en la
clínica es el Worth 4 dot test, en el cual, estímulos de
diferentes colores son presentados anaglíficamente y el
grado de contribución de cada ojo a la percepción se
mide subjetivamente. El problema con esta técnica es
que solamente indica si hay o no supresión, por lo que
no permite saber qué tan suprimido está el ojo ambliope.
A su vez, si bien existe una variedad de métodos
cuantitativos para determinar la supresión como el test
de coherencia de movimiento (del inglés “Motion
Coherence Test”) [14], el test de coherencia de
orientación (del inglés “Orientation Coherence Test”)
[15] y el test de fase (del inglés “Phase Test”) [16, 17],
no existe una medida que sea estándar. De hecho no
existe, salvo el worth 4 dot test, una medida que sea
ampliamente usada en la clínica.
La visión binocular también conforma la base de la
estereópsis, la cual puede pensarse como la percepción
de profundidad. Cuando el ser humano mira un objeto,
cada ojo lo ve desde un ángulo apenas diferente y envía
esas imágenes al cerebro. Las diferencias entre esas dos
imágenes son integradas en una sola, y son usadas para
68
mostrar si el objeto está cerca o lejos, creando un efecto
de tres dimensiones [18].
Una proporción sustancial de la población mundial
no puede hacer uso de la estereópsis o es
estereoscópicamente deficiente. Dependiendo el test de
medición empleado, se estima que el rango va desde un
5% a un 34 % en sujetos adultos. Este problema puede
resultar en un impacto sustancial en tareas visuomotoras,
dificultad en practicar deportes, y moverse de manera
segura [1, 19]. En ambliopía, el déficit más comúnmente
asociado bajo condiciones de visión ordinarias
(binocular) es el de la percepción estereoscópica de
profundidad [20].
Se sabe que existe una compleja relación entre la
agudeza visual y la estereópsis en ambliopía. De las
investigaciones llevadas a cabo, se observó que el
estrabismo, sea con o sin anisometropía causa estragos
en la estereoagudeza (en inglés: “Stereoacuity”, el límite
de disimilaridad de dos objetos cuyas imágenes pueden
ser fusionadas visualmente), independientemente de la
AV del ojo más débil. Al contrario, muchos ambliopes
anisométropes conservan algo de estereópsis, es más,
entre ellos existe cierta relación lineal entre la
estereoagudeza y la agudeza visual del ojo ambliope [1].
Para medir la estereopsis existen distintos tests en el
mercado, entre ellos podemos mencionar: el Random
dot test, el Titmus test, el Frisby stereotest, el Random
dot E stereotest, el Randot test, el TNO test, el Lang
test, y sus variaciones [21]. La mayoría de estos tests
clínicos presentan cierta disparidad que podría causar
una subestimación del grado de mejora en la
estereoagudeza [1]. Por lo tanto, se observa una
deficiencia en la determinación del nivel de estereopsis
por parte de estos métodos de medición. Esta falta de
consenso entre los tests y los propios problemas que
cada uno presenta juegan en contra a la hora de
desarrollar entrenamientos que permitan la recuperación
de la visión de ambliopes. Por lo tanto, es de
importancia poder contar con métodos más precisos ya
que la evaluación del grado de estereópsis es una
medida estándar para evaluar la eficacia del tratamiento
y la capacidad de mejora de las personas al realizarlo.
Habilidades Motoras en ambliopía
Se han reportado numerosos ejemplos de déficits en
habilidades motoras finas y gruesas, y de problemas
asociados a las mismas, como la velocidad de lectura y
los tiempos de reacción, en ambliopes, tanto para
aquellos con estrabismo como con anisometropía [1, 5,
7, 22 - 26]. En estos estudios se observaron que el
desempeño en las tareas motoras está fuertemente
relacionado con la estereoagudeza, donde los sujetos
con ambliopía eran significativamente más lentos y
presentaban mayores dificultades que sujetos sin
ambliopía.
El deterioro exhibido en las tareas examinadas en
Grant & Moseley (2011) [22] impactan en detrimento de
las actividades diarias de individuos con ambliopía y
visión binocular anormal. Sujetos con estos desordenes
tienden a comportarse con cautela y a emplear medidas
Alcalde et al. / Anales AFA Nro. Especial inVisionT (2018) 67-75
adaptativas que incrementan su margen de error,
presumiblemente por la incerteza con la que cuentan al
realizar una tarea determinada, por ejemplo
movimientos más lentos para aumentar la precisión. Aun
así, no suelen alcanzar niveles normales de exactitud.
