Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD

Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas

cerradas: valoración y tratamiento

Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD

Resumen poxia tisular.2,3 Por lo tanto, el trau-

matismo inicial produce una zona
Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas a central de daño tisular «caracteriza-
las fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatis- da por un fallo de la perfusión micro-
mo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que cau- vascular combinado con una micro-
san acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirúrgicas realizadas en tejidos hemorragia intensa»,3 que lleva a la
blandos lesionados pueden provocar una mala cicatrización de la herida o una in- hipoxia y acidosis tisular.
fección profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesión de Además de la rotura del sistema
partes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio. microvascular, la liberación de múlti-
Existen diversas opciones terapéuticas preoperatorias para evitar una mayor lesión ples citocinas precipita una reacción
de partes blandas y facilitar su rápida recuperación: férulas, crioterapia, compre- inflamatoria localizada. La serotoni-
sión y cirugía diferida. Las nuevas técnicas quirúrgicas han mejorado el tratamien- na, la adrenalina, el tromboxano A2,
to y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas. los factores de crecimiento derivados
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66 de las plaquetas y el factor transfor-
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438 mador del crecimiento β ejercen un
efecto quimiotáctico y mitogénico so-
bre los macrófagos, neutrófilos, linfo-
citos y fibroblastos.2 En la fase aguda,
Casi todas las fracturas afectan en ducen en tales circunstancias. La he- los neutrófilos y macrófagos son las
algún grado a las partes blandas. morragia y el daño tisular produci- primeras células en acudir al tejido
Además, dicha afectación juega un dos por un traumatismo ponen en lesionado. Los neutrófilos actúan
papel fundamental en el pronóstico y marcha una respuesta microvascular como defensa primaria contra la in-
tratamiento de las fracturas cerradas. y celular que puede dividirse en tres fección bacteriana. Los macrófagos
Oestern y Tscherne1 han destacado la fases: inflamatoria, proliferativa y re- desempeñan un papel central en el
importancia de considerar las partes paradora.2,3 desbridamiento y cicatrización de la
blandas en el tratamiento de las frac- La fase inflamatoria comienza herida. También fagocitan el tejido
turas cerradas: como un proceso microvascular. La necrótico y los microrganismos, y es-
energía absorbida en el momento del timulan la respuesta inflamatoria
Las lesiones de partes blandas traumatismo produce una destruc- mediante la liberación de citocinas
que acompañan a las fracturas ce- ción tisular y una alteración inmedia- (p. ej., el factor de crecimiento deri-
rradas pueden ser problemáticas y ta de la microcirculación del tejido le- vado de las plaquetas, el factor de
suelen detectarse con dificultad. sionado. La exposición traumática
Una simple contusión de la piel so- del colágeno subendotelial desenca-
bre una fractura cerrada puede dena una serie de acontecimientos: la
provocar más problemas de pro- activación y agregación de plaquetas El Dr. Tull es Fellow, Department of Orthopaedic
nóstico y tratamiento que la lesión Surgery, Washington University School of Medi-
y leucocitos y la activación de la cas-
cutánea de una fractura abierta. cine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. El
cada de la coagulación, del sistema Dr. Borrelli es Assistant Professor, Department of
quinina y del complemento. La vaso- Orthopaedic Surgery, Washington University
constricción, la agregación plaqueta- School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital.
Fisiopatología ria y la activación de la cascada de la
de las lesiones de partes coagulación y del complemento se Ninguno de los autores de este artículo ni los de-
blandas combinan para frenar la hemorragia. partamentos asociados con ellos han recibido ayu-
das ni poseen acciones en empresas u organismos
La permeabilidad endotelial del sis- relacionados directa o indirectamente con el tema
Los trabajos sobre lesiones de par- tema capilar aumenta simultánea- de este artículo.
tes blandas asociadas a fracturas ce- mente en respuesta a determinadas
rradas y sobre la consolidación de es- sustancias (calicreína, prostaglandi- Copyright 2003 by the American Academy of Or-
tas últimas han mencionado los na, histamina de los mastocitos), in- thopaedic Surgeons
acontecimientos celulares que se pro- crementando el edema tisular y la hi-

