5 de octubre del 2021

Desnutrición calórica proteica y obesidad

• Malnutrición comprende ambos extremos desde la desnutrición hasta el sobrepeso

• Los malos resultados nutricionales inician antes del nacimiento y son bajo peso al nacer < 2500 g. 15% países
de ingresos y medios
• Parto pretérmino y el RCUII (retardo del crecimiento intrauterino) son dos causas principales de BPN
• La prematuridad relativamente más frecuente en países mas ricos y crecimiento intrauterino retardado en
países mas pobres
• El mayor riesgo de desnutrición (BPN, RCIU, perdida de peso y déficit de micronutrientes) se producen en los
primeros 1000 días de vida
• Desde la concepción hasta los 24 meses de edad
• El daño precoz sobre el crecimiento y el desarrollo tiene consecuencias adversas a largo plazo sobre: salud,
capacidad intelectual, rendimiento escolar, productividad en el trabajo y los ingresos
• El déficit de ácido fólico aumenta el riesgo de defectos congénitos, previo a la concepción

Primero observamos, palpamos, medimos y determinamos la situación de nuestro paciente en esta cosa obesidad o
desnutrición. Lo que se encuentra en rojo es manejo rápido y hospitalario del paciente es inmediato porque esta en
peligro la vida del paciente
Clasificación de la talla: no es una emergencia médica, es un problema de salud a largo plazo, determinamos en que
situación se encuentra, evaluamos, clasificamos y tratamos

Debemos determinar en que cuadrante se encuentra. Por las tablas peso para edad, peso para talla, edad para talla,
IMC, perímetro cefálico

ETIOLOGÍA

• Aparece como resultado del consumo insuficiente en cantidad y calidad

• Consecuencias de 3 factores que se combinan entre si
o Suministro de alimentos en el hogar (no es adecuado)
o Practica de crianzas infantil
o Acceso a la salud y servicios sanitarios/ de higiene
 • Factores
o Infecciones repentidas durante la infancia, diarrea
o Ambiente insalubre
o Ausencia de lactancia materna exclusiva
o Practicas inadecuadas de alimentación complementaria (coladas, leche de vaca)
o Falta de tiempo familiar para cuidado adecuado de la madre o del lactante
• Enfermedades crónicas:
o Quemaduras
o VIH, tuberculosis
o FQ
o Síndrome con diarrea crónica
o Neoplasias
o Trasplantes de medula ósea
o Errores congénitos del metabolismo

CAUSAS SUBYACENTES E INMEDIATAS DE LA DESNUTRICIÓN

CLASIFICACIÓN DE DESNUTRICIÓN
VALORACIÓN

• Peso para la edad:

o Índices utilizados con más frecuencia para valorar el estado nutricional
o Valor bajo: no diferencia entre emaciación y retraso de crecimiento
o Ventaja: más fácil de medir
• Talla para edad:
o Mide el crecimiento lineal y un déficit representa el impacto acumulado de elementos adversos en
los 1000 días de vida
o Causan retraso del crecimiento o desnutrición crónica
o Refleja una desventaja socioeconómica
• Peso para talla:
o Valor bajo, o emaciación, generalmente indica una desnutrición aguda
o Un peso para la talla excesivo indica sobrepeso
• Índice de masa corporal
o Formula: peso kg/ talla m2
o IMC en niños especifico para edad y sexo
o Puede utilizarse desde el nacimiento hasta los 20 años
o Es una herramienta de cribado de bajo peso (< -2 DE)
• 11. 5 o menos: existe desnutrición

DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES

o Vitamina A:
o Causada por una baja ingesta de retinol (en alimentos de animales) o precursores carotenos
o Déficit clínico: especialmente ceguera nocturna y manchas de Bitot
o Yodo (crecimiento neurológico)
o Principal causa de trastorno cognitivo prevenible
o Signo de déficit de bocio (cuando están graves)
o Un déficit grave causa perdidas fetales y lesiones permanentes
o En el cerebro y en el SNC (Disminución de IQ), cretinismo
o Anemia ferropénica
o Zinc
o Aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad por diarrea, neumonía, y otras enfermedades
infecciosas
 o Tiene un efecto adverso sobre el crecimiento lineal
o El déficit a nivel poblacional se estima a partir de las ingestas dietéticas de zinc

