EXAMEN PREOCUPACIONAL

No.192231153 ENTE GESTOR DE SALUD

Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la APS, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el ente gestor de salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión
Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador
1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA
SALINAS BAZAN JOSE ANTONIO 39217504
MATRICULA ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO
CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO M [ X] F [ ]
1766745 15 10 1977
SOLTERO(A)[ X] CASADO(A)[ ] VIUDO(A)[ ] DIVORCIADO(A)[ ] CONVIVIENTE(A)[ ] NACIONALIDAD BOLIVIA

2. DIRECCION DEL ASEGURADO

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD/LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONOS/OTROS
COBIJA NICOLAS SUAREZ COBIJA CENTRAL
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE DEPARTAMENTO
FERNANDEZ MOLINA 048

3. INFORMACION LABORAL
DEPENDIENTE [X ] INDEPENDIENTE [ ] NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE: FECHA INICIO REL. LABORAL
OCUPACION AUXILIAR OPERATIVO DD MM YYYY
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR ZONA FRANCA COMERCIAL E INDUSTRIAL DE COBIJA 17 05 2021
NUMERO PATRONAL: 09-911-00012 NIT EMPLEADOR 227
TELEFONO: 74777007 FAX: OTROS:
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACION
PANDO NICOLAS SUAREZ COBIJA KM. 19
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

Los numerales 4 al 20 deben ser llenados por el Médico del Trabajo

4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACION AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1.
2.
3.
4.

5. Contaminantes a los que va ser expuesto el trabajador:

6. Hábitos (cigarrillo, alcohol, coca, otros):

7. Practica actualmente algún deporte:

8. Enfermedades anteriores:

Intervenciones quirúrgicas:

Accidentes:

9. Examen psicologico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

10. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:

FUM: Nº de hijos vivos:

11. Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

12. Examen físico: Peso (Kg): Talla (cms):

Signos vitales: P.A.: Temp.: Frec. Resp.:

Relación pondo-estatural:

Pulso en reposo y esfuerzo: Características:

13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,

lordosis, estrabismo, etc.):

14. Examen físico segmentario:

15. Exámenes radiológicos (comentario):

16. Exámenes de laboratorio (comentario):

17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

18. Diagnóstico:

19. Comentario:

20. Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

21. DECLARACION DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social):

DEMANDA FISICA Y MENTAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador:

FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.- ACCIDENTES DE TRANSITO COVID 19

2.-

3.-

4.-

Responsable: Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por un especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios

Yo JOSE ANTONIO SALINAS BAZAN , tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del artículo 345 Bis del
Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos dias.
 EXAMEN PREOCUPACIONAL
No.192231153 1ra Copia: A.F.P.
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la APS, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el ente gestor de salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión
Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador
1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA
SALINAS BAZAN JOSE ANTONIO 39217504
MATRICULA ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO
CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO M [ X] F [ ]
1766745 15 10 1977
SOLTERO(A)[ X] CASADO(A)[ ] VIUDO(A)[ ] DIVORCIADO(A)[ ] CONVIVIENTE(A)[ ] NACIONALIDAD BOLIVIA

2. DIRECCION DEL ASEGURADO

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD/LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONOS/OTROS
COBIJA NICOLAS SUAREZ COBIJA CENTRAL
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE DEPARTAMENTO
FERNANDEZ MOLINA 048

3. INFORMACION LABORAL
DEPENDIENTE [X ] INDEPENDIENTE [ ] NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE: FECHA INICIO REL. LABORAL
OCUPACION AUXILIAR OPERATIVO DD MM YYYY
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR ZONA FRANCA COMERCIAL E INDUSTRIAL DE COBIJA 17 05 2021
NUMERO PATRONAL: 09-911-00012 NIT EMPLEADOR 227
TELEFONO: 74777007 FAX: OTROS:
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACION
PANDO NICOLAS SUAREZ COBIJA KM. 19
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

Los numerales 4 al 20 deben ser llenados por el Médico del Trabajo

4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACION AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1.
2.
3.
4.

