REGISTROS DE ENFERMERIA

VALORACION SUBJETIVA (ESTADO GENERAL) :

VALORACION OBJETIVA: PA: / mmHg FC: Xmin FR: Xmin T°: °C STO2: % CO2: Ventilacion Mecanica Si( ) No( ) CVC Si( ) No( )
Linea Art. Si( ) No( ) SV: Si( ) No( ) PIC: Si( ) No( ) TOT N°………… Comisura…………… Cat. Peri. Si( ) No( ) SOG: Si( ) No( ) SNY: Si( ) No( ) DREN: Si( ) No( ) ……………..
Oxigenoetrapia: Si( ) No( ) Dispositivo:………………………………………. …………………… FIO2:…………………. LPM:…………………………….
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD: Interv. Qx. Reciente: ………………Alergias: No( ) Si ( ) ……………………Automedicación Si ( ) No ( )
Estilos de vida: Tabaco: Si ( ) No ( ) Alcohol: Si ( ) No ( ) Drogas: Si ( ) No ( ) Estado de Higiene :adecuada ( ) inadecuada ( )
DOMINIO 2 NUTRICION: NPO ( ) Dieta ( ) SNG ( ) Náuseas ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Abdomen: Blando ( ) distendido ( ) doloroso ( ) balonado ( )
SNY ( ) Nutrición Enteral ( ) Nutrición Parenteral ( ) RHA: Normales ( ) aumnetados ( ) disminuidos ( ) ausentes ( ) Mucosa oral : Intacta ( ) lesiones ( ) dificultad para deglutir ( )
SNG: Residuo gástrico……………………Drenaje ( ) Caract.……….……...….. Dentadura: completa ( ) incompleta ( ) protesis ( )
Piel: Normal ( ) pálida ( ) hidratación: Turgente ( ) seca ( ) UPP: Si ( ) No ( ) Hematomas Si ( ) No ( ) Rash Si ( ) No ( )
DOMINIO 3 ELIMINACION: Diuresis: Espontanea ( ) retención ( ) incontinencia ( ) cateter urinario ( ) poliuria ( ) oliguria ( ) anuria( )
Deposiciones: Normal ( ) estreñimiento ( ) diarreas ( ) melena ( ) hematoquesia ( ) Vómitos: Si ( ) No( ) caracteristicas ………………………………
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO: Capacidad de Autocuidado: Independiente ( ) Ayuda de otros ( ) Dependiente ( ) Grado dependencia: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
Sueño, descanso: Reposo Absoluto ( ) Reposo relativo ( ) Insomnio ( ) Movilidad física: Hemiplejia ( ) hemiparesia ( ) cuadriplejia ( ) fracturas ( ) aparatos externos ( )
Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida ( ) flacidez ( ) contractura ( ) paralisis ( ) herida operatoria ( ) localización……………………
FC: Regular ( ) irregular ( ) cianosis ( ) hipertensión ( ) hipotensión ( ) llene capilar ( ) Pulsos periféricos ( ) Marcapaso ( )
Uso de antiarrítmicos ( ) Inotrópicos ( ) Anticoagulación ( ) Antihipertensivos ( ) Frecuencia resp. Calidad: Superficial ( ) regular ( ) irregular ( )
Ruidos agregados: Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Subcrépitos ( ) Estertores ( ) Reflejo Tusigeno: Si ( ) No ( )
Oxigenoterapia ( ) TOT ( ) Traqueostomia ( ) TOT Secreciones caract. ………………………………………………… ……………………..
DOMINIO 5 PERCEPCION/COGNICION: Comunicación: Verbal ( ) gestual ( ) escrito ( ) quechua hablante ( )
Glasgow: Puntaje ( ) AO ( ) RV ( ) RM ( ) Pupilas: Isocóricas ( / ) Anisocóricas ( / ) Rigidez de nuca ( ) Babinsky ( )
Estado de conciencia: Despierto ( ) confusión ( ) somnolencia ( ) sopor ( ) coma ( ) RASS ( ):……………………………………….
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION: Lenguaje: normal ( ) titubeante ( ) confuso ( ) afasia expresiva ( ) mal relator ( )
Estado emocional: Tranquilo ( ) ansioso ( ) negativo ( ) temeroso ( ) irritable ( ) indiferente ( ) efectos sedación ( ) no responde ( )
Oido: Norma( ) hipoacusia Dere ( ) Izq( ) Sordera: Dere( ) Izq( ) Vista: normal( ) lesión ocular: derecha( ) izquierda ( ) Ceguera: derecha ( ) Izq ( )
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES: Fuentes de Apoyo: Padres ( ) Esposo (a) ( ) Hijos ( ) Abandono familiar ( )
Con familiares: afectiva ( ) indiferente ( ) hostil ( ) Con equipo de salud: afectiva ( ) indiferente ( ) hostil ( )
DOMINIO 8 SEXUALIDAD: Antecedentes de ITS: si ( ) no ( ) Metrorragia ( ) Menopausia ( ) P. Prostático ( )
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA LA STRESS: Respuesta al medio hospitalario: tranquilo ( ) agresivo ( ) triste ( )
Intento de suicidio: si ( ) no ( ) Estrés: Si ( ) No ( ) Temor ( ) Ansiedad ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES: Religión:…………………..Acepta transfusiones sanguineas: si ( ) no ( ) Solicita ayuda religiosa si ( ) no ( )
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION: Intento de Suicidio: Si ( ) No ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia ( )