CONSECUENCIAS

o Mortalidad
o 19% de todas las muertes en niños < 5 años (1,3 millones muertes/año)
o 45% RCIU, déficit vitaminas y minerales (3,1 millones muertes/año)
o Discapacidad o problemas de crecimiento de por vida
o Afecta sistema inmunitario y otras defensas del huésped
o Aumenta riesgo de hipertensión, infarto cerebral y diabetes T2 en adultos
o Menor desarrollo motor, cognitivo y a trastornos de la conducta en los años posteriores
o Reducción media en el CI de 12 – 13, 5 puntos asociados a menor yodo

DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE

o Emaciación grave y/o edema bilateral

o Peso para talla < - 3 DE, tablas OMS
o 6- 59 meses de edad, un perímetro de la mitad superior del brazo < 115 mm
o Tuvieron una dieta con insuficiente energía y nutrientes respecto a sus necesidades
o Perdida importante de grasa y musculo
o Destacan
o Marasmo (emaciación grave, la piel pegado a los hueso )
o Kwashiorkor (caracterización por edema)
o Kwashiorkor marásmico (emaciación grave + edema)

FISIOPATOLOGÍA

o Los depósitos de grasa se movilizan para proporcionar energía (disminuye la posibilidad de controlar las
temperaturas, para controlar la parte endocrina, tiene relación con el metabolismo con las proteínas, por lo
que va existir depleción de albumina y liberación de líquido extravascular)
o Se movilizan las proteínas del musculo, piel y aparato digestivo
o La energía se conserva reduciendo la actividad física, el crecimiento, la reserva funcional de los órganos y las
respuestas inflamatorias e inmunitaria
o Hígado: fabrica menos glucosa = hipoglucemia, albumina, transferrina y otras proteínas de transporte
o Hipotermia = menos producción de calor
o Riñón: menor capacidad de eliminar líquido y Na extravascular e intravascular edema
o Corazón: tiene menor tamaño, es mas débil, y GC reducido = muerte por ICC
o Aumenta Na, K alterado = retención de líquidos, edema, anorexia
o Estomago menor acido gástrico: las bacterias pueden colonizar
o Se alteran la digestión y la absorción
o Alteración de la función inmunitaria por células
o Anemia
o Déficit de micronutrientes limitan la capacidad corporal de desactivar los radicales libres= daño celular
o El edema, cambios en el cabello y piel son signos externos de lesión celular

SIGNOS CLÍNICOS DESNUTRICIÓN

TRATAMIENTO

o Objetivo de la fase de estabilización

o Reparar la función celular, corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, restablecer la homeostasis y
evitar la muerte debida a la triada que incluye hipoglucemia, hipotermia e infección
o Objetivo de la fase de rehabilitación
o Restaurar los tejidos emaciados (es decir la recuperación del crecimiento)
o El tratamiento se debe realizar en progresión ordenada para que los mecanismos metabólicos sean
reparados antes de que se produzca ningún intento de promover la ganancia de peso
o Forzar la recuperación demasiado rápido tiene el riesgo de inducir un síndrome de realimentación,
potencialmente mortal

Edema = urgencia, se está reagudizando

En las primeras 48 h debemos controlar la hipoglicemia, hipotermia y la deshidratación. Posteriormente se debe
corregir el desequilibrio, infecciones se trata en la primera semana, nunca dar hierro por que produce mayores
procesos infecciosos

RECOMENDACIONES PARA LA ESTABILIZACIÓN

1. Evitar/ tratar la hipoglucemia si glucosa plasmática < 54 mg/dl

2. Evitar/ tratar la hipotermia si < 35°C axilar, < 35.4 ° rectal
3. Evitar/ tratar la deshidratación
4. Corregir el desequilibrio electrolítico – déficit de potasio, magnesio, exceso de sodio
5. Evitar/ tratar las infecciones
6. Corregir los déficits de micronutrientes
7. Iniciar la alimentación con precaución