73
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004 59
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento

necrosis tumoral α, el factor de creci-
miento fibroblástico básico y el factor
transformador del crecimiento β).2
La agregación continuada de pla-
quetas y leucocitos en la zona de le-
sión inicial perpetúa el proceso infla-
matorio mediante la liberación de más
citoquinas.2,3 Esta inflamación se pro-
paga después desde la zona de la le-
sión inicial hasta las zonas circundan-
tes menos lesionadas o no dañadas,
aumentando por lo tanto la cantidad
de tejido hipóxico y acidótico. La per-
meabilidad capilar y el edema tisular
alcanzan su máximo entre las 24 y las
72 horas posteriores a la lesión. Si no
se tratan, el proceso inflamatorio pue-
de aumentar el grado y la intensidad
de la lesión de las partes blandas.3
Teóricamente, el control del proceso
inflamatorio, especialmente durante
las 24-72 primeras horas, ayuda a re-
ducir la lesión de las partes blandas.3,4
Cuando la respuesta inflamatoria
cede, comienza la fase proliferativa,
en la que los fibroblastos y las células
endoteliales llegan a la zona lesiona-
da.2 Los fibroblastos proliferan y fa-
brican las proteínas de colágeno de la
matriz extracelular. Al formarse una
nueva matriz, el crecimiento de las
células endoteliales provoca un in-
cremento del flujo vascular. En este
momento, el tejido lesionado tiene
mayor concentración de agua y de le-
chos capilares que un tejido normal.
Durante la fase reparadora, las
proteínas de colágeno forman enla-
ces cruzados, disminuye el contenido
de agua y la vascularización del teji-
do, y se produce la cicatrización y fi-
brosis. Puede aparecer una inflama-
ción crónica en caso de lesión linfáti-
ca y venosa, que en las lesiones cerra-
das empeoraría la cicatrización.2
Clasificación y valoración
de las lesiones cerradas
de partes blandas
La clasificación de las lesiones de
partes blandas puede ayudar a en-
tender su verdadera extensión y sus
implicaciones. La clasificación de
Tscherne toma como ejemplo las frac-
turas de tibia y sus lesiones asociadas
de partes blandas1 (fig. 1). Las lesio-
nes de grado C0 ocurren en las fractu-
ras de poca energía (p. ej., fracturas
espiroideas de tibia de los esquiado-
res), y en ellas no hay signos clínicos
evidentes de lesión. Las lesiones gra-
do CI ocurren en las fracturas de
energía moderada (p. ej., fracturas-
luxaciones de tobillo), y la energía li-
berada produce una contusión entre
leve y moderada de las partes blan-
das. También se pueden producir le-
siones de partes blandas por la pre-
sión que el fragmento de fractura
ejerce sobre ellas. Las lesiones grado
CII se originan por mecanismos de
alta energía (p. ej., fracturas de tibia
cerradas segmentarias de accidentes
de tráfico). En estas circunstancias,
las partes blandas absorben mucha
energía en el momento del impacto,
produciéndose una contusión pro-
funda. Se incluyen en esta categoría
los síndromes compartimentales in-
minentes. Las lesiones de grado CIII
se asocian a graves daños cutáneos y
musculares, como síndromes com-
partimentales avanzados, lesiones
vasculares, lesiones por aplastamien-
to y «degloving» (p. ej., en fracturas
conminutas de tibia con lesión de
Morel-Lavallee).
La clasificación de Tscherne ha
sido recientemente ampliada.4 En di-
cha ampliación, se utiliza una escala
de cinco puntos que cuantifica de
forma independiente la gravedad de
la piel, la del músculo-tendón y las
lesiones neurovasculares. Dicha cla-
sificación es más precisa que la de
Tscherne para describir las lesiones
abiertas de alta energía, pero la ma-
yoría de los autores todavía utilizan
la clasificación original. Aunque cla-
sificar las lesiones de partes blandas
puede ser útil, en realidad la grave-
dad de estas lesiones aumenta en
una escala continua, por lo que suele
resultar difícil clasificar una determi-
nada lesión de forma fiable.

Grado C0 Grado CI Grado CII Grado CIII

Figura 1. Clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesión de partes
blandas. Grado CI: Abrasión superficial (área sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasión profunda y contaminada,
con contusión local de piel y músculo (área sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusión cutánea o aplastamiento o
destrucción muscular (área sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorización de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and clas-
sification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).Telger
TC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, págs. 6-7).

60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 74


La inflamación es un importante
indicador del grado de lesión de las
partes blandas. La desaparición de
pliegues cutáneos o de relieves anató-
micos conocidos demuestra que la in-
flamación es de grado moderado o
grave, mientras que la ausencia o re-
traso del relleno capilar indica una in-
flamación grave. El denominado
«signo de la arruga» también puede
utilizarse para valorar la inflamación
de las extremidades inferiores. Si ob-
servamos la parte anterior de un tobi-
llo mientras se realiza un movimiento
de flexión dorsal, la ausencia de plie-
gue cutáneo sugiere inflamación gra-
ve. La palidez intraoperatoria de la
piel o la pérdida de relleno capilar al
aproximar los bordes de la herida in-
dican que el edema es grave.
Las ampollas de fractura se utili-
zan para valorar la extensión de la le-
sión de las partes blandas. Se cree
que representan una afectación de la
viabilidad de la piel y de las partes
blandas subyacentes, y muchas veces
obligan a retrasar la cirugía. Sin em-
bargo, existen pocos estudios que ha-
yan valorado adecuadamente la im-
portancia de dichas ampollas. Gior-
dano y cols.5,6 compararon tres méto-
dos de tratamiento de las mismas en
pacientes con fracturas de tobillo: as-
piración, apertura de la ampolla con
aplicación de sulfadiacina argéntica
y mantenimiento intacto de las mis-
Figura 2. A, Inflamación intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energía de un peatón atropellado por un vehículo.
Nótense las ampollas de contenido líquido claro (^). B, Fractura de pilón tibial de alta energía, con intensa inflamación de partes blandas y
ampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabilizó mediante un fijador externo, que permitió la movilización del paciente y la
recuperación de las partes blandas.
75
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
mas. No encontraron diferencias en-
tre los métodos, aunque recomenda-
ron dejar las ampollas intactas y sólo
recortarlas cuando se rompieran es-
pontáneamente.
Dichos autores también clasifica-
ron las ampollas en dos grupos —las
de contenido claro y de las de conte-
nido sanguinolento—, notando dife-
rencias entre ellas clínicamente signi-
ficativas (fig. 2). Histológicamente,
las dos representan una rotura de la
unión dermoepidérmica. Sin embar-
go, la dermis de las ampollas sangui-
nolentas, a diferencia de las de conte-
nido claro, no mantienen una epider-
mis viable. Giordano y cols.5 conclu-
yeron que «las ampollas sanguino-
lentas representaban una lesión lige-
ramente más profunda que las am-
pollas de contenido claro» y que las
ampollas de contenido sanguíneo su-
ponían un mayor riesgo de mala ci-
catrización en caso de incisión qui-
rúrgica. En otro estudio, los citados
autores no modificaron el lugar de
las incisiones por la existencia de am-
pollas, constatando una buena cica-
trización en todas las incisiones reali-
zadas en zonas de ampollas de conte-
nido claro. Sin embargo, 2 de los 19
pacientes a los que se realizó incisio-
nes en zonas de ampollas de conteni-
do sanguíneo tuvieron complicacio-
nes de la herida.6 No obstante, con-
cluyeron que las ampollas «no po-
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
nían en peligro la viabilidad dérmi-
ca»6 y afirmaron que la presencia o
ausencia de ampollas no es relevante
con respecto a la decisión de operar.
La presencia de ampollas de con-
tenido líquido claro con mínima in-
flamación de partes blandas no pare-
ce ser causa de retraso o modificación
de la indicación quirúrgica. Sin em-
bargo, en pacientes con ampollas de
contenido sanguinolento y extremi-
dades muy inflamadas, el objetivo te-
rapéutico será reducir al mínimo las
complicaciones de las partes blandas
y potenciar la recuperación de las
mismas. Deben evitarse incisiones
quirúrgicas sobre ampollas de conte-
nido sanguinolento, y las intervencio-
nes que precisen de una amplia disec-
ción de partes blandas deben retra-
sarse. Hay que valorar de forma cui-
dadosa y constante las extremidades
lesionadas y sus compartimentos, y
debe medirse la presión intersticial
cuando se estime necesario.
Diagnóstico y tratamiento
inicial
Las extremidades lesionadas de-
ben inmovilizarse en el lugar del ac-
cidente, para prevenir una mayor le-
sión de partes blandas y proporcio-
nar alivio al paciente. Tras la valora-
ción inicial y el tratamiento de las le-
61
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento
siones vitales, es necesario explorar
la extremidad lesionada para evaluar
la vascularización, la situación neu-
rológica y el estado de las partes
blandas. Si se sospecha daño vascu-
lar, el cálculo del índice brazo-tobillo
puede aportar información. También
es importante tener en cuenta el me-
canismo lesional, la intensidad del
traumatismo, el grado de inflama-
ción y la presencia de abrasiones,
contusiones o ampollas. Hay que
palpar los compartimentos y valorar
la posible existencia de un síndrome
compartimental. Tras una evaluación
clínica completa se llevará a cabo el
estudio radiográfico.
Para el tratamiento no quirúrgico
de una fractura, en primer lugar hay
que realizar una reducción cerrada e
inmovilización con férula. Las féru-
las, sobre todo las bien almohadilla-
das, pueden controlar la inflamación,
al inmovilizar la extremidad en posi-
ción anatómica con una suave com-
presión.7 Para la reducción cerrada
de la lesión, la férula tiene que estar
bien almohadillada y conformada, y
es preciso inmovilizar las articulacio-
nes que se encuentran por encima y
por debajo del foco de fractura. El
médico debe colocar la extremidad
en posición funcional, para optimi-
zar la viabilidad de las partes blan-
das al tiempo que se estabiliza la
fractura. Debe evitarse que la férula
comprima excesivamente, porque
empeoraría la lesión de partes blan-
das y causaría complicaciones. Una
férula de yeso bien colocada no pone
en peligro la extremidad.8 Sin embar-
go, teniendo en cuenta que cualquier
férula puede comprimir la extremi-
dad lesionada, sobre todo si aumenta
la inflamación tras su colocación, no
suelen utilizarse yesos cerrados en el
período postraumático inmediato.
El análisis volumétrico ha demos-
trado que la compresión neumática
del pie mediante impulsos intermi-
tentes disminuye la inflamación del
pie y del tobillo en el postoperatorio.9
Thordarson y cols.10 han publicado
que un dispositivo de compresión in-
termitente del pie es más eficaz que
el hielo y la elevación para la reduc-
ción de la inflamación preoperatoria
del tobillo. El dispositivo actúa sobre
las venas concomitantes de la arteria
62 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
plantar externa «impulsando la san-
gre con la suficiente fuerza como
para superar la resistencia de un
manguito de tensión colocado en la
pantorrilla a más de 100 mmHg».11
Este bombeo venoso va seguido de
un aumento de flujo sanguíneo en la
extremidad de hasta el 93% en los su-
jetos normales y del 84% en casos de
enfermedad vascular periférica.12 El
cambio brusco de presión hace que el
endotelio produzca un factor relajan-
te (óxido de nitrógeno), que ocasiona
una hiperemia local transitoria del
miembro. El aumento del flujo san-
guíneo en la extremidad aumenta el
número de lechos capilares abiertos,
e incrementa la presión osmótica
ejercida sobre los tejidos intersticia-
les. De esa forma, una bomba inter-
mitente puede ayudar a reducir la in-
flamación y, en teoría, a proteger la
extremidad de un síndrome compar-
timental.9,13
La crioterapia es fundamental
para el control del edema postrau-
mático y postoperatorio. La aplica-
ción de frío en una extremidad pro-
duce vasoconstricción, que disminu-
ye el flujo sanguíneo y reduce el ede-
ma y la hemorragia tisular local. La
crioterapia parece inhibir la respues-
ta inflamatoria local y tener un cierto
efecto analgésico.14-16 Algunos estu-
dios, que han valorado el efecto de la
crioterapia sobre la inflamación, la
analgesia y la hemorragia postope-
ratoria, han mostrado resultados
contradictorios. Webb y cols.17 han
publicado que un vendaje frío y
compresivo reduce el dolor post-
operatorio y la hemorragia en pa-
cientes operados de prótesis total de
rodilla. Sin embargo, en un estudio
similar, Healy y cols.18 no encontra-
ron ventajas con el uso del vendaje
frío compresivo. A pesar de estos re-
sultados contradictorios, la criotera-
pia todavía se sigue utilizando para
tratar el edema postraumático.
Existen discusiones sobre la forma
exacta en que debe utilizarse la crio-
terapia, sobre todo por el riesgo de
lesión térmica si se utiliza de forma
prolongada. En pacientes con crio-
globulinemia, alergia al frío o fenó-
meno de Raynaud no debe utilizar-
se.14 En estudios realizados en ani-
males, se ha demostrado que los me-
jores resultados se logran mediante
el uso local y moderado de la criote-
rapia durante 30 min a 20-30 ºC, co-
menzando una hora después de la
lesión.14,15 Las bolsas de hielo aplica-
das a férulas y yesos enfrían la ex-
tremidad, mientras que el vendaje
de Robert Jones evita su enfriamien-
to.19,20
La elevación de la extremidad
también es un método muy aceptado
de control del edema en pacientes
traumatizados u operados. La acción
gravitatoria ayuda al drenaje venoso
y linfático, disminuyendo el edema
local. Las formas conocidas de eleva-
ción de la extremidad son: levanta-
miento de la parte distal de la cama,
colocación de la extremidad sobre al-
mohadas, las férulas de Braun y la
tracción esquelética. En la extremi-
dad superior, no es fácil conseguir
una adecuada elevación. Bain y
cols.21 describieron una férula de sus-
pensión dinámica de codo que «es
análoga a la férula de Thomas utili-
zada en las fracturas de la diáfisis fe-
moral» para controlar el edema post-
operatorio de codo. Con una férula
de yeso se mantiene el codo en exten-
sión, mientras la extremidad se sus-
pende de un marco colocado sobre la
cabeza. Este método reduce la infla-
mación local al tiempo que mantiene
al codo en extensión. La férula de
Manske utiliza un trozo grande de
malla, a modo de calcetín, que cubre
la extremidad superior y la sujeta a
un pie de gotero, para mantener el
brazo por encima del nivel del cora-
zón. La elevación se debe utilizar con
cuidado. En caso de sospecha de
afectación arterial de una extremi-
dad, la excesiva elevación puede difi-
cultar más aún su perfusión. Algu-
nos estudios realizados sobre la
mano han demostrado que la presión
de perfusión disminuye al aumentar
la elevación.22,23
En caso de fractura periarticular
de alta energía, en politraumatiza-
dos o cuando exista un traumatismo
importante de partes blandas, la co-
locación de un fijador externo tem-
poral puede estabilizar la fractura,
restablecer su longitud y alineación,
permitir el acceso a las partes blan-
das y facilitar la movilización del pa-
ciente mientras dichas partes blan-
76

das se recuperan.24 Suelen usarse fi-
jadores externos monolaterales, por
su simplicidad y relativo bajo precio.
Los clavos del fijador deben colocar-
se fuera de la zona de lesión de las
partes blandas y lejos de posibles fu-
turas incisiones, buscando una alinea-
ción somera de la fractura y un resta-
blecimiento de la longitud del miem-
bro. Aunque este tipo de fijadores
generalmente se utilizan como trata-
miento temporal de fracturas periar-
ticulares de alta energía, también se
pueden usar en fracturas diafisarias
y en pacientes politraumatizados.
Por el contrario, los yesos o férulas
no permiten vigilar el estado de las
partes blandas, y a veces no propor-
cionan suficiente estabilidad a la
fractura. Aunque la tracción esquelé-
tica puede proporcionar una adecua-
da estabilización de la fractura, difi-
culta mucho la movilización del pa-
ciente.
Anglen y Aleto24 han publicado
un trabajo sobre 57 pacientes con
fracturas de alta energía de rodilla y
el tobillo, sin grave lesión de partes
blandas ni fracturas abiertas. Com-
pararon dichos pacientes, que fueron
tratados con fijador externo tempo-
ral, con otros que presentaban menos
fracturas y de menor gravedad. Las
puntuaciones clínicas, las tasas de in-
fección y las de pseudoartrosis y con-
solidación viciosa fueron similares
en ambos grupos. Dichos datos dan a
entender que el fijador externo tem-
poral disminuye la incidencia de
complicaciones.
Momento adecuado
para la intervención
quirúrgica definitiva
Cuando una fractura precisa ciru-
gía, las consideraciones fundamenta-
les para determinar el momento ade-
cuado de la intervención son el gra-
do de inflamación y la afectación de
partes blandas. Hay tres opciones bá-
sicas de tratamiento de la fractura: la
fijación definitiva inmediata, la esta-
bilización quirúrgica diferida tras in-
movilización no quirúrgica y la fija-
ción definitiva tras estabilización
quirúrgica temporal.
77
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
La fijación definitiva de la fractura
puede hacerse de forma inmediata
(en urgencias). Si la inflamación se
asocia a lesiones de partes blandas
de grados C0 o CI, la estabilización
definitiva de la fractura puede reali-
zarse dentro de las primeras 24 horas
de la lesión.1 Mediante una interven-
ción quirúrgica inmediata evitamos
que los tejidos se inflamen demasia-
do. Las abrasiones y las contusiones
no contraindican la cirugía inmedia-
ta. Según Oestern y Tscherne,1 «en
presencia de abrasiones o contusio-
nes circunscritas, el mejor momento
para operar siempre será inmediata-
mente tras la lesión». Esto es cierto
sobre todo en las fracturas diafisarias
tratadas con clavo intramedular y en
las fracturas de baja energía (tobillo).
Las lesiones de partes blandas
tipo CII y CIII suelen requerir una fi-
jación definitiva diferida, hasta que
se recuperen dichas partes blandas.
La reducción abierta y fijación inter-
na inmediata de las lesiones de alta
energía CII y CIII acostumbran a te-
ner altas tasas de complicaciones de
partes blandas. Las fracturas graves
de la tibia proximal por traumatis-
mos intensos normalmente presen-
tan importantes lesiones de las par-
tes blandas de la zona. En los prime-
ros 7 días, si se realizan intervencio-
nes, es habitual que se produzca ne-
crosis tisular, infección profunda de
la herida y fallos de la osteosíntesis.25
En pacientes operados de forma in-
mediata por fracturas de platillos ti-
biales de alta energía (reducción
Tabla 1
Tiempo hasta la cirugía y complicaciones de las fracturas de pilón tibial
Número de
pacientes/
Autor fracturas
McFerran y cols.28 51/52
Teeny y Wiss31 58/60
Pugh y cols.30 60/60
Leone y cols.29 14/15
Helfet y cols.32 20/20
Sirkin y cols.34 29/29
Patterson y Cole33 21/22
* Cinco incisiones presentaron necrosis cutánea superficial; todas las fracturas consoli-
daron sin necesidad de posteriores intervenciones quirúrgicas.
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
abierta y osteosíntesis), las tasas de
complicaciones de la herida y de os-
teomielitis fueron del 42 y 33% res-
pectivamente.26 De forma similar, en
fracturas de tibia distal, las complica-
ciones fueron más frecuentes para las
operadas de forma inmediata, funda-
mentalmente por la escasa cobertura
de partes blandas de la zona. Dillin y
Slabaugh27 publicaron un estudio de
11 pacientes tratados mediante re-
ducción abierta y osteosíntesis inme-
diata de fracturas graves del pilón ti-
bial. La tasa de pérdida cutánea fue
del 36% (4/11) y la de infección pro-
funda fue del 55% (6/11). McFerran
y cols.28, en 52 fracturas similares, en-
contraron una tasa de complicacio-
nes de la herida del 25% (13 de 52
fracturas) y una tasa de infección del
17% (9 de 52 fracturas). Otros autores
han publicado tasas de complicacio-
nes semejantes en dichas fracturas29-31
(tabla 1).
Las altas tasas de complicaciones
observadas han conducido al desa-
rrollo de métodos para lograr la má-
xima recuperación de las partes blan-
das, utilizando la fijación externa
temporal de las fracturas del pilón ti-
bial hasta la recuperación de sus par-
tes blandas, y así disminuir la fre-
cuencia de complicaciones de la heri-
da.33,34 En una serie de fracturas de pi-
lón tibial tipo CIII, tratadas inicial-
mente mediante fijador externo tem-
poral y osteosíntesis a cielo abierto
del peroné, la osteosíntesis abierta
definitiva y la retirada del fijador se
realizaron a los 24 días como media
Tiempo medio Tasa de
hasta la cirugía complicaciones
(días) (%)
4,7 54
5,6 50
4,3 33
2,7 18
7,3 0
12,7 17*
24 0
63
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento

después de la lesión.33 No hubo infec-
ciones ni complicaciones de partes
blandas, y 21 de las 22 fracturas con-
solidaron a los 4,2 meses como me-
dia. Los autores de este estudio pen-
saron que el retraso en la cirugía defi-
nitiva no afectó a la reducción eficaz
de la fractura, ni al resultado final.
Sirkin y cols.34 publicaron una se-
rie de 29 pacientes con fracturas de
pilón tibial de alta energía tratadas
mediante reducción abierta y osteo-
síntesis inmediata del peroné más fi-
jador externo temporal, seguidas de
osteosíntesis abierta definitiva a los
12,7 días como media. No encontra-
ron complicaciones de la herida, aun-
que 5 pacientes sufrieron una necro-
sis cutánea de poca profundidad, que
se solucionó con curas de la herida y
antibioterapia oral. Un paciente su-
frió una osteomielitis tardía, que se
resolvió tras la retirada del material
de osteosíntesis y la consolidación de
la fractura. La mayoría de las compli-
caciones de partes blandas publica-
das ocurrieron cuando la reducción
abierta y la osteosíntesis se realizaron
en la primera semana tras la lesión,
de forma que la mayoría de las auto-
res creen que la infección y los pro-
blemas de la herida pueden evitarse
con un tratamiento en dos tiempos.
Técnicas quirúrgicas
para reducir las lesiones
de partes blandas
Durante la cirugía definitiva de
las fracturas, es fundamental utilizar
una técnica atraumática para reducir
al mínimo las lesiones de partes blan-
das. Levin35 aconseja utilizar separa-
dores de garfio en vez de separado-
res automáticos, realizar una hemos-
tasia cuidadosa durante la cirugía y
colocar drenajes. Aunque los drena-
jes están cada vez más en desuso,
pueden evitar hematomas subcutá-
neos, impidiendo una mayor lesión
de partes blandas. Además, hay que
manejar la piel cuidadosamente y
utilizar colgajos cutáneos cuando sea
posible.35 Cuando en la extremidad
inferior se requieran dos incisiones,
la zona situada entre ambas debe ser
de por lo menos 7-10 cm. Es necesa-
rio colocar durante el mínimo tiempo
posible el manguito de isquemia,
puesto que su utilización en los trau-
matismos de miembros inferiores au-
menta el riesgo de infección de la he-
rida, probablemente por incrementar
la hipoxia y la acidosis tisular.36
Si al final de la intervención se ob-
serva una intensa inflamación, habrá
que usar métodos alternativos de cie-
rre la herida. La ausencia de pliegues
cutáneos y la desaparición de refe-
rencias anatómicas palpables son
contraindicaciones relativas al cierre
primario. El relleno capilar insufi-
ciente y la palidez de los colgajos son
otras contraindicaciones importantes
para el cierre primario. Cuando no se
pueda cerrar la herida de forma pri-
maria, se podrá utilizar una cinta
vascular unida a los bordes de la he-
rida con grapas, para disminuir el ta-
maño del defecto de partes blandas y
evitar la retracción de los bordes de
la herida. El cierre provisional puede
completarse con el cierre diferido,
con un injerto de piel, con un colgajo
de cobertura o mediante un sistema
de vacío en la herida. A veces, puede
realizarse el cierre primario median-
te incisiones de descarga a cada lado
de la incisión principal, que dismi-
nuirán la tensión de los bordes. Con
el objeto de cerrar dos incisiones tras
reducción abierta y osteosíntesis de
fracturas de pilón tibial, Leone y
cols.29 han utilizado un injerto cutá-
neo para cubrir la incisión lateral, y
disminuir así la tensión en la zona de
cierre anteromedial.
Para que las heridas de pacientes
con lesiones de partes blandas CIII o
con fracturas abiertas cicatricen ade-
cuadamente, conviene realizar un
desbridamiento de los tejidos necró-
ticos. Dicho desbridamiento se pue-
de realizar en la fase aguda, resecan-
do el tejido necrótico, o en un segun-
do tiempo cuando el tejido necrótico
se delimite. Cuando la cantidad de
tejido necrótico y el grado de hipoxia
superen la capacidad fagocítica de
los macrófagos, el tejido lesionado
tenderá a infectarse. Por lo tanto, el
desbridamiento ayuda al proceso fa-
gocitario de los macrófagos.4
Las avulsiones cerradas o las le-
siones por «degloving» pueden dar
problemas muy difíciles de resolver.
Los métodos de tratamiento de un te-
jido avulsionado son dos: el desbri-
damiento tardío de las zonas necróti-
cas bien delimitadas y la resección de
todo el colgajo más cobertura con in-
jerto cutáneo. Ziv y cols.,37 en la fase
aguda, utilizaron un injerto cutáneo
del colgajo avulsionado para tratar
las lesiones por aplastamiento aso-
ciadas a fracturas. El injerto, además
de proporcionar piel, determinó la
viabilidad del colgajo. Se utilizó un
injerto cutáneo en malla para cubrir
otros defectos cutáneos.
Además del manejo cuidadoso de
las partes blandas y del tratamiento
de la herida, las nuevas técnicas de
fijación interna reducen el traumatis-
mo sobre dichas partes blandas. Las
placas percutáneas permiten que se
reduzca la fractura indirectamente, y
pueden colocarse en la zona submus-
cular o subcutánea mediante peque-
ñas incisiones. La ventaja fundamen-
tal de dichas placas es la preserva-
ción del microambiente de la fractu-
ra, aunque Collinge y Sanders38 han
afirmado que «en teoría, las peque-
ñas incisiones cutáneas también pue-
den disminuir el riesgo de complica-
ciones de la herida, si los tejidos se
manejan con cuidado». Aunque el
mencionado método de placas per-
cutáneas es técnicamente difícil, sus
resultados iniciales son prometedo-
res. Collinge y cols.39 publicaron una
serie de 17 pacientes con fracturas de
tibia tratados mediante placas percu-
táneas. Cinco de ellos tuvieron lesio-
nes cerradas, que consolidaron ana-
tómicamente sin complicaciones de
partes blandas. Helfet y cols.32 no en-
contraron complicaciones importan-
tes de la herida en una serie de 20 pa-
cientes con fracturas cerradas de ti-
bia distal tratadas con placas percu-
táneas.
La reducción indirecta de la frac-
tura mediante un fijador externo, un
distractor femoral o una placa pre-
contorneada también pueden mini-
mizar el traumatismo quirúrgico de
las partes blandas.40 Al requerir una
menor manipulación de los fragmen-
tos, el abordaje quirúrgico se hará
mediante incisiones directas sobre la
fractura. Esta técnica implica una fi-
jación interna parcial de los fragmen-
tos articulares, combinada con una

64 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 78


placa percutánea o un fijador exter-
no. Además, permite visualizar la su-
perficie articular a través de una ven-
tana en la fractura, eliminando la ne-
cesidad de artrotomía y evitando una
mayor disección de las partes blan-
das. Como la estabilización de una
fractura con grandes implantes re-
quiere una disección quirúrgica más
amplia, que puede poner en peligro
las partes blandas circundantes, hoy
en día se suelen utilizar más los im-
plantes pequeños y los de bajo perfil.
Por ejemplo, para las fracturas del pi-
lón tibial, se usan placas de tercio de
tubo y «en trébol», en lugar de placas
de grandes fragmentos. De ese modo
la disección quirúrgica es inferior y
se provoca menor tensión en las par-
tes blandas circundantes.41
La fijación externa como trata-
miento definitivo de las fracturas del
miembro inferior, aislada o asociada
a una fijación interna parcial, reduce
al mínimo el traumatismo de partes
blandas. Su utilización ha disminui-
do las tasas de complicaciones de
partes blandas en fracturas proxima-
les y distales de tibia.42,45 Gaudinez y
cols.45 no encontraron infecciones
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tadas con fijador externo híbrido.
Watson y cols.42 utilizaron un pe-
queño fijador circular en 64 pacientes
con fracturas de pilón tibial y lesio-
nes de partes blandas de tipos CII y
CIII de Tscherne. Publicaron un 81%
de resultados buenos y excelentes,
una tasa de complicaciones del 4%, y
una tasa de pseudoartrosis y consoli-
dación viciosa del 8%. De forma si-
milar, Marsh y cols.44 trataron 21
fracturas complejas de platillo tibial
mediante fijación interna limitada
combinada con un fijador externo
monolateral. Todas las fracturas con-
solidaron, y no hubo infecciones pro-
fundas del foco de fractura. Sin em-
bargo, fueron frecuentes las infeccio-
nes de los clavos del fijador, además
de presentarse dos casos de artritis
séptica.
Resumen
El reconocimiento y manejo de las
lesiones de partes blandas es uno de
los aspectos más importantes del tra-
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En las fracturas periarticulares de
alta energía, es recomendable retra-
sar la fijación definitiva (reducción
abierta y osteosíntesis), hasta que las
partes blandas se hayan recuperado
del traumatismo inicial. Operar en la
fase inicial es apropiado en las lesio-
nes de partes blandas de tipo C0 y
CI, siempre que el cirujano considere
que el grado de lesión de dichas par-
tes blandas no influirá negativamen-
te en la cicatrización de la herida. En
dichos estadios (lesiones de baja
energía), el grado de inflamación re-
flejará la intensidad de la lesión de
partes blandas mejor que las ampo-
llas de fractura. Sin embargo, en las
lesiones CII y CIII, es mejor retrasar
la cirugía y utilizar un fijador externo
temporal. De esa forma, las partes
blandas se recuperarán y se evitarán
problemas en la cicatrización de la
herida, sin afectar al tratamiento de-
finitivo de la fractura. Las nuevas
técnicas de osteosíntesis, que teórica-
mente traumatizan menos las partes
blandas, pueden ayudarnos a dismi-
nuir la tasa de complicaciones post-
operatorias de los tejidos blandos.
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