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Coma Estado Vegetativo y Rehabilitacion
Coma Estado Vegetativo y Rehabilitacion
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Kinesiterapia Coma, estado vegetativo y rehabilitación E – 26-495-A-10
por la desaparición de las actividades medio familiar). Por lo general se des- — marcadores electrofisiológicos (elec-
reflejas características de la afectación de criben varios tipos de reactividad [13]: troencefalograma, potenciales provoca-
un nivel específico. De este modo, desa- — reactividad a los estímulos doloro- dos somestésicos) y pronóstico vital o
parecen sucesivamente el reflejo fronto- sos, global (mímica, respuestas vocales, pronóstico de despertar [20];
orbicular (oclusión palpebral en respues- movimientos adecuados con búsqueda — hallazgos del diagnóstico por imá-
ta a una percusión mediofrontal), el refle- de contacto o retirada, o movimientos genes funcional (tomografía computari-
jo oculocefálico vertical, el reflejo fotomo- inadecuados, sin finalidad ni evitación zada de emisión de fotón único
tor, el reflejo corneal, el reflejo maseterino y con intensificación de las anomalías [SPECT]) y tomografía por emisión de
(contracción de los músculos maseteros posturales); positrones [PET-scan]) [28];
por efecto de la percusión de la sínfisis — reactividad inespecífica o reacción — entorno psicosocial.
mentoniana), el reflejo oculocefálico ho- de despertar: en la práctica, el examina-
rizontal y, por último, el reflejo oculo- dor estudia la reacción de abertura ocu-
cardíaco [13]. Esta escala, si bien resulta lar en respuesta a un estímulo (sonido,
precisa para la exploración del nivel de ruido, llamado por el nombre), la reac- Rehabilitación
reactividad, se halla menos difundida y ción de orientación de la cabeza y de los en la fase inicial
presenta algunos límites en términos de ojos en respuesta a un estímulo senso-
validez (fiabilidad interexaminador).
del coma
rial, la oclusión de los párpados, el
cumplimiento de una o varias órdenes
MEDIDAS INESPECÍFICAS
■ Niveles de sufrimiento lesional simples y el habla. Es preciso distinguir
entre los trastornos observados y la Es imprescindible garantizar una buena
El médico rehabilitador debe buscar los posibilidad de asociación con una afa- hematosis y unas condiciones hemodi-
principales elementos clínicos, reprodu- sia o con lesiones de la corteza visual. námicas correctas, luchando contra la
cibles y útiles en términos de despertar hipoxemia y la hipercapnia, y mante-
y seguimiento evolutivo. niendo un nivel de presión arterial sufi-
■ Trastornos asociados
ciente. Esto supone varias acciones:
Reactividades posturales anormales El examen del paciente comatoso debe humidificación del aire inhalado, kine-
y signos neurológicos focales comprender asimismo la búsqueda de siterapia respiratoria regular (técnicas
trastornos tróficos (úlcera por decúbito de drenaje bronquial y eliminación de
La rigidez de descerebración asocia una sacra, isquiática o calcánea), trastornos
actitud en extensión con flexión plantar las secreciones), aspiraciones atraumá-
respiratorios (obstrucción traqueobron- ticas y asépticas, oxigenoterapia en caso
del miembro inferior y una reacción de quial y faringolaríngea), anomalías de la
extensión con aducción y rotación inter- de necesidad e incluso, a veces, fibro-
amplitud y del ritmo respiratorio, tras- aspiraciones bronquiales.
na del miembro superior, en respuesta a tornos cardiovasculares o trastornos tér-
un estímulo nociceptivo ejercido en el El control tiene una vertiente clínica
micos. El control del paciente comatoso (pulso, tensión arterial, auscultación
lado opuesto (o bilateral). Por lo general, permite prevenir y tratar rápidamente
la rigidez de descerebración refleja un cardiopulmonar varias veces al día) y
los trastornos vegetativos, térmicos, ten- otra paraclínica (monitorización conti-
sufrimiento bilateral de la parte superior sionales, cardíacos y respiratorios.
o media del tronco cerebral, directo (con- nua de la saturación de oxígeno en la
tusión, hemorragia) o indirecto (por sangre arterial [SaO2] y, eventualmente,
ejemplo, edema con herniación cerebral). FACTORES PRONÓSTICOS cardioscopia, gasometría arterial y
La rigidez de descorticación se caracte- radiografías de tórax). En los pacientes
Aunque en las publicaciones se descri- que se encuentran en este estadio es
riza por un movimiento de extensión ben numerosos factores predictivos, en la
con rotación interna y flexión plantar sumamente importante detectar y pre-
práctica diaria sólo se utilizan unos venir los desórdenes nutricionales e
del miembro inferior, asociado a una pocos de ellos, con el fin de prever la
flexión del antebrazo sobre el brazo con hidroelectrolíticos.
evolución y, de modo más global, facili-
aducción del hombro, en respuesta a un tar la elección y la instauración de los tra- Los aportes nutricionales deben ser sufi-
estímulo nociceptivo ejercido en el lado tamientos rehabilitadores más adecua- cientes [24] para compensar el gasto ener-
opuesto (o bilateral). La rigidez de des- dos. Estos factores también posibilitan gético (de 1 800 a 2 000 kcal/día, o sea, 35
corticación traduce un sufrimiento glo- una mejor identificación de las deficien- kcal/kg/día, y hasta 50 kcal/kg/día en
bal del sistema nervioso central, predo- cias, discapacidades y minusvalías, a caso de malnutrición grave) y garantizar
minantemente supratentorial. mediano y largo plazo, para determinar aportes equilibrados de hidratos de car-
El examen neurológico debe también más exactamente las ayudas necesarias. bono, proteínas (15-20 %) y lípidos [16].
buscar signos de lateralización lesional: También deben ser adecuados los apor-
Las dificultades radican en la elección
el defecto de oclusión palpebral, que tes iónicos y la hidratación. El control es
de uno o más factores, en base a sus
orienta hacia una parálisis facial, la abo- de orden clínico (seguimiento regular
cualidades metrológicas (validez intrín-
lición del reflejo corneal o la presencia seca y extrínseca) y, sobre todo, según del peso corporal con el mismo instru-
de un síndrome piramidal, un reflejo de ciertos criterios propios de cada indivi- mento, evaluación cualitativa y cuanti-
prensión (grasping), una hipertonía opo- duo. Estos factores pronósticos suelen tativa de los aportes energéticos en kcal
sicional e incluso, en algunos casos, de ser clasificados en varias categorías [10, 30]: por kg de peso y de los aportes hídricos,
una crisis de epilepsia parcial motora. cantidad de orina excretada en 24
— variables demográficas (edad);
horas) y bioquímico (protidemia y albu-
— índices de gravedad: minemia, prealbúmina, transferrina,
Reactividad específica e inespecífica — puntuación motora igual a 3 o infe- urea y creatinina, ionogramas sanguí-
El objetivo de la atención de los pacien- rior (Glasgow coma scale) correlaciona- neo y urinario, etc.). Los aportes se rea-
tes comatosos en centros de atención do con un pronóstico desfavorable: el lizan principalmente por vía enteral, ya
especializados es la aplicación de me- 93 % de los pacientes mueren o evolu- sea mediante una sonda nasogástrica (si
dios específicos para obtener una reac- cionan hacia un estado vegetativo [9]; la nutrición enteral dura menos de un
ción de despertar adecuada. En la prác- — amnesia postraumática prolon- mes) o, mejor aún, por gastrostomía
tica, el examinador trata de establecer gada; percutánea. La solución nutritiva puede
un contacto, un modo de comunicación — presión intracraneal alta en fase administrarse por gravedad o a través
fiable y reproducible (terapeutas y aguda; de una bomba de perfusión.
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E – 26-495-A-10 Coma, estado vegetativo y rehabilitación Kinesiterapia
PREVENCIÓN cional [29]; por lo general, basta entonces corporales por medio de la kinesitera-
DE LAS COMPLICACIONES con utilizar un sistema colector en el pia, la ergoterapia o la balneoterapia),
Las tradicionales medidas profilácticas hombre o pañales en la mujer. olfativo (perfumes, etc.) y gustativo
siguen siendo esenciales: instalación Es importante mantener un tránsito (aplicación de sustancias de sabor agra-
sobre un colchón neumático, aportes intestinal regular y una defecación dable sobre la lengua).
proteicos, calóricos e hídricos suficien- periódica, eventualmente con ayuda de Estas técnicas específicas del despertar
tes, corrección de los factores de riesgo supositorios de glicerina. En este esta- deben completarse, varias veces al día,
sobreañadidos (anemia, fiebre), lucha dio suelen observarse trastornos térmi- con acciones de prevención de las com-
contra la maceración, rigurosa higiene cos (hipertemia o hipotermia), tensiona- plicaciones respiratorias, cutáneas y
corporal y control de las zonas expues- les (crisis de hipertensión arterial) y car- ortopédicas: frecuentes cambios de
tas varias veces al día. Las paraosteoar- díacos (bradicardia), que a menudo se posición en la cama según las normas
tropatías neurógenas son complicacio- acompañan de accesos paroxísticos y re- de drenaje postural, instalación de los
nes frecuentes. El problema del diag- quieren tratamientos sintomáticos y segmentos corporales en la cama en
nóstico precoz es más importante que el preventivos. posiciones cómodas que puedan inhibir
de los tratamientos preventivos, cuya la espasticidad, movilizaciones articula-
eficacia no está claramente demostrada. res pasivas específicas lentas, suaves y
ESTIMULACIÓN DEL DESPERTAR
Una vez establecido el diagnóstico, amplias, y estiramientos lentos infrado-
debe proseguirse el trabajo de manteni- ■ Tratamientos farmacológicos lorosos de los músculos contracturados.
miento articular, dentro de las amplitu- La mayoría de las veces, la motricidad
des permitidas, sin exigir en exceso las Se utiliza una gran cantidad de fárma- espontánea es tan escasa que no permi-
articulaciones. Si bien el uso de medias cos, solos o asociados [10, 12] (bromocripti- te abarcar el espacio pericorporal. Los
elásticas y las técnicas manuales de dre- na, amantadina, L-DOPA, antidepresi- esbozos de movimientos están limita-
naje venoso son útiles, es necesario vos tricíclicos, metilfenidato, anfetami-
dos por los trastornos de la coordina-
prescribir sistemáticamente una anticoa- na), si bien hasta ahora no existen prue-
ción, que dificultan la exploración del
gulación (en dosis isocoagulantes). bas fehacientes de su eficacia. La mayo-
espacio. Es importante verbalizar las
Si se ha practicado una traqueotomía, ría de los estudios realizados son de tipo
movilizaciones y los estiramientos en
es preciso proceder al mantenimiento abierto o incluso se refieren a un caso
términos simples, comprensibles para
diario de la cánula y cambiarla periódi- único, debido a las dificultades metodo-
el paciente, a fin de favorecer la toma de
camente. La realización regular de lógicas que plantea la realización de
conciencia de las aferencias somestési-
fibroscopias debe permitir, por una estudios longitudinales controlados.
cas (exteroceptivas y propioceptivas)
parte, detectar complicaciones, como del espacio corporal.
las estenosis del tubo laringotraqueal, y ■ Tratamientos de rehabilitación La instalación precoz del paciente en
por otra, apreciar ciertas disfunciones posición de sentado requiere que el
(alteración de los reflejos normales de la El enfoque de estos tratamientos debe
tener dos objetivos: suprimir o limitar sillón sea confortable y adecuado a su
encrucijada aerodigestiva, deglución morfología (reposacabezas, altura del
salivar) [19]. Asimismo, debe proseguirse los elementos nociceptivos y crear un
ambiente adecuado y enriquecido, que respaldo, almohadón antiescara, etc.).
una kinesiterapia respiratoria que com- Esta posición, con la cabeza correcta-
prenda drenaje postural y técnicas de garantice la seguridad y la comodidad
del paciente. mente orientada, favorece la horizonta-
desobstrucción bronquial (aerosoltera- lidad de la mirada y, por lo tanto, la
pia, aspiración traqueal respetando las Es preciso suprimir rápidamente las vías
venosas, los medios de drenaje urinario recepción de informaciones visuales,
normas de asepsia, control higrométri-
artificiales y, por último, la sonda naso- con la consiguiente estimulación de las
co de la habitación).
gástrica, reemplazándola por la gastros- reacciones de despertar. Ulteriormente,
En los estados de descerebración o des- según el estado de alerta del paciente, la
corticación suele observarse una hiper- tomía perendoscópica cuando sea nece-
sario continuar la alimentación central. estimulación de las reacciones de orien-
tonía permanente (a menudo con tación de los ojos y de la cabeza mejora
refuerzos paroxísticos), que provoca Si el estado del paciente lo permite, hay
que tratar de suprimir paulatinamente la el control del tono axial y posibilita, en
graves trastornos ortopédicos. Es un segundo tiempo, la activación de los
imprescindible buscar y eliminar even- traqueotomía, mediante la obturación
progresiva de una cánula fenestrada. controles activos segmentarios.
tuales espinas irritativas. Se recomienda
iniciar un tratamiento kinesiterapéutico Las tradicionales medidas de enriqueci- Por último, debe estudiarse en cada
precoz, con estiramientos lentos infra- miento del ambiente no se basan tanto caso la posibilidad de instalar rápida-
dolorosos de los músculos contractura- en una verdadera lógica científica sino mente al paciente en posición vertical
dos, e instalar al paciente confortable- más bien en el sentido común, puesto mediante el empleo de una mesa de
mente en una cama o un sillón, en posi- que no existen argumentos que prue- verticalización.
ciones lo más cercanas posible a las de ben fehacientemente su eficacia. La
inhibición, que favorecen la relajación atención se orienta según una perspec-
muscular. Estas técnicas, asociadas a tiva relacional [3, 15]. Por esta razón, es Rehabilitación
una movilización pasiva lenta e infrado- aconsejable que los allegados estén pre-
lorosa a fin de luchar contra la aparición sentes de modo activo al lado del en los estados
de retracciones y de anquilosis articula- paciente comatoso, siempre que respe- vegetativos
res, son útiles pero, a veces, no resultan ten las reglas, los consejos y las indica- o paucirrelacional
eficaces contra las consecuencias de la ciones del equipo terapéutico.
desorganización masiva del tono.
persistente
Las técnicas recurren a diversas estimu-
Las complicaciones infecciosas por laciones que utilizan todos los canales
sensoriales disponibles. Estas estimula- OBJETIVOS
agentes nosocomiales plantean difíciles
problemas terapéuticos. En muchos ciones son de tipo auditivo (músicas El estado de dependencia y vulnerabili-
pacientes comatosos se puede limitar la preferidas del paciente, voces familia- dad total de estos pacientes obliga a
duración del drenaje urinario artificial res, radio, etc.), visuales (fotografías y considerar algunos aspectos peculiares
(sonda permanente, catéter suprapúbi- pósters en la pared de la habitación, que condicionan los tratamientos:
co), sin que quede un residuo postmic- televisión, etc.), somestésico (contactos noción de «confort» del paciente en
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para quienes les rodean, lo que explica tren gran solicitud. Las técnicas de kine- de los pacientes en estado vegetativo,
que en algunos casos se produzcan ver- siología se aplican a la instalación y la y también la de sus familiares. Deben
daderas situaciones de exclusión e movilización para luchar contra las tomarse rápidamente medidas de pro-
incluso de malos tratos. complicaciones de la inmovilización. tección de los bienes del paciente. La
Es preciso instaurar un programa que Puede ser necesario instaurar un trata- eventual indemnización relacionada
comprenda las correcciones quirúrgicas miento respiratorio. El kinesiólogo par- con la reparación jurídica del daño
adecuadas para reducir la necesidad de ticipa en la observación clínica y objeti- corporal determina el lugar de aloja-
ayuda humana y técnica (tercero, ayu- va regular del estado de despertar del miento del paciente, las adecuaciones
dante de enfermería, enfermero, cama, paciente. Las personas que se ocupan a materiales y arquitectónicas, así como
sillón, etc.), cualquiera sea el lugar de diario del paciente (familiares, enferme- la ayuda humana con la que se conta-
alojamiento del paciente (familia, cen- ra, ayudante de enfermería, etc.) deben
rá. Estos elementos dependen de las
tros especializados, unidad de atención contar con los medios necesarios para
condiciones iniciales.