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

o Puede producirse tras una alimentación claramente agresiva por via enteral o parenteral
o En la desnutrición existen electrolitos plasmáticos normales, pero se asocia a depleción de electrolitos
intracelulares (son absorbidos por las células, por eso se los está colocando seguidamente electrolíticos)
o La piedra angular del síndrome de retroalimentación es el desarrollo de una hipofosfatemia grave
o Por captación celular de fosfato durante la primera semana de comenzar la realimentación
o Los niveles plasmáticos de fosfato < o = 0.5 mmol/l pueden causar:
o Debilidad, rabdomiólisis, disfunción neutrofílica, insuficiencia cardiaca y respiratoria, arritmias,
convulsiones, alteraciones de la conciencia o muerte súbita
o Los niveles de fosfato deben ser controlados durante la realimentación
o Si son bajos, debe administrarse fosfato durante la realimentación para tratar la hipofosfatemia grave
Si el paciente esta estable y podemos manejar todos sus problemas sin IV: amoxicilina

Se le suma metronidasol cuando existe presencia de diarreas

Vamos a preparar fórmulas magistrales para suplementar, leche de formula con un componente especifico,
estandarizadas a nivel hospitalario (F75 administrar 2 onza por sonda nasogástrica cada 2h). Cuando ya se estabiliza
el paciente podemos dar (iniciales, cereales), en la recuperación utilizamos la leche F100, en la recuperación
podemos optar por otros tipos de componentes nutricionales
En el caso de deshidratación vamos a tener que preparar:

OBESIDAD
IMC ( no se estudia por el pensamiento de las abuelitas o madres que el niño gordito es saludable, tiene afectación
en la parte psicológica)

o Sobrepeso (entre + 1 DE y +2 DE)

o Obesidad (> +2 DE)
o Para el diagnostico la obesidad se deben tomar medidas adicionales de deposito adiposo
o El IMC elevado puede ser la consecuencia de una gran masa muscular y no solo a un exceso de grasa
subcutánea
o Se asocia a un alto riesgo de complicaciones en la infancia
o Aumento de morbilidad y mortalidad a lo largo de toda la vida adulta
o Adultos con un IMC > o = 30 cumple el criterio de obesidad
o Adultos con un IMC 25 – 30 se encuentran en el intervalo de sobrepeso

FACTORES DE RIESGO

o Obesidad paterna incrementa el riesgo de obesidad en sus hijos

o Peso elevado previo a la concepción
o Ganancia de peso durante el embarazo
o Tabaquismo materno
 o El retraso del crecimiento intrauterino con compensación precoz en la lactancia se asocia al desarrollo de
adiposidad central, y a riesgo cardiovascular en la edad adulta
o La lactancia materna solo es un protector modesto frente a la obesidad
o Los lactantes con niveles elevados de reactividad negativa (temperamento) tiene un alto riesgo de obesidad

ADIPOSIDAD

o La obesidad es el resultado de un desequilibrio de la ingesta calórica y el gasto de energía

o Durante la infancia, los niveles de grasa corporal varían
o Hay una elevada adiposidad durante la lactancia
o Los niveles de grasa corporal disminuyen durante aproximadamente 5.5 años = llamado rebote adipositario
o La grasa corporal se encuentra típicamente a un nivel mínimo
o La adiposidad aumenta hasta la primera parte de la edad adulta
o El exceso calórico progresivo pero mantenido causa un exceso de adiposidad

CAUSAS

o Ingesta con altos niveles de calorías, hidratos de carbono simple y grasa

o Porciones cada vez más grandes y un mayor numero de refrigerios entre las comidas
o Aumento del consumo de bebidas ricas en hidratos de carbono, incluidas las colas, las bebidas deportivas y
los zumos de frutas
o Niveles de actividad física en los niños y adultos disminuidos
o Sedentarismo
o Disminución de horas de sueño: aumento de los niveles de grelina, junto con un aumento de apetito
o Alteraciones genéticas y endocrinas
TRATAMIENTO

o Equipo multidisciplinario de trabajo: médicos, enfermeras, psicólogos, dietistas, profesor de cultura física
o Consta de tres etapas:
o Prevención
o Perdida de peso
o Mantenimiento
o Actividad física progresiva (progresiva)
o Establecimiento progresivo de hábitos saludables
 7 de octubre de 2021

