ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: __________ Julio César Martín Portocarrera Rodríguez. ___________

Edad: ______ 20 años ______ Sexo:_____ Masculino _____

Lugar y Fecha de Nacimiento: _________ Chimbote. 19 de febrero, 2000 ___________

Estado civil: _____ Soltero _____

Grado de instrucción: ____ Secundaria Completa ____ Ocupación: __ Universitario __

Domicilio: ________ Sérvulo Gutiérrez 457 2do piso Urb. Santo Dominguito ________

Teléfono: ____ 992317020 ____

Informante: _______ María Ysabel Zavaleta Mariños ________ Derivado por:_____

Examinador: ___________ Heydi Tananta Vásquez ____________

Fecha: _____ 16/06/2020 _____

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 20 años, acude a consulta presentando dificultad para conciliar el

sueño, debido a que cree que es porque en la universidad está llevando muchas asignaturas
y por esa razón se encuentra muy estresado últimamente. Según lo narrado por el joven, se
siente bastante cansado y no puede realizar sus actividades con normalidad ya que al no
poder dormir bien, en la mayor parte del día anda de mal humor y presenta falta de
concentración regularmente. Sin embargo, menciona que no ha podido visitar a ningún
profesional, y por consiguiente, tampoco ha recibido ningún tratamiento, tratando de
encontrar alguna solución a su problema por sí mismo, tomando todo tipo de infusiones
caseras para controlar los nervios y ansiedad que siente. En este caso, lo que mayormente
menciona haber consumido es el té de manzanilla.

III. PROBLEMA ACTUAL

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 Luego de haber obtenido una breve descripción del problema que aqueja al paciente, en la
siguiente sesión se pudo indagar mucho más a fondo sobre este caso. El joven relata que
cuando toma una siesta por las tardes no encuentra ningún problema, sin embargo, como ya
viene siendo una rutina desde hace un año, se acuesta a las 9 de la noche y en la madrugada
se despierta sobresaltado. Y siente que cada vez esta situación está afectando demasiado en
poder realizar sus actividades con normalidad, pues, se encuentra tan cansado al punto de
no poder pensar de manera óptima. También comenta, que deduce que esto viene
ocurriendo desde que ha ingresado a la universidad, ya que aún no se acostumbra al tipo de
presión que conlleva ser un universitario, causando estrés y ansiedad el hecho de tener un
montón de trabajos que realizar. Confiesa que anteriormente, ha pensado en buscar ayuda
profesional, pero que cuando lo intento, pasó esta situación del coronavirus y a
consecuencia de esta se estableció una cuarentena para prevenir algún tipo de contagio, y
por esa razón se concentro en otras cosas personales, entre ellas sus estudios de manera
virtual y el ayudar a su familia en casa haciendo diferentes actividades que lo mantuvo
ocupado a pesar de ser una persona invidente. Por último, también manifiesta que el no
poder salir a tomar aunque sea un paseo tantas veces como le gustase, lo tiene un constante
estado nervioso, complicando así la situación antes mencionada.

IV. HISTORIA PERSONAL

Continuando con la historia personal del paciente, él refiere que el embarazo de su mamá
en el que lo tuvieron, fue planificado pues es fruto del amor que se tienen sus padres,
esperado con tantas ilusiones y temores pues anteriormente ya habían perdido un bebé que
nació prematuro, de tan solo 5 meses. Por consiguiente, ese embarazo tuvo seguimiento de
un médico realizando periódicamente sus respectivos controles, ya que sus padres estaban
preocupados de que se vuelva a repetir lo mismo que con el anterior bebé. Sin embargo, a
pesar de estar en absoluto reposo, de un momento a otro la madre empezó a sentir
contracciones por lo que rápidamente fueron a la clínica San Carlos de Chimbote, donde el
médico les dijo que el parto se le había adelantado y el bebé estaba a punto de nacer. Por lo
que se la envió a quirófano haciéndole una cesárea, y horas después el bebé nació pesando
1, 800 kg, si bien es cierto que sí lloro también presentó problemas respiratorios ya que
nació de 6 meses y medio. Así fue como se lo llevaron a la incubadora en la que se quedó

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por un mes y 15 días, en los que el bebé era tan pequeño que no podía succionar la leche
materna de su mamá por lo que decidieron alimentarlo a través de una sonda. Luego de
haber complido el tiempo establecido por el médico en la incubadora, supuestamente el
bebé ya estaba estable por lo que se le dio el alta médica. Al poco tiempo, los padres
notaron tiempo después que su hijo no prestaba atención a los juguetes y decidieron llevarlo
a Lima, donde se dieron con la desafortunada sorpresa de que el bebé había quedado ciego
debido a un desprendimiento de retina ocasionado por el oxígeno de la incubadora ya que el
médico y enfermeras no tuvieron el cuidado apropiados y no se protegió como debería de
ser al bebé y en el que los ojos fueron los más dañados. La madre estaba bastante dolida por
esta situación, en cambio el padre le dio fuerzas diciéndole que todo lo dejaran en manos de
Dios, y que ellos podían afrontar el hecho de tener como reto el criar a un niño normal pero
con ciertos cuidados que conlleva el tener discapacidad visual. Por otro lado, el joven
también revela que sostuvo su cabeza y le empezaron a salir los dientes a los 6 meses, y
aprendió a sentarse aproximadamente a los 7 meses. Luego, aprendió a gatear a los 10
meses y empezó a caminar y hablar al año, siendo sus primeras palabras mamá, papá y
agua. Así mismo, comenzó a correr a la edad de 2 años, aunque con un poco de miedo por
el tema de su discapacidad visual. Por último, con respecto al tema alimenticio, la lactancia
fue a través de la leche materna aunque anteriormente se mencionó que en un principio
tenia problemas al lactar, por lo que le suministraban vía sonda. Según la madre del
paciente le comento que dejo la leche por si solo a los 7 meses y a pesar de insistir en seguir
dandole el bebe ya no le recibía, por lo que decidió empezar a darle biberón hasta los 3
años aproximadamente. Además, menciona que se le dio alimentos sólidos a los 7 meses,
con ayuda de la mamá que le enseñó poco a poco como sostener la cuchara y luego le
dejaba intentarlo por él mismo, y que comía bastante y siempre tenía hambre. Por lo que se
le empezó a dar como una rutina alimenticia, el biberón en la mañana, la papilla y algunos
alimentos más al mediodía y en la noche el biberón nuevamente. Del mismo modo, empezó
a ir al baño a partir de los 3 años, aunque el niño aún no quería dejar el pañal, así que se lo
intentaron quitar a la fuerza ya que se suponía que para tener esa edad tenía que ir al baño,
por lo que no le quedó de otra que acostumbrarse a que siempre que quería hacer sus
necesidades tenía que avisarle a su mamá. También, manifiesta que al principio se aseaba
con ayuda, pero luego lo hacía por sí mismo con bastante cuidado. Y que quien hacía todos

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 estos cuidados; ya sea el cambio de pañal, aprender ir al baño y el aseo personal, era su
mamá y que su papá también ayudaba en ocasiones.

V. HISTORIA FAMILIAR

La historia personal del paciente es de la siguiente manera:

El padre se llama Jaime Antonio Portocarrero Gálvez, con la edad de 53 años tiene un buen
estado de salud y es Ingeniero Civil.

La madre se llama Diana Milagros Rodríguez Fernández, con la edad de 52 años es ama de
casa, aunque según lo narrado por el paciente, cuando era joven la mujer trabajó en el
hospital de Chimbote como seguridad y también en una empresa de pesca.

Tiene un hermano menor llamado Miguel Ángel Esteban Portocarrero Rodríguez, con 13
años de edad esta en buen estado de salud hasta el momento, aunque en su momento
presentó principio de asma.

Según lo mencionado por el paciente, tanto el padre, hermano menor y él tienen alergia a
ciertas cosas como el polvo o algunos olores muy fuertes y también suelen resfriarse con
facilidad.

VI. EDUCACIÓN

El paciente nos narra que su educación fue comenzando a los 4 años llendo al jardin de
niños y que a los 6 años fue a la primaria a partir del segundo grado, y según lo que
menciona es que no fue a primer grado por motivos de que ese mismo año nació su
hermano y la madre estuvo en reposo por unos meses, y así continuó la primaria hasta sexto
grado. La primaria la llevó a cabo en el colegio Virgen María de Chimbote. También señala
que termino la secundaria con éxito en el colegio José Antonio Encinas, y que se llevaba
muy bien con los profesores, y a pesar de tener algunas dificultades en el area de
matematicas por ser diestro, los profesores buscaban la manera de poder llegar hacia su
persona para ayudarle en ese tema. Así mismo, señala que no cree haber tenido ningún
problema con el resto de cursos y que tenía un buen comportamiento en el salón de clases y
en el recreo como todo niño le gustaba jugar con sus amiguitos.

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VII. TRABAJO

El paciente menciona que nunca a trabajado, pues actualmente solo se dedica a su

universidad.

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

El diagnóstico médico del paciente se dio por negligencia médica y fue un desprendimiento
de retina por no protegerse los ojos ante el oxígeno de la incubadora, en pocas palabras el
joven afirma que el oxígeno quema sus retinas. Por otro lado, también cuenta que en su
infancia tuvo dos roturas de cabeza por jugar con sus carritos de forma muy brusca, siendo
que se golpeó la primera vez contra el ropero y la segunda fue contra el filo de la cómoda.

IX. VIDA SEXUAL

El paciente confiesa que los primeros conocimientos sexuales los tuvo a la edad de 13 años
aproximadamente, y que estos se lo proporcionaron sus padres. Así mismo, también
menciona que nunca fue un mujeriego, y que hubo ciertas ocasiones en las que si se
masturbaba con la única finalidad de explorar su propio cuerpo. Sin embargo, asegura
nunca haber tenido relaciones sexuales.

X. HÁBITOS E INTERESES

Según lo relatado por el joven, él no trabaja y en sus ratos libres mientras no está haciendo
trabajos de la universidad, suele pasarlo en familia mirando películas o novelas. Además,
junto a su hermano menor juega de vez en cuando juegos de mesa, como ajedrez,
monopolio. Y en algunos casos, suele salir a pasear con algunos amigos de su barrio a
despejarse, no acostumbra a beber, fumar o drogarse.

X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Anteriormente, el paciente comentó que vivía junto a sus padres y hermano menor, en
donde se encuentra tranquilo, amado y protegido. Además, él asegura que con quien tiene
un lazo inquebrantable es con su mamá, puesto que ella ha estado en todo momento con él,
y ejemplo de ello es que siempre lo ha acompañado a su universidad, cuidando y viendo
por él y que no le pase nada.
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XI. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

La casa donde vive él y su familia es propia de material noble, y cuenta con tres
habitaciones, dos cuartos y un baño. Además, cuenta con agua, desagüe, luz y teléfono fijo.
Y afirma sentirse cómodo y feliz en donde vive y lo seguiría estando, pues siempre y
cuando este junto a su familia, iría a donde sea.

XII. CONCLUSIONES

- El paciente no ha tenido una buena organización de tiempo con respecto a sus clases
y trabajos universitarios, por lo que eso le ocasionó mucho estrés.
- Últimamente, el paciente siente que habido mucha tensión en su hogar a causa de su
estado ánimo.
- El joven se mostró amable y colaborador durante las sesiones que se llevó a cabo en
la entrevista.
- Últimamente, luego de las sesiones, el paciente ha presentado una mejoría notoria,
pues ha encontrado la manera de organizarse con sus tiempos y poder descansar
mejor sin tener que preocuparse todo el rato.