EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

Cualquier paciente que ha sufrido un traumatismo grave requiere de una evaluación rápida y
establecimiento de las medidas necesarias para salvar su vida. De tal forma es indispensable
establecer un abordaje sistemático y fisiológico fácil de recodar y de aplicar. De tal forma a este
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procedimiento se le conoce como “Evaluación inicial” y está conformada de los siguientes puntos:

Preparación en el servicio de urgencias o bien cuarto de choque

Triage pre-hospitalario y hospitalario en situaciones de múltiples víctimas
Proceso de revisión primaria
Acciones médicas y quirúrgicas de reanimación
Aplicación de anexos de la revisión primaria y la reanimación
Revisión secundaria (historia del paciente y del accidentes además de una revisión
cuidadosa de cabeza a pies)
Aplicación de anexos de la revisión secundaria
Proceso de re-evaluar las medidas establecidas en la revisión primaria y la
reanimación así como un monitoreo continuo de los signos vitales del paciente
Otorgarle al paciente los cuidados definitivos por medio de especialistas.

En la fase prehospitalaria, todas las acciones tomadas por los paramédicos deberán están
coordinadas por un médico, de preferencia en el hospital en donde será recibido el paciente. Lo
ideal es que el hospital sea notificado antes de que el paciente sea evacuado del sitio del
accidente. Esto permitirá a que el hospital active a su equipo de trauma, de tal forma de que todo el
personal y equipo necesarios estén listos y a la expectativa de la llegada del paciente. Una de las
acciones más importantes en la fase prehospitalaria es el mantenimiento de una vía aérea
adecuada, control de hemorragias externas e inicio del tratamiento del estado de choque, si este
está presente.

El Comité de la Asociación de Técnicos Paramédicos en Urgencias tiene una extrecha relación con
el Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS) en colaboración directa con el Comité de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos desarrolando un curso en formato similar conocido
como PHTLS (pre-hospital trauma life support por sus siglas en inglés) en donde se presentan los
puntos escenciales de atención pre-hospitalaria del paciente con trauma.

En el hospital es indispensable planear los requerimientos básicos del paciente a su llegada. Lo

ideal sería contar con un área específica que comunmente es conocida como “cuarto de choque”
en donