HOSPITAL BASICO DURAN

FICHA PERSONAL

INFORMACIÓN INDIVIDUAL
Apellidos
Años de
Nombres residenci
a FOTO TAMAÑO
Número de cédula / pasaporte CARNET

Nacionalidad
Fecha de nacimiento Edad
Sexo Género
Estado Civil Tipo Sanguíneo
Apellidos de conyugue / conviviente
Nombre de conyugue / conviviente
Tipo de cuenta Ahorros Corriente
Número de cuenta
Entidad bancaria
Capacidad especial N° Carnet CONADIS
Tipo de capacidad especial
Teléfono convencional Teléfono celular
Correo
Correo electrónico
electrónico
alternativo
personal
CONTACTOS DE EMERGENCIA
Apellidos
Nombres
Parentesco
Teléfono convencional Teléfono celular
INSTRUCCIÓN ACADÉMICA
Institución de Educación Superior
Carrera
INFORMACIÓN GENERAL - INTERNADO ROTATIVO
Cohorte MAYO 2021 - ABRIL 2022
Coordinación Zonal a la que pertenece COORDINACIÓN ZONAL 8
Establecimiento de Salud Asignado HOSPITAL BÁSICO DURÁN
DOCENCIA - ANEXO 001
DOCENCIA - ANEXO 001