Infecciones de vías respiratorias altas

INTRODUCCIÓN

• Afecta al tracto respiratorio superior, provoca inflamación de la nariz, oídos, cavidades paranasales, faringe,
laringe
• Constituye la primera causa de consultas medicas y morbilidad
• < 5 años tiene características fisiológicas e inmunológicas que los hacen mas susceptibles
• Entre los 18 – 24 meses se alcanza la respuesta inmune con capacidad de memoria a antígenos polisacáridos
• Tienen evolución favorable, ayuda a desarrollar el sistema inmunológico de los niños
• Muchas enfermedades respiratorias afectan el tracto superior como el inferior concomitante o secuencial

Controlar mas el neumococo, por lo que si pide que se que se vacune. Una enfermedad que es urgencia medica es la
epiglotitis

RESFRIADO COMÚN

• Infección vírica aguda del tractor respiratorio superior

• Cursa con rinorrea y obstrucción nasal
• Carece de síntomas o signos sistémicos: cefalea, mialgias y fiebre
• Se denomina rinitis infecciosa
• Puede producir afectación autolimitada de la mucosa de los senos se denomina rinosinusitis

Involucra la nasofaringe, es una complicación por inflamación por un proceso viral que produce obstrucción, y la
obstrucción disminuye la eliminación de secreciones incrementando las molestias

Etiología

• Existen mas de 200 rinovirus humanos

• Son responsables del 50% de los casos
• En niños pequeños se asocian a VRS (presente en la bronquiolitis) , MNV, virus gripales y adenovirus
• También puede estar producidos por virus gripales, enterovirus distintos al virus de la poliomielitis, y
coronavirus humanos
• Muchos virus que producen rinitis también están asociados con otros síntomas y signos como tos, sibilancias
y fiebre
EPIDEMIOLOGIA

• Los resfriados se producen en cualquier momento del año

• Incidencia estacional: mayor desde principios del otoño hasta finales de la primavera
• Los niños pequeños presentan un promedio de 6 – 8 resfriados por cada año
• El 10 – 15 % tiene al menos 12 infecciones al año
• Disminuye al aumentar la edad, los adultos solo sufren 2 – 3 resfriados por año
• Los niños que acuden a guarderías fuera de su hogar durante el primer año de vida tienen un 50% mas
resfriados
• La incidencia de los resfriados sigue siendo mayor en los niños del grupo de guardería durante los 3 primeros
años de vida
• Cuando empieza la escuela primaria, los niños que han asistido a guarderías tienen resfriados con menos
frecuencia que aquellos que no han acudido
• La deficiencia de lectina de unión a la manosa con deterioro de la inmunidad innata se puede asociar a
aumento de la incidencia de resfriados en niños

PATOGENIA

• Mecanismo
1. Contacto directo con las manos (autoinoculación de la propia mucosa nasal o de las conjuntivas
después de tocar a una persona o un objetivo contaminado)
2. Inhalación de aerosoles de partículas pequeñas transportadas por aire y debidas a la tos
3. Deposito de aerosoles de partículas grandes expulsadas durante un estornudo y aterrizan sobre la
mucosa nasal o conjuntival
• La infección vírica del epitelio nasal se puede asociar a destrucción del revestimiento epitelial
• Se asocia a una respuesta inflamatoria aguda con liberación de citocinas proinflamatorias e infiltración de la
mucosa (causa edema y esto causa obstrucción, incrementando las secreciones)
• Es responsable de muchos síntomas del refriado común
• La eliminación de los virus respiratorios alcanza su máximo 3 – 5 días después de la inoculación
• Coincide con el inicio de los síntomas
• Pueden persistir niveles bajos de eliminación de virus durante hasta 2 semanas
• La inflamación obstruye los orificios sinusales o trompa de Eustaquio y predispone a la sinusitis bacteriana o
la otitis media

