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N° Función Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

Ingrese el primer Ingrese el segundo


Ingrese los nombres del
apellido exactamente apellido exactamente
Seleccione la función asignada al participante exactamente como
como aparece en el como aparece en el
participante aparece en el Documento de
Documento de Documento de
Identificación
Identificación. Identificación.

1 Deportista Christopher Alexander Vargas Díaz


2 Deportista
3 Deportista
4 Deportista
5 Deportista
6 Deportista
7 Deportista
8 Deportista
9 Deportista
10 Deportista
11 Deportista
12 Deportista
13 Deportista
14 Deportista
15 Deportista
16 Deportista
17 Deportista
18 Deportista
19 Deportista
20 Deportista
21 Deportista
22 Deportista
23 Deportista
24 Deportista
25 Deportista
26 Deportista
27 Deportista
28 Deportista
29 Deportista
30 Deportista
Fecha de
Fecha de Pais de Tipo de Número del Vencimiento del
Género Nacionalidad
Nacimiento Nacimiento Documento Documento Documento de
Identidad

Ingrese la fecha de
Seleccione el Ingrese el Tipo Ingrese el Número
Ingrese la Seleccione la vencimiento del
Ingrese el Pais de de Documento del Documento de
Fecha de Nacionalidad del Documento de
Género. Nacimiento del del Identificación (8 a
Nacimiento participante Identidad del
participante participante 12 caracteres)
participante

masculino 12/20/2006 Perú Peruano DNI 60940249 12/20/2023


Departamento
Número de País del Domicilio
Pais Emisor del Deporte/Discip del Domicilio
Teléfono del Correo Electrónico del Participante Principal del
Documento lina Principal del
participante Participante
Participante

Seleccione el Ingrese el
Ingrese el Seleccione el país
pais emisor del Ingrese el departamento
número de del domicilio
documento de Deporte/Discipl Ingrese el correo electrónico del participante del domicilio
teléfono del principal del
identidad del ina principal del
participante participante
participante participante

Perú Atletismo 945543863 christophervargasd96@gmail.com Perú Lima


Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Atletismo
Provincia del Distrito del
Presenta algun
Domicilio Domicilio
Dirección del Domicilio Principal del Participante tipo de
Principal del Principal del
Discapacidad
Participante Participante

Ingrese la Seleccione si
Ingrese el distrito
provincia del presenta algun
del domicilio
domicilio Ingrese la dirección de la residencia principal del participante tipo de
principal del
principal del discapacidad, o
participante
participante no

Lima Jesus Maria Jirón Huiracocha 1735 Dpto 301, Jesus maria No
Tipo de
Discapacidad

Seleccione el
tipo de
discapacidad
de ser el caso

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