diferenciada). garantizar cuidados de buena calidad
(tiempo suficiente, buenas condiciones En estos pacientes es imprescindible ins-
Para apreciar los tratamientos que es
preciso instaurar es posible emplear de trabajo y material adecuado). taurar un control desde el punto de vista
una tabla de evaluación de la carga de A menudo es necesario elaborar progra- medicolegal. Debe adoptarse una acti-
atención: grado de cuidados (técnicas, mas de neurocirugía o de cirugía orto- tud digna y aceptable, evitando los com-
relacional), duración de los cuidados, pédica para corregir los trastornos neu- portamientos de rechazo y abandono,
análisis cualitativo de las funciones de roortopédicos a lo largo de la evolución, así como el empecinamiento terapéutico.
higiene y de confort, etc. apuntando siempre a facilitar los cuida-
dos diarios que se prestan al paciente.
Mejorar la calidad de vida Ciertos actos simples y precoces, escalo-
de las familias y de los allegados nados o simultáneos, permiten alcanzar Conclusión
los objetivos fijados y mantenerlos.
Más aún que al paciente comatoso, es El tratamiento de los pacientes en EVP
En estos casos es importante contar con
preciso ayudar a la familia y a los alle- tiene por objetivo mejorar su confort y
la motivación y la adhesión de los fami-
gados, y eventualmente, proporcionar- facilitar los cuidados higiénicos y sanita-
liares. Las indicaciones son establecidas
les asistencia psicológica. El análisis de rios. La calidad de esta atención depende
por el conjunto del equipo medicoqui-
la imagen que la familia del paciente en
rúrgico, de tal modo que se aprecie la directamente de los medios humanos con
EVP tiene de éste debe servir de guía
relación beneficio/riesgo operatorio. los que se cuente. Sin embargo, no hay
para orientar las acciones que deben
Sin embargo, estas indicaciones son que dudar en indicar intervenciones qui-
realizarse.
poco frecuentes y, a menudo, mal com- rúrgicas en estos pacientes dependientes.
prendidas. Los equipos quirúrgicos tie- Estas operaciones se justifican desde un
■ Medios terapéuticos nen una importancia capital, desde los punto de vista médico-técnico de preven-
Medios humanos y técnicos puntos de vista técnico y humano, en ción secundaria y disminución de la
cuanto al éxito de estas intervenciones.
Para llevar a cabo una correcta vigilan- carga de atención y asimismo, desde un
cia de los pacientes en estado vegetati- punto de vista ético de respeto de la dig-
Medios jurídicos y económicos nidad humana y calidad de vida. Su obje-
vo, es imprescindible que las personas
que se ocupan de ellos conozcan bien El análisis de este contexto y la aplica- tivo debe estar siempre en total adecua-
los objetivos del tratamiento y demues- ción de soluciones condicionan la vida ción con el entorno del paciente.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Beis JM, Paysant J, Le Chapelain L et André JM. Comas, états végétatifs et rééducation. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-495-A-10, 2000, 6 p.
Bibliografía