RUBRolt.

D^1-OSGENER^LFSDEICONIRILtuY(:NTE

^PELl loos Y NOMOR[S

O R4ZON SOCIAL £zAHA rtea±_£_ t<Aft,£NA
T[lEFONOS
PROFESIONu
0 .3 a4-

SECuNOARIAS (Vor Tabla Anoxa N.1)

CODIGO Cllu

Cof`REO ELECTR6NICO 2

ZONA Ivaf TA Ia An®xa N. 3) Vl^ [Ver TaD!a Anexa N. 4}

TIPO NC)M8BE TIPO NOMBRE I

ln'e,ior

Dp'O.

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RUBRO IV. D^TOS DE L^ PERSONA N^TUF`^L

DOCuMENTO DE IDENTIOAD`vci.8traN. 5) FfNCitc',%8ELNA§8AdEgfao SEXOa/c.Teem tr®i RACIONALIDAD pArs DE PRocEDENciA 0,?.t'`T£*tA%P`S€eie...:.w+Wo.T8b®N.I.I
TcO ''ulIERO
0',`I MESI 4toI

F{UBFio V. DATOS DE LAEMPRESA

I-[CHA DE INSCF?lp. NUM€no DE pAf!Tio^ Toijo 0 ricRA OPIGEN 0E IJli E}JTIDAD
FCLIO us'ENTO P^6 DE ORICEN
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rs ® ..tonr`r..ci taoia `. `.`

RUBROvii.SUSPENsioN/REINtcroDEACTIvioADES\`.wusctwm
•-'-'-TIPC)DENOVEDAD

SUSPENSION TEMPORAL DE ACTIVIDADES

REINICIO DE ACTIVIDADES

I.t.`r.Qu[ coij.x. si ^tjTciiil7^ciNOA CiTl.^p[RSoNAPARAl^ Pl`rs[NT^CloN D[ CST^DCCL^RAcloN SE NO EioLNiificAcluNDciArERSoNAAuioRizADA

DrJc:uM[NTrj o= io[NTIDro AP[LLioosvNrJt/ORES Fif`NA

DECIAck°REAMENT°QUELOSDAToSExpRESANLAVERDADLop€zLZAmtl6ec9hoRINA

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