Además, en el mundo real, nos enfrentamos a tareas que
requieren una reacción rápida, por ejemplo, cuando
conducimos un vehículo. Usualmente, en estas
situaciones el desempeño se vuelve particularmente
perjudicado.
En el trabajo de Webber et al. (2008) [24],
mencionan que la etiología de la ambliopía puede
influenciar el desempeño en tareas motoras finas debido
a las diferencias en el desarrollo neuro-visual entre
aquellos que presentan anisometropía y aquellos que
presentan estrabismo. Básicamente, los anisométropes
presentan por lo general mejor estereopsis por lo que su
desempeño en tareas visuomotoras es mejor que
aquellos que presentan estrabismo, donde en la mayoría
de los casos presentan estereópsis nula, no medible o
baja.
A la hora de definir un posible tratamiento para la
ambliopía, se debe tener en cuenta si permite también
una mejora en magnitud de las habilidades motoras
finas, gruesas, en los tiempos de reacción, en la rapidez
de lectura, etc. Webber et al. (2016) [4] comprobó que
es posible mejorar la estereópsis, y las habilidades
motoras finas. Lo que aún es incierto es si es posible
mejorar el resto de problemas motores asociados a la
ambliopía.
III. TRATAMIENTO EN AMBLIOPÍA
Se ha demostrado que las deficiencias en la visión
binocular son el principal problema en la ambliopía, más
que la reducción de la agudeza visual. Además, es de
amplio conocimiento que los tratamientos
convencionales no son suficientes para lograr una
agudeza visual normal para un grupo importante de
niños con ambliopía. Aun cuando la AV alcanza un
nivel normal o aceptable, la ambliopía puede recurrir
nuevamente, debido a que, en muchos casos, quienes
finalizan su terapia presentan cierto grado de ambliopía
residual [2].
Sí se considera un problema importante el hecho que
niños mayores, adolescentes y adultos no sean
usualmente tratados debido a la asunción de que el
período de plasticidad neuronal concluye a edad
temprana, y que con éste, se pierde la capacidad de
poder tener una visión normal [8]. Si este fuera el caso,
una experiencia binocular no correlacionada y una
habitual supresión del ojo ambliope causarían pérdidas
permanentes en las células binoculares y modificarían el
perfil funcional de las células corticales que responden
al ojo ambliope, produciéndose un daño irreparable. Sin
embargo, con los trabajos de Baker et al. (2007) [27],
Mansouri et al. (2008) [14], Narasimhan et al. (2012)
[13], Ding & Levi (2011) [10] y otros, nacieron nuevas
técnicas para la recuperación de la visión en ambliopes,
basándose en el hecho de que, aun existiendo una
disfunción, la capacidad de la interacción binocular no
69
está ausente y, por lo tanto, es posible restaurar la visión
de las personas con ambliopía mediante el uso del
entrenamiento perceptual como herramienta principal,
aplicándolo a nuevos paradigmas.
Entrenamiento perceptual dicóptico y juegos
de video dicópticos
El primer enfoque a una terapia binocular de la
ambliopía se dio a partir del trabajo de Eastgate et al.
(2006) [28], el cual presentaba la implementación de la
realidad virtual para el tratamiento de la ambliopía
(Figura 1A). Su objetivo fue el desarrollo de un
tratamiento que empleara ambos ojos para poder
mejorar la agudeza visual en niños. El sistema I-BitTM se
basó en la imagen estereoscópica de realidad virtual
para proveer un ambiente virtual en tres dimensiones,
por medio de la presentación de imágenes diferentes
(visualmente relacionadas) a cada ojo. El tratamiento
consta de: un video (película) en la cual el ojo no
ambliope recibía estímulos “secundarios” como el fondo
estático del video y al ojo ambliope se le presentaba los
objetos en movimiento. A su vez, este sistema contaba
con videojuegos interactivos, donde algunos elementos
dentro del juego eran comunes para ambos ojos y otros
no, es decir, la información más relevante era presentada
al ojo ambliope: el personaje y el o los objetivos del
videojuego. Cleary et al. (2009) [29] puso a prueba este
sistema en 12 niños (de entre 6 y 11 años) con ambliopía
por estrabismo, anisometropía y mixta, pero con una
nueva tecnología (Figura 1B) – empleando un headset
de realidad virtual. Este estudio evaluó las mejoras en la
AV con alto y bajo contraste, la fijación, la supresión
con el Sbisa bar test [30]. Los resultados de este trabajo
mostraron mejoras en la AV para la mayoría de los
casos, pero no ocurrió lo mismo con la binocularidad:
más de la mitad de los participantes no mostraron
mejoras.