Integridad cutanea: Escara ( ) Flebitis ( ) hematomas ( ) celulitis ( ) herida op. ( ) fractura ( ) Localización ……………………………….
Requiere: Colchón anti E. ( ) almohadas ( ) cojines ( ) otros ……………………… Requiere: Sujeción mecánica ( ) cama con barandas ( ) familiar permanente ( ) Pronado ( )
DOMINIO 12 CONFORT: Dolor (EVA) ( 1 ) - ( 2 ) - ( 3 ) - ( 4 ) - ( 5 ) - ( 6 ) - ( 7 ) - ( 8 ) - ( 9 ) - ( 10 ) Localización ……………………………………………
MANEJO DOLOR: AINES ( ) Opiáceos ( ) Placebo ( ) Estado de higiene: Bueno ( ) regular ( ) malo ( ) nauseas ( )
DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Peso…… .Talla………IMC………… Normal ( ) Disminuido ( ) Obeso ( ) Obeso Mórbido ( )
1: INADECUADO 2: LIGERAMENTE ADECUADO 3: MODERADAMENTE ADECUADO 4: SUSTANCIALMENTE ADECUADO 5: COMPLETAMENTE ADECUADO
PUNT. NIC LOGRO NOC
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS NOC (1-2-3-4-5) NIC M T N M T N
DIANA
0402: Estado respiratorio: intercambio 3300: manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
00030: Deterioro del intercambio gaseoso. gaseoso. 3180: manejo de vías aéreas artificiales. 1 1 1
Factores relacionados: 3310: destete de la ventilación mecánica.
Indicadores: 3200: precauciones para evitar la aspiración. 2 2 2
( )Cambios de la membrana alveolocapilar. 40211 saturación oxigeno 3304:prevención de la neumonía.
040203 disnea en reposo 0840: cambio de posición (PRONACION) 3 3 3
( )Desequilibrio en la ventilación perfusión. 040214 equilibrio V/P 1872: cuidados de drenaje torácico.
Evidenciado por: 040206 cianosis 3230: fisioterapia torácica. 4 4 4
( ) Patron Respiratorio anormal Elevacion de la cabecera de la cama
( ) hipercapnea ( ) Taquicardia ( ) Hipoxia 4210: monitorización hemodinámica 5 5 5
00029: Disminución del Gasto cardíaco. 4040 Cuidados Cardiacos
Factores relacionados: 00400: Efectividad bomba Cardiaca Monitorizar el estado cardiovascular. 1 1 1
( )Alteración de la precarga. Indicadores: Monitorizar el equilibrio hídrico
( )Alteración de la poscarga 040001 presión arterial en el rango Proporcionar terapia antiarrítmica 2 2 2
( )Alteración de la frecuencia, ritmo o esperado valoración exhaustiva de la circulación periférica
conducción. 040003 fracuencia cardiaca en el 4150 Regulación Hemodinámica 3 3 3
Evidenciado por: rango Normal Determinar el estado de perfusión
( )Arritmias ( )Taquicardia ( )Bradicardia 040020 Gasto urinario en el rango Auscultar los ruidos cardíacos. 4 4 4
( )Edema. ( )Distensión de las yugulares esperado Administrar medicamentos inotrópicos
( ) Variaciones en la lectura de P. arterial. Realizar un sondaje vesical, si corresponde. 5 5 5
2620: Monitorización neurológica
00039: Riesgo de aspiración. 1918: Prevención de la aspiración. 2260: Manejo de la sedación y analgesia 1 1 1
Factores de riesgo: 3160: aspiración de las vías aéreas.
( ) Intubación endotraqueal. Indicadores: 3180: manejo de vías aéreas artificiales. 2 2 2
( )Traqueostomía. 1570: Manejo del vomito. (residuio gastrico)
( )Sondajes gastrointestinales. 191802:evita factores de riesgo 3200: precauciones para evitar la aspiración. 3 3 3
( )Aumento del volumen gástrico residual. 3250: mejora de la tos.
( )Alimentación por sonda. 191809: Mantener la higiene bucal 1860: Terapia de deglución. 4 4 4
6650: vigilancia.
2870: Cuidados postanestésia. 5 5 5
00034: respuesta ventilatoria disfuncional al 0412: Respuesta del destete de la 3310: destete de la ventilación mecánica.
destete. ventilación mecánica: adulto. 1400: manejo del dolor. 1 1 1
Factores relacionados: Indicadores: 3200: precauciones para evitar la aspiración.
( )fatiga de los musculos de la respiracion 041202 Frecuencia respiratoria 1920: manejo del equilibrio acido-básico. 2 2 2
( )Deterioro del patrón del sueño. espontanea 5820: Disminución de la ansiedad.
( )Ansiedad. 6482: Manejo ambiental: confort. 3 3 3
Evidenciado por: 041203 Ritmo respiratoria espontaneo 7880: manejo de la tecnología.
( )bradipnea ( ) aumento del diámetro 041211 Saturacion de oxigeno 5580: información preparatoria: sensorial. 4 4 4
anterooosterior del tórax ( ) taquipnea 041208 Presion de oxigeno 6680: monitorización de signos vitales
( )ortopnea 3270: desintubación endotraqueal. 5 5 5

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