CLÍNICA

• Varían dependiendo de la edad y del virus

• Lactantes predomina fiebre y rinorrea
• Niños mayores la fiebre es infrecuente
 • Inicio de síntomas: 1-3 días después de la infección vírica
• El primer síntoma odinofagia por 3 días
• Seguidos de rinorrea y obstrucción nasal persisten y la tos hasta 1-2 semanas (por la destrucción epitelial y de
los cilios, persistiendo hasta que el epitelio se recupere)
• Otros síntomas: cefalea, ronquera, irritabilidad, dificultad para dormir y disminución del apetito
• Dura 1 semana, 10 % puede durar 2
• Exploración
o Es frecuente que cambie el color o la consistencia de las secreciones, sin que ello indique sinusitis ni
sobreinfección bacteriana, aumento PMN
o Tumefacción y aspecto eritematoso de los cornetes
o Presión anómala en el oído medio
o Linfadenopatía cervical anterior
o Inyección conjuntival

DIAGNOSTICO

• Anamnesis
• Examen físico
• Diagnostico diferencial
• PCR, cultivos virales, antígenos y serología

TRATAMIENTO

• Sintomático
• La ribavirina, que esta aproada para el tratamiento de la infección grave por VRS
• Oseltamivir efecto escaso sobre la duración de los síntomas asociados a la infección por el virus gripal en niños,
solo se acorta 1.5 la patología
• Complicaciones:
o OMA (otitis media aguda)
o Sinusitis
o Reagudización del Asma

SINUSITIS

• Frecuentemente en la infancia y la adolescencia

 • Tipos sinusitis: aguda vírica y bacteriana
• Se asocia a una morbilidad aguda y crónica y posibles complicaciones graves
• El resfriado común produce una rinosinusitis vírica auto limitada
• 0,5 – 2% de las IRA se complican: sinusitis bacteriana aguda sintomática
• Los orificios de drenaje de los senos estrechos (1 – 3 mm)
• Los senos etmoidales (neumatizados) y maxilares están presentes al nacimiento
• Los senos maxilares no se neumatizan hasta los 4 años
• Los senos esfenoidales existen a los 5 años
• Los senos frontales inician desarrollo 7 – 8 años y se completa hasta la adolescencia
• Los senos paranasales son estériles por el sistema de depuración mucociliar

CLASIFICACIÓN

• Aguda: duración de < 30 días

• Subaguda: 1 – 3 meses
• Crónica duración mayor de 3 meses

ETIOLOGÍA

• Patógenos bacterianos:
o Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae no tipificable
o Moraxella catarrhalis
o S. aureus patógeno poco habitual en la sinusitis aguda en niños
• Sinusitis crónica: H influenzae, estreptococos alfa y beta hemolíticos, M catarrhalis, S. pneumoniae y
estafilococos coagulasa negativos

EPIDEMIOLOGIA

• Puede aparecer a cualquier edad

• Trastornos predisponentes:
o Virosis altas
o Rinitis alérgica y exposición al humo de tabaco
o Inmunodeficiencias
o FQ
o Disfunción ciliar
o Trastornos de la función fagocítica
o Reflujo gastroesofágico
o Malformaciones anatómicas (paladar hendido)
o Pólipos nasales
o Abuso de cocaína y cuerpos extraños nasales (incluidas las sondas nasogástricas)

PATOGENIA

• Sinusitis bacteriana aguda: inicia tras una infección respiratoria superior de causa vírica (rinosinusitis vírica)
• En RM los senos paranasales están engrosados, con edema, inflamación de la mucosa
• Igual que el 68% de los niños sanos en la evolución normal de un resfriado común
• Al sonarse la nariz la presión empuja las secreciones nasales hacia los senos
• Las bacterias de la nasofaringe que entran en los senos se eliminan rápido
• Las inflamaciones y el edema que se producen bloquean el drenaje de los senos y alterar la depuración
mucociliar de las bacterias
• Las condiciones de crecimiento son favorables

CLÍNICA

• Congestión nasal
 • Rinorrea purulenta (unilateral o bilateral)
• Fiebre
• Tos
• Otros síntomas menos frecuentes:
o Halitosis
o Hiposmia
o Edema periorbitario
o Molestias dentales
o Dolor o presión que se agudiza al inclinarse hacia adelante
• Exploración física
o Eritema con tumefacción de la mucosa nasal y rinorrea purulenta
o En adolescentes dolor a la presión en los senos causa dolor
o La transiluminación muestra un seno opaco que transmite poco la luz

DIFERENCIA ENTRE LA SINUSITIS BACTERIANA Y EL RESFRIADO

• Persistencia de congestión nasal, rinorrea de cualquier tipo

• Tos diurna durante > o = 10 días sin mejoría
• Síntomas intensos con temperatura > o = 39° C
• Secreción nasal purulenta durante 3 días o mas
• Empeoramiento de los síntomas y tos diurna

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

• Anamnesis
• Examen físico
• Cultivo del aspirado de los senos
• Rx simple de los senos
• TC: opacificación, engrosamiento de la mucosa y niveles hidroaéreos, no recomendado en niños sanos
• Confirman inflamación sinusal, no distingue origen (bacteriano, vírico o alérgico)

TRATAMIENTO
 • No esta claro si el tratamiento antimicrobiano es útil en la sinusitis aguda bacteriana diagnosticada
clínicamente
• El antibiótico en sinusitis bacteriana aguda grave mejora y evita complicaciones supurativas
• El 50 – 60% de los niños con este cuadro se puede recuperar sin antimicrobianos
• Amoxicilina 45 mg/kg/día cada 12 h
• Amoxicilina – clavulánico 80 – 90 mg/kg/ día
• Ceftriaxona

COMPLICACIONES

• Celulitis peri orbitaria

• Abscesos intracraneales
• Meningitis
• Trombosis del seno cavernoso
• Empiema subdural
• Absceso cerebral

AMÍGDALAS Y ADENOIDES

• Inducen la inmunidad secretora y regulan la producción inmunoglobulinas secretoras

• Anillo de Waldeyer: máxima actividad inmunitaria 4- 10 años y disminuye en la pubertad
• Hipertrofia adenoamigdalina es máxima entre los 3 y los 6 años de edad
• Las amígdalas involucionan después de los 8 años de edad

Infecciones

• Aguda: mas frecuentemente viral, bacteriana estreptococos B hemolítico del grupo A

• Crónica: (tonsilolitos: acumulación de células destruidas) estreptococo o H. influenzae, anaerobios:
peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium
• Obstrucción: trastornos de la respiración durante el sueño, como apnea e hipopnea obstructiva del sueño y
síndrome de resistencia de la via respiratoria superior
• Neoplasias malignas: linfoma

CLÍNICA
 Aguda
• Odinofagia, disfagia
• Malestar
• Fiebre, escalofríos
• Cefalea
• Otalgia referida
• Dolor muscular
• Hipertrofia ganglionar
Crónica Obstrucción via aérea
• Halitosis • Respiración oral crónica
• Odinofagia crónica • Obstrucción nasal
• Sensación de cuerpo extraño • Habla hiponasal
• Expulsión de tonsilolitos • Hiposmia
• Amígdalas de diversos • Reducción del apetito
tamaños con criptas • Falta de rendimiento
• Pocos casos: síntomas de
insuficiencia cardiaca
derecha.

ETIOLOGÍA

DIAGNOSTICO

• Anamnesis
• Examen físico
• Clínica
• Exámenes de laboratorio
• Cultivo de faringe
• VEB, CMV, IgG IgM

TRATAMIENTO

• Analgesia
• Antipirético
• Penicilina G benzatínica 50 000 UI/kg IM DU
• Amoxicilina
• Cefalosporina
• Amigdalectomía
o Indicada:
▪ Faringoamigdalitis recurrente o crónica
▪ Amigdalitis criptica resistente
o Directrices de 2019 recomiendan la vigilancia expectante para detectar infecciones faríngeas
recurrentes
▪ Si habido < 7 episodios en el año previo
▪ < 5 episodios/ año en los 2 años previos
▪ < 3 episodios/ año en los 3 años previos