Solicitud de Póliza de Seguro de Salud Global Benefits

Datos de identificación del solicitante Titular

1er. Nombre JOSE 2do. Nombre ANTONIO
1er. Apellido MIRABAL 2do. Apellido ALVAREZ
Apellido de casada No. CI / Pasaporte 8828143
Nacionalidad / País Origen VENEZOLANA R.I.F. Nro.
Sexo Masculino Estado civil Casado
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento 1967-10-03
Actividad económica Ramo 71
Descripción de la Actividad Profesión y oficio
Ocupación Fecha de ingreso a la empresa
Tomador es el solicitante Titular Si

Dirección de habitación
País Estado ARAGUA
Ciudad ARAGUA Urbanización
Av. / Calle / Transv. CC / Edif / Torre / Casa / Local
Piso Nro. / Nivel Of. / Apto
Telf. (cód) Nro. Telf. (cód) Nro. 0424-3502175
Otro Telf. (cód) Nro.

Datos de identificación del Tomador (en caso que sea distinto al Solicitante Titular)
Tipo de Persona Natural R.I.F. / CI Nro. 8828143
Denominación de la Razón Social / Nombres y
Nro. de NIT
Apellidos JOSE MIRABAL
Nombre del Registro Mercantil
Circunscripción Judicial Tomo
Número Fecha
Representante de la Empresa Nombres y Apellidos CI / Pasaporte
Cargo Actividad Económica
Ramo Descripción de la Actividad
Profesión y oficio Ramo
Dirección de habitación N/A Telf. (cód) Nro. 0424-3502175
Dirección y teléfonos de la empresa en donde trabaja Otro Telf. Cel. (cód) Nro.

Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Juridica

Ingreso Anual (en Bs.) Mayor a 12 salarios mínimos
Patrimonio (en Bs.) 20,000,000,000.00

Coberturas a contratar

Suma Asegurada USD$ Deducible USD$ Deducible en Venezuela

(para atenciones fuera de Venezuela)
100,000.00 0.00 0.00

Mercantil Seguros, C.A. – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado
Miranda, el 20-05-2019, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y
Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías “Látigo” Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República
Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable “Censeca”. Télex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

Persona Expuesta Políticamente

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La persona expuesta políticamente es una persona natural que es o fue figura política de alto nivel, de confianza o
afines, o sus familiares más cercanos o su círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como funcionario o
funcionaria importante de un órgano ejecutivo, legislativo, judicial o militar de un gobierno nacional o extranjero, elegido
o no, un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una
corporación, que sea propiedad de un gobierno extranjero. En el concepto de familiares cercanos se incluyen a los
familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad y tercero de afinidad. También se incluyen en esta categoría a
cualquier persona jurídica que como corporación, negocio u otra entidad haya sido creada por dicho funcionario(a) en
su beneficio. Esta categoría se mantendrá mientras la persona persista en el cargo y durante cinco (05) años
posteriores a partir de la fecha de entrega o cese del cargo.

¿Es usted y/o un familiar una Persona Expuesta NO

Políticamente?

Declaracion de Salud (Personas a Incluir y Solicitante Titular)

Apellidos y Nombres Familiar 1 : JOSE MIRABAL
No. Cédula o Pasaporte Familiar 1 : 8828143
Sexo Familiar 1 : Masculino
Peso Familiar 1 : 95.0
Parentesco Familiar 1 : Titular
Fecha Nacimiento Familiar 1 : 1967-10-03
Estatura Familiar 1 : 1.78
Condición de salud, Patología o Enfermedad Familiar 1 :
SANO

Apellidos y Nombres Familiar 2 : MAGALLY OLIVAR Parentesco Familiar 2 : Conyuge

No. Cédula o Pasaporte Familiar 2 : 9671214 Fecha Nacimiento Familiar 2 : 1969-02-09
Sexo Familiar 2 : Femenino Estatura Familiar 2 : 1.54
Condición de salud, Patología o Enfermedad Familiar 2 :
Peso Familiar 2 : 81.0
SANO