Figura 1. Sistema I-BitTM. Montaje de VR con monitor (A).
Sistema con Headset (B). imagen de muestra del
videojuego dicóptico (A y C son imágenes tomadas de
Eastgate et al., 2006; B fue tomada de Cleary et al., 2009)
Alcalde et al. / Anales AFA Nro. Especial inVisionT (2018) 67-75
Bajo el mismo concepto, se desarrolló un tratamiento de
la ambliopía para adultos haciendo uso de la realidad
virtual (VR), al emplear el sistema Oculus Rift (ver
Figura 2) [31]. En este caso en particular se trabajó con
17 pacientes de entre 17 y 69 años de edad que
presentaban ambliopía por anisometropía. Los mismos
debían jugar durante cada sesión de 40 minutos cada
una 2 veces por semana a 2 juegos de video
modificados. Se les midió la AV (Carta de Snellen) y la
estereoagudeza (Stereo Randot graded circle test) [21]
antes y después del período de tratamiento. Los
resultados obtenidos mostraron una mejoría en la
agudeza visual y en la estereoagudeza para la mayoría
de los casos: el 17% de los sujetos no mostraron
mejoras en la AV, a su vez que 3 de 17 sujetos
mantuvieron los valores de estereoagudeza.
Figura 2. Sistema de video juego dicóptico en VR
desarrollado para uso en Oculus Rift. (Imagen obtenida
de Žiak et al., 2017)
A partir del trabajo de Baker et al. (2007) [27], fueron
surgiendo otros enfoques binoculares, basados en la
existencia de mecanismos de sumación de contraste en
ambliopes: Tomando en cuenta la señal atenuada del ojo
ambliope y balanceando la señales de ambos ojos
(disminuyendo el contraste en el ojo dominante), es
posible obtener la participación de ambos ojos en la
realización de tareas. La aparente falta de combinación
binocular se debería simplemente a un desbalance en las
señales monoculares antes de la integración. Basándose
en lo demostrado en ese trabajo, Mansouri et al. (2008)
[14] desarrollaron un método de cuantificación de la
supresión, llamado “Test de Coherencia de
Movimiento” (del inglés Coherence Motion Test), el
cual permitió el desarrollo de un tratamiento dicóptico
para la ambliopía [32, 33] al emplear dicha prueba como
entrenamiento. El estímulo estaba formado por 2
conjuntos de puntos en movimiento: el conjunto “señal”,
formado por aquellos puntos que se mueven en una
misma dirección, y el conjunto “ruido” donde los puntos
se movían en cualquier dirección. El cociente de los
puntos ruido/señal requeridos para determinar la
dirección del movimiento se llamó umbral de coherencia
de movimiento (Figura 3). Así, empleando este estímulo
dicópticamente, se pudo medir el grado para el cual los
mecanismos subyacentes combinan la información
proveniente de los ojos. Entonces, el entrenamiento
70
perceptual consistió en la determinación de los umbrales
dicópticos de coherencia de movimiento, los cuales
fueron midiéndose y ajustándose conforme transcurría el
período de tratamiento. A cada individuo que participó,
se le registraron valores iniciales y finales de AV (con el
test de Snellen), estereópsis (mediante el Randot dot
test), y supresión. El periodo de tratamiento fue de 2 a 6
semanas, y participaron sujetos con ambliopías por
estrabismo y mixtas (estrabismo y anisometropía juntas).
Los resultados obtenidos demostraron mejoras en la AV
en el ojo ambliope de todos los pacientes, aunque
muchos no alcanzaron el nivel del ojo no ambliope. A su
vez, en el 66% de los casos, se logró disminuir el grado
de supresión y con respecto a la estereópsis, el 88%
logró algún grado de mejora, cuando el 77% de los que
participaron no presentaban estereopsis medible al
comienzo del tratamiento.
Otro método dicóptico de entrenamiento perceptual,
el Push-Pull [34], hacía uso de dos tareas: una de
alineación y otra de discriminación. Se ajustaba
inicialmente el contraste de la imagen del ojo no
ambliope de forma tal que, con ambos ojos, se viera una
cruz en el centro (fusión de las imágenes), permitiendo
así, la contribución de ambos ojos. Luego el
entrenamiento consistió en bloques en los que se
presentaban estímulos diferentes a cada ojo (redes
sinusoidales), y la tarea consistía en reportar si la
imagen vista por el ojo ambliope estaba girada 90° o
menos que la presentada al ojo no ambliope. Con este
método se lograron mejoras que resultaron retenerse en
el tiempo: un mejor balance interocular y un umbral
menor de contraste del ojo ambliope.
Un problema con la mayoría de los tratamientos
propuestos es la baja conformidad que presentan los
pacientes: El hecho de que los ambliopes deban
trasladarse al lugar (clínica o laboratorio) para realizar
el tratamiento, sumado a la programación de horarios y
la cantidad de horas por cada sesión de entrenamiento,
entre otras cosas, afectan a los resultados finales de los
pacientes con ambliopía. Se sabe que estos factores,
afectan negativamente a la cantidad de personas que
podrían tratarse realmente bajo estos regímenes de
entrenamientos perceptuales. Una posible solución a
Alcalde et al. / Anales AFA Nro. Especial inVisionT (2018) 67-75
esta problemática surge de la mano de los avances de la
tecnología al desarrollar entrenamientos dicópticos
usando videojuegos en dispositivos portables (iPods y
tablets) [35 - 37].
To et al. (2011) [35] desarrollaron un método
portable usando un iPod Touch modificado por un
arreglo lenticular que estaba colocado encima del
display LCD. El sujeto debía jugar una versión
modificada del tetris, la cual se diseñó para que sea
dicóptica: tomando la idea de Cleary et al. (2009) [29].
El juego estaba desarrollado de forma tal que ciertos
bloques del Tetris eran presentados a uno u otro ojo y
otros eran comunes para los dos. Con el arreglo de
lentes colocado correctamente y, a una posición y
distancia determinadas, se lograba que cada ojo viese de
manera separada los bloques (Figura 4). Además, como
era necesario que exista la cooperación entre el ojo
ambliope y el no ambliope, se ajustaba inicialmente el
contraste de este último para lograr la combinación
binocular bajo el mismo principio que fue usado por
Hess et al. (2010a y 2010b) [32, 33]. Con este
tratamiento fue posible evaluar el nivel de mejora de
ambliopes del tipo anisométropes, estrábicos y mixtos.
Las mediciones para evaluar el estado de las funciones
visuales (supresión: Worth 4 dot test y coherencia de
movimiento, stereopsis: Randot test, AV: Snellen) se
evaluaron en varias instancias, sobre todo al comienzo y
al final del tratamiento. Los resultados obtenidos
muestran mejoras en la AV (donde el 33% obtuvo
valores similares a un emétrope), en la estereópsis (sólo
el 55% de los evaluados) y en la supresión (donde el
67% eliminó completamente la supresión).
Con el mismo concepto usado por To et al. (2011)
[35], Hess et al. (2014) [36] y posteriormente Birch et
al. (2015) [37] desarrollaron tratamientos que emplean
iPads y lentes anáglifas (con filtros rojo y verde). En el
trabajo desarrollado por Hess et al. [36], los bloques
vistos por el ojo ambliope (rojo) se presentaban en alto
contraste mientras que los del ojo no ambliope (verde)
se veían con bajo contraste, por lo que las mediciones
iniciales de supresión llevadas a cabo en los trabajos
anteriores [32, 33] fueron necesarias. Además, de la
misma manera que en To et al. (2011) [35] había
71
bloques que eran vistos por ambos ojos. Los resultados
obtenidos con este tratamiento fueron similares a los
obtenidos anteriormente con el iPod lenticular.
Figura 4. Captura de pantalla del video juego dicóptico de To
et al. (2011) sin el arreglo lenticular.
En el trabajo de Birch et al. (2015) [37] se
implementaron cuatro juegos distintos presentados
anaglíficamente para niños de entre 3 y 7 años. Dichos
juegos se desarrollaron debido a que el modelo de Tetris
propuesto anteriormente presentaba cierta una dificultad
en niños más pequeños. Los resultados obtenidos con
este tratamiento fueron: un aumento en la agudeza
visual, siendo éste similar entre los diferentes tipos de
ambliopía. Sin embargo, no hubo mejoras significativas
en la estereoagudeza. Como en el estudio, la terapia de
oclusión no estaba prohibida, es posible que haya
Figura 5. Montaje experimental del videojuego dicóptico (arriba). Captura de pantalla del juego (abajo). Imagen extraída de
Vedamurthy et al. (2015)
Alcalde et al. / Anales AFA Nro. Especial inVisionT (2018) 67-75
influenciado de alguna manera en los resultados
obtenidos.
Es importante destacar que, a partir de los trabajos
de Hess en adultos y Birch en niños, se llevó a cabo un
estudio aleatorizado sobre tratamientos binoculares para
la ambliopía (Guo et al., 2016), en los que pusieron a
prueba esta clase de entrenamientos desarrollados
anteriormente, bajo un protocolo bien establecido.
En línea con los juegos dicópticos para el
tratamiento de la ambliopía, Vedamurthy et al. (2015)
[38] propusieron combinar una tarea de PL (monocular)
de discriminación presentada solamente al ojo ambliope,
mientras el sujeto con ambliopía jugaba a un juego de
acción modificado (dicóptico) durante 40 horas. Dicho
juego fue diseñado para incorporar los beneficios de los
juegos de acción como es un medio inmersivo y
atrapante. Se empleó una pantalla dividida de monitor y
el juego era presentado a través de un estereoscopio
(Figura 5). Participaron 38 adultos de entre 19 y 66 años
con ambliopías anisometrópicas, mixtas o estrabísmicas
solas. En el caso del estrabismo, los sujetos no podían
tener una desviación muy marcada (> 30 Dioptrías de
prisma). Contrario a los videojuegos dicópticos
descritos anteriormente, se les presentaba a ambos ojos
el mismo estímulo, con la salvedad de la
luminancia/contraste de las imágenes presentadas al ojo
no ambliope estaba reducida. Para evaluar el grado de
mejora, se les midió la AV (Bailey-Lovie – UCB site),
la estereoagudeza (Randot Stereo Test – Stereo Optical
Co., Inc.) [21], la función de sensibilidad al contraste
(qFSC – Lesmes et al. (2010) [39] – con un método
adaptativo bayesiano), la velocidad de lectura
72
(standardized MNRead Acuity Chart, Legge et al.
(1989)) [40] y una encuesta sobre el estado percibido
de la ambliopía (Amblyopia Strabismus Questionnaire
Evaluation – ASQE, Felius et al. (2007)) [41]. Los
resultados obtenidos muestran una mejora en la AV para
los distintos grupos de ambliopes. En cuanto a la
estereopsis, si bien un gran porcentaje fallaron el test de
estereoagudeza, luego del entrenamiento se mostró un
mejoramiento generalizado de la misma, donde los
sujetos con anisometropía fueron quienes mostraron una
mejora superior. La FSC también mejoró
significativamente, mostrándose mayor para los
anisométropes. Cuando evaluaron la velocidad de
lectura posteriormente al entrenamiento, ésta se mostró
también con mejoras.
Otro de los enfoques propuestos por Vedamurthy et
al. en 2016 [19] consistió en entrenar a observadores
ambliopes adultos que eran estereo-deficientes (que
presentaran estrabismo y/o anisometropía) en una tarea
visuomotora natural en un entorno de realidad virtual
(Ver Figura 6). La tarea consistía en aplastar un insecto
“virtual” presentado dicópticamente que se situaba en
una superficie inclinada con un cilindro. La inclinación
de la superficie estaba determinada por pistas que
podían ser binoculares o monoculares. Los sujetos
utilizaban unas lentes especiales (Crystal Eyes shutter
goggles) para ver los estímulos. El entrenamiento
iniciaba con el ajuste del contraste de las medias
imágenes del insecto de manera que se viera completo y
alineado. Luego de obtener la imagen correcta, el sujeto
debía aplastar el insecto virtual con un cilindro de
plástico que contaba con sensores para registrar el
movimiento por medio de una cámara. Un cilindro
virtual era representado y alineado con el real. Cada
prueba acababa cuando el cilindro hacia contacto con la
superficie y luego se volvía a presentar el insecto, el
cual podía o no presentar modificaciones (cambios en la
textura), y así sucesivamente, hasta que la sesión de
Alcalde et al. / Anales AFA Nro. Especial inVisionT (2018) 67-75
entrenamiento finalizaba. Once participantes de entre 19
y 56 años llevaron a cabo este entrenamiento durante un
período de 8 a 11 semanas. Se les midieron: el grado de
supresión, por medio del ajuste del insecto (cociente de
contraste interocular); la estereoagudeza, empleando el
Randot Circles Stereotest (Stereo Optical CO., Inc.) [21]
y el test de disparidad pura (PDT) [10]; por otro lado se
registró la agudeza visual y la vergencia para evaluar la
evolución de los participantes. Los resultados obtenidos
muestran: a) una reducción sustancial de la supresión
luego del tratamiento, donde todos los participantes,
salvo uno solo, presentaron una supresión reducida, y
dichos efectos se mantuvieron en una evaluación
posterior. b) Este entrenamiento mostró una mejora en la
estereopsis (con el Randot dot, sujetos que fallaron en el
test, presentaron una estereopsis medible y con el PDT
se observó que la estereopsis mejoró significativamente
luego del tratamiento). c) La AV mejoró en 6 de los 11
sujetos, donde 3 de los que mostraron las mayores
mejorías no mostraron aumento en la AV post-
entrenamiento.
IV. DIRECCIONES FUTURAS Y CONCLUSIONES
La presente revisión ha presentado nociones básicas
sobre la ambliopía y los efectos que esta enfermedad
tiene sobre un porcentaje de la población mundial.
Además, ha expuesto que la visión de los ambliopes
puede recuperarse de alguna manera, aun cuando el
período de desarrollo neuronal ha finalizado, al
enfocarnos en tratamientos que permitan la participación
de los dos ojos, ya que se ha demostrado que el
problema primario de la ambliopía es la deficiente
visión binocular.
Si bien en muchos de los trabajos expuestos aquí y
en la literatura hablan sobre los déficits del ojo ambliope
y de la visión binocular, poco se dice sobre el ojo no
ambliope, que inclusive en algunos casos se lo considera
73
“normal” y se lo usa para como control cuando en
realidad encontramos ciertos trabajos que afirman lo
contrario [42]. Entonces, si la función binocular mejora
por medio de un tratamiento determinado, no sabemos
con certeza, en muchos casos, si la mejora fue solamente
por causa del ojo ambliope. Por lo tanto, sería
importante y ayudaría al mejor entendimiento de la
enfermedad el considerar al ojo no ambliope como “no
normal” y desarrollar métodos de medición de funciones
visuales que permitan dar luz sobre aquello que aún no
está claro.
Otra cuestión a considerar son los métodos de
medición del grado de supresión y la estereopsis en la
clínica. Se ha visto que las herramientas con las que
usualmente se determina si una persona es ambliope, si
tiene problemas de estereópsis o un alto grado de
supresión, no son objetivas o lo necesariamente
precisas. Se observó que con todos estos nuevos
tratamientos binoculares se han ido desarrollando
herramientas para la medición de estereopsis y
supresión, pero, para las exigencias que se presentan
sobre todo en el ámbito de la medicina, sería importante
el contar con medidas que arrojen resultados más
precisos y que sean implementadas exitosamente en la
clínica oftalmológica.
Al analizar los diferentes entrenamientos/tratamientos
para las diferentes ambliopías y los distintos rangos de
edad se pudo observar que una evolución ha ido
ocurriendo a lo largo de los años. La tecnología ha ido
avanzando velozmente, sobre todo en esta última
década, por lo tanto, es de esperarse que el problema de
la ambliopía será abordado con nuevas metodologías,
como por ejemplo, el uso de la realidad virtual o
realidad aumentada para los entrenamientos
perceptuales dicópticos, que permitan no solo recuperar
la visión, sino también la realización de movimientos
del cuerpo que ayuden a los ambliopes a realizar sus
tareas cotidianas de manera más segura y con mayor
facilidad.
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