5. Contaminantes a los que va ser expuesto el trabajador:

6. Hábitos (cigarrillo, alcohol, coca, otros):

7. Practica actualmente algún deporte:

8. Enfermedades anteriores:

Intervenciones quirúrgicas:

Accidentes:

9. Examen psicologico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

10. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:

FUM: Nº de hijos vivos:

11. Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

12. Examen físico: Peso (Kg): Talla (cms):

Signos vitales: P.A.: Temp.: Frec. Resp.:

Relación pondo-estatural:

Pulso en reposo y esfuerzo: Características:

13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,

lordosis, estrabismo, etc.):

14. Examen físico segmentario:

15. Exámenes radiológicos (comentario):

16. Exámenes de laboratorio (comentario):

17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

18. Diagnóstico:

19. Comentario:

20. Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

21. DECLARACION DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social):

DEMANDA FISICA Y MENTAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador:

FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.- ACCIDENTES DE TRANSITO COVID 19

2.-

3.-

4.-

Responsable: Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por un especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios

Yo JOSE ANTONIO SALINAS BAZAN , tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del artículo 345 Bis del
Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos dias.
 EXAMEN PREOCUPACIONAL 2da COPIA: DIRECCION DEPARTAMENTAL
Y REGIONALES DEL MINISTERIO DE

No.192231153 TRABAJO EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la APS, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el ente gestor de salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión
Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador
1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA
SALINAS BAZAN JOSE ANTONIO 39217504
MATRICULA ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO
CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO M [ X] F [ ]
1766745 15 10 1977
SOLTERO(A)[ X] CASADO(A)[ ] VIUDO(A)[ ] DIVORCIADO(A)[ ] CONVIVIENTE(A)[ ] NACIONALIDAD BOLIVIA

2. DIRECCION DEL ASEGURADO

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD/LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONOS/OTROS
COBIJA NICOLAS SUAREZ COBIJA CENTRAL
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE DEPARTAMENTO
FERNANDEZ MOLINA 048

3. INFORMACION LABORAL
DEPENDIENTE [X ] INDEPENDIENTE [ ] NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE: FECHA INICIO REL. LABORAL
OCUPACION AUXILIAR OPERATIVO DD MM YYYY
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR ZONA FRANCA COMERCIAL E INDUSTRIAL DE COBIJA 17 05 2021
NUMERO PATRONAL: 09-911-00012 NIT EMPLEADOR 227
TELEFONO: 74777007 FAX: OTROS:
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACION
PANDO NICOLAS SUAREZ COBIJA KM. 19
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

Los numerales 4 al 20 deben ser llenados por el Médico del Trabajo

4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACION AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1.
2.
3.
4.

5. Contaminantes a los que va ser expuesto el trabajador:

6. Hábitos (cigarrillo, alcohol, coca, otros):

7. Practica actualmente algún deporte:

8. Enfermedades anteriores:

Intervenciones quirúrgicas:

Accidentes:

9. Examen psicologico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

10. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:

FUM: Nº de hijos vivos:

11. Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

12. Examen físico: Peso (Kg): Talla (cms):

Signos vitales: P.A.: Temp.: Frec. Resp.:

Relación pondo-estatural:

Pulso en reposo y esfuerzo: Características:

13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,

lordosis, estrabismo, etc.):

14. Examen físico segmentario:

15. Exámenes radiológicos (comentario):

16. Exámenes de laboratorio (comentario):

17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

18. Diagnóstico:

19. Comentario:

20. Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

21. DECLARACION DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social):

DEMANDA FISICA Y MENTAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador:

FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.- ACCIDENTES DE TRANSITO COVID 19

2.-

3.-

4.-

Responsable: Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por un especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios

Yo JOSE ANTONIO SALINAS BAZAN , tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del artículo 345 Bis del
Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos dias.
 EXAMEN PREOCUPACIONAL 3er COPIA: INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD OCUPACIONAL
No.192231153
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la APS, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el ente gestor de salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión
Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador
1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA
SALINAS BAZAN JOSE ANTONIO 39217504
MATRICULA ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO
CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO M [ X] F [ ]
1766745 15 10 1977
SOLTERO(A)[ X] CASADO(A)[ ] VIUDO(A)[ ] DIVORCIADO(A)[ ] CONVIVIENTE(A)[ ] NACIONALIDAD BOLIVIA

2. DIRECCION DEL ASEGURADO

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD/LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONOS/OTROS
COBIJA NICOLAS SUAREZ COBIJA CENTRAL
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE DEPARTAMENTO
FERNANDEZ MOLINA 048

3. INFORMACION LABORAL
DEPENDIENTE [X ] INDEPENDIENTE [ ] NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE: FECHA INICIO REL. LABORAL
OCUPACION AUXILIAR OPERATIVO DD MM YYYY
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR ZONA FRANCA COMERCIAL E INDUSTRIAL DE COBIJA 17 05 2021
NUMERO PATRONAL: 09-911-00012 NIT EMPLEADOR 227
TELEFONO: 74777007 FAX: OTROS:
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACION
PANDO NICOLAS SUAREZ COBIJA KM. 19
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

Los numerales 4 al 20 deben ser llenados por el Médico del Trabajo

4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACION AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1.
2.
3.
4.

5. Contaminantes a los que va ser expuesto el trabajador:

6. Hábitos (cigarrillo, alcohol, coca, otros):

7. Practica actualmente algún deporte:

8. Enfermedades anteriores:

Intervenciones quirúrgicas:

Accidentes:

9. Examen psicologico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

10. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:

FUM: Nº de hijos vivos:

11. Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

12. Examen físico: Peso (Kg): Talla (cms):

Signos vitales: P.A.: Temp.: Frec. Resp.:

Relación pondo-estatural:

Pulso en reposo y esfuerzo: Características:

13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,

lordosis, estrabismo, etc.):

14. Examen físico segmentario:

15. Exámenes radiológicos (comentario):

16. Exámenes de laboratorio (comentario):

17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

18. Diagnóstico:

19. Comentario:

20. Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

21. DECLARACION DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social):

DEMANDA FISICA Y MENTAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador:

FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.- ACCIDENTES DE TRANSITO COVID 19

2.-

3.-

4.-

Responsable: Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por un especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios

Yo JOSE ANTONIO SALINAS BAZAN , tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del artículo 345 Bis del
Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos dias.
 EXAMEN PREOCUPACIONAL
No.192231153 4ta Copia: Asegurado
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la APS, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el ente gestor de salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión
Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador
1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA
SALINAS BAZAN JOSE ANTONIO 39217504
MATRICULA ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO
CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO M [ X] F [ ]
1766745 15 10 1977
SOLTERO(A)[ X] CASADO(A)[ ] VIUDO(A)[ ] DIVORCIADO(A)[ ] CONVIVIENTE(A)[ ] NACIONALIDAD BOLIVIA

2. DIRECCION DEL ASEGURADO

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD/LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONOS/OTROS
COBIJA NICOLAS SUAREZ COBIJA CENTRAL
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE DEPARTAMENTO
FERNANDEZ MOLINA 048

3. INFORMACION LABORAL
DEPENDIENTE [X ] INDEPENDIENTE [ ] NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE: FECHA INICIO REL. LABORAL
OCUPACION AUXILIAR OPERATIVO DD MM YYYY
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR ZONA FRANCA COMERCIAL E INDUSTRIAL DE COBIJA 17 05 2021
NUMERO PATRONAL: 09-911-00012 NIT EMPLEADOR 227
TELEFONO: 74777007 FAX: OTROS:
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACION
PANDO NICOLAS SUAREZ COBIJA KM. 19
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

Los numerales 4 al 20 deben ser llenados por el Médico del Trabajo

4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACION AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1.
2.
3.
4.

5. Contaminantes a los que va ser expuesto el trabajador:

6. Hábitos (cigarrillo, alcohol, coca, otros):

7. Practica actualmente algún deporte:

8. Enfermedades anteriores:

Intervenciones quirúrgicas:

Accidentes:

9. Examen psicologico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

10. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:

FUM: Nº de hijos vivos:

11. Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

12. Examen físico: Peso (Kg): Talla (cms):

Signos vitales: P.A.: Temp.: Frec. Resp.:

Relación pondo-estatural:

Pulso en reposo y esfuerzo: Características:

13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,

lordosis, estrabismo, etc.):

14. Examen físico segmentario:

15. Exámenes radiológicos (comentario):

16. Exámenes de laboratorio (comentario):

17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

18. Diagnóstico:

19. Comentario:

20. Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

21. DECLARACION DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social):

DEMANDA FISICA Y MENTAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador:

FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.- ACCIDENTES DE TRANSITO COVID 19

2.-

3.-

4.-

Responsable: Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por un especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios

Yo JOSE ANTONIO SALINAS BAZAN , tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del artículo 345 Bis del
Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos dias.
 EXAMEN PREOCUPACIONAL
No.192231153 5ta Copia: Empleador
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la APS, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el ente gestor de salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión
Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador
1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA
SALINAS BAZAN JOSE ANTONIO 39217504
MATRICULA ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO
CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO M [ X] F [ ]
1766745 15 10 1977
SOLTERO(A)[ X] CASADO(A)[ ] VIUDO(A)[ ] DIVORCIADO(A)[ ] CONVIVIENTE(A)[ ] NACIONALIDAD BOLIVIA

2. DIRECCION DEL ASEGURADO

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD/LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONOS/OTROS
COBIJA NICOLAS SUAREZ COBIJA CENTRAL
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE DEPARTAMENTO
FERNANDEZ MOLINA 048

3. INFORMACION LABORAL
DEPENDIENTE [X ] INDEPENDIENTE [ ] NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE: FECHA INICIO REL. LABORAL
OCUPACION AUXILIAR OPERATIVO DD MM YYYY
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR ZONA FRANCA COMERCIAL E INDUSTRIAL DE COBIJA 17 05 2021
NUMERO PATRONAL: 09-911-00012 NIT EMPLEADOR 227
TELEFONO: 74777007 FAX: OTROS:
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACION
PANDO NICOLAS SUAREZ COBIJA KM. 19
AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

Los numerales 4 al 20 deben ser llenados por el Médico del Trabajo

4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACION AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1.
2.
3.
4.

5. Contaminantes a los que va ser expuesto el trabajador:

6. Hábitos (cigarrillo, alcohol, coca, otros):

7. Practica actualmente algún deporte:

8. Enfermedades anteriores:

Intervenciones quirúrgicas:

Accidentes:

9. Examen psicologico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

10. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:

FUM: Nº de hijos vivos:

11. Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

12. Examen físico: Peso (Kg): Talla (cms):

Signos vitales: P.A.: Temp.: Frec. Resp.:

Relación pondo-estatural:

Pulso en reposo y esfuerzo: Características:

13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,

lordosis, estrabismo, etc.):

14. Examen físico segmentario:

15. Exámenes radiológicos (comentario):

16. Exámenes de laboratorio (comentario):

17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

18. Diagnóstico:

19. Comentario:

20. Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

21. DECLARACION DEL EMPLEADOR:

- Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social):

DEMANDA FISICA Y MENTAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador:

FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.- ACCIDENTES DE TRANSITO COVID 19

2.-

3.-

4.-

Responsable: Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por un especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios

Yo JOSE ANTONIO SALINAS BAZAN , tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del artículo 345 Bis del
Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos dias.