Apellidos y Nombres Familiar 3 : JOSE MIRABAL Parentesco Familiar 3 : Hijos

No. Cédula o Pasaporte Familiar 3 : 27238686 Fecha Nacimiento Familiar 3 : 1998-06-21
Sexo Familiar 3 : Masculino Estatura Familiar 3 : 1.75
Condición de salud, Patología o Enfermedad Familiar 3 :
Peso Familiar 3 : 85.0
SANO

Apellidos y Nombres Familiar 4 : BARBARA MIRABAL Parentesco Familiar 4 : Hijos

No. Cédula o Pasaporte Familiar 4 : 27238687 Fecha Nacimiento Familiar 4 : 2000-04-25
Sexo Familiar 4 : Femenino Estatura Familiar 4 : 1.57
Condición de salud, Patología o Enfermedad Familiar 4 :
Peso Familiar 4 :
SANO

Apellidos y Nombres Familiar 5 : ALEJANDRA MIRABAL Parentesco Familiar 5 : Hijos

No. Cédula o Pasaporte Familiar 5 : 31540825 Fecha Nacimiento Familiar 5 : 2005-02-28
Sexo Familiar 5 : Femenino Estatura Familiar 5 : 1.56
Condición de salud, Patología o Enfermedad Familiar 5 :
Peso Familiar 5 :
SANO

Aceptación de Mecanismos electrónicos en la Contratación de Seguros:

Artículo 1: En el marco de los mecanismos electrónicos acordados entre las partes para la suscripción de pólizas de
seguros a través de herramientas digitales, y de conformidad con lo establecido en el artículo 17 de las Normas que
Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora vigentes y en el Decreto con Fuerza de Ley Sobre
Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas, en aras de adecuar los aspectos regulatorios de la actividad aseguradora en
cuanto a la emisión de pólizas de seguros que se comercializan a través de canales digitales, Mercantil Seguros, C.A.
pone a disposición de sus clientes el Landing Page, una herramienta tecnológica para prestar los servicios que estos
requieran.

Artículo 2: Mediante la mencionada herramienta tecnológica, los clientes podrán gestionar la experiencia de
cotización, suscripción y emisión de pólizas de seguros, así como pagos y notificación de siniestros; y a su vez suscribir
las declaraciones juradas que correspondan, en señal de aceptación y conocimiento de las generalidades que
comprenden la suscripción de pólizas de seguros a través de experiencias digitales.

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Artículo 3: En cuanto a la aceptación de contratación a través de mecanismos electrónicos, el cliente declara:
Manifiesto (manifestamos) expresamente bajo fe de juramento que las declaraciones de datos solicitadas en el
presente aplicativo web han sido realizadas directamente por mi (nuestras) persona(s). En consecuencia, tal
información es fidedigna e indubitada, motivo por el cual, la aceptación de lo declarado constituye mi consentimiento
expreso, otorgado a través de mi firma electrónica, de aceptación del presente convenio; y sustituye en cada una de
sus partes los requerimientos formales que se disponen en la regulación tradicional en materia de seguros (Firma
grafotécnica y huella dactilar). Con esta declaración garantizo la implementación adecuada de la “Política Conoce a tu
Cliente” así como la identificación positiva exacta de los contratantes y beneficiarios que formarán parte del contrato de
seguros.

Artículo 4: En cuanto a la veracidad de los datos suministrados, el Cliente manifiesta: Declaro (declaramos) que todos
los datos suministrados por mi (nosotros) a Mercantil Seguros C.A., son veraces, verificables y comprobables. En razón
de lo anterior, autorizó (autorizamos) a Mercantil Seguros, C.A., a comprobar por medios propios o contratados,
públicos o privados, la información aquí suministrada, y exonero (exoneramos) a esta institución financiera, de las
responsabilidades a las que hubiera lugar, en caso de comprobarse suministro de datos falsos para dar así
cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales vigentes.

Artículo 5: En cuanto al Origen de los Fondos, el cliente manifiesta: Declaro (declaramos) que de conformidad con las
Normas sobre Prevención y Control de la Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo vigentes en el
Sector Asegurador, manifiesto expresamente que el origen de los fondos utilizados para el pago de mi(s) póliza(s)
proviene de operaciones lícitas, realizadas en estricta observación a la legislación Nacional, y por lo tanto, no tiene
relación alguna con bienes, haberes o capitales producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgánica contra la
Delincuencia Organizada y el Financiamiento al Terrorismo.

Artículo 6: En cuanto a la aceptación de comunicación vía correo electrónico, a través de la dirección suministrada a
través del Landing Page, el cliente declara: Acepto (Aceptamos) recibir comunicaciones de parte de Mercantil Seguros
C.A., en el correo electrónico registrado en el presente aplicativo web, y entiendo que todos los contratos, avisos,
notificaciones y/o otras comunicaciones que me (nos) envíen por medios electrónicos satisfará cualquier requisito de
forma escrita, salvo que cualquier legislación aplicable con carácter imperativo exigiera una forma distinta de
comunicación.

Artículo 7: En cuanto a los Términos y Condiciones de suscripción y prestación de servicios de Mercantil Seguros,
C.A., el cliente manifiesta: Declaro (declaramos) que he (hemos) leído (leímos) y que acepto (aceptamos) los términos
y condiciones inherentes a la contratación de productos y servicios electrónicos.

Artículo 8: En cuanto a las Condiciones, Generales y Particulares, y Anexos contratados, el cliente manifiesta: Declaro
(declaramos) que he (hemos) leído (leímos), conozco (conocemos) y acepto (aceptamos) las condiciones generales y
particulares de la (s) póliza (pólizas) contratadas y anexos que ha (han) sido debidamente enviado (enviados) a mi
(nuestro) correo electrónico una vez concluido el proceso digital realizado a través de la herramienta tecnológica
Landing Page de Mercantil Seguros, C.A.

Artículo 9: En cuanto a la conformación del expediente electrónico de suscripción de póliza, de conformidad con las
Políticas de PCLC/FT/PADM, el cliente manifiesta: Declaro (declaramos) que, una vez adquirida la póliza de seguro
requerida, cumpliré (cumpliremos) con enviar de forma digital los recaudos necesarios para la conformación del
expediente de suscripción que corresponde, los cuales serán solicitados e identificados por Mercantil Seguros, C.A. por
correo electrónico.

Artículo 10: En cuanto a los servicios financieros ofrecidos por Mercantil Servicios Financieros Internacional, el cliente
manifiesta: Declaro (declaramos) que autorizo (autorizamos) expresa, amplia y suficientemente a Mercantil Seguros,
C.A. para suministrar mi (nuestra) información de contacto a aquellas empresas del grupo que ofrezcan bienes y (o)
servicios vinculados al sector financiero, que a criterio de Mercantil Seguros, C.A. pudieran resultar de mi (nuestro)
interés, sin que de ningún modo la oferta que pudieran hacerme (hacernos) de los mismos genere compromiso para mi
(nosotros) de adquirirlos o contratarlos.”

Declaración del Solicitante Titular / Tomador

Envelope ID: de216b08-e594-41d4-bc4f-5fdaf3f1fd30

Yo, antes identificado, en mi condición de contratante y pagador de la prima de la Póliza Global Benefits solicitada por
el presente, doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la prima proviene de una fuente lícita y, por lo tanto, no
tiene relación alguna con dinero, bienes, valores, títulos, haberes o capitales, producto de las actividades a que se
refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo. Declaro(amos) (en nombre
de mi representado) bajo juramento que la información suministrada es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o
circunstancia con el propósito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intención de cambiar su objeto.
Asimismo, estoy en conocimiento que la información suministrada en la presente Solicitud constituye la base para el
análisis del riesgo y para la emisión de la póliza solicitada al Asegurador, por lo que cualquier omisión o tergiversación
en dicha información sera razón para la terminación del contrato de conformidad con lo establecido en las Condiciones
de la Póliza y en la normativa vigente.Autorizo(amos) la verificación de la información aquí suministrada, así como a
suministrar información a terceros para fines de evaluación de riesgo. Queda entendido que la presente Solicitud no
otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotización del Asegurador.

Lugar y fecha declaración:

Aragua_, 2021-08-10

Apellidos y nombres del Solicitante

CI / RIF Nro. Firma del Solicitante Titular:
Titular:
MIRABAL_ALVAREZ ,
8828143
JOSE_ANTONIO

Envelope ID: de216b08-e594-41d4-bc4f-5fdaf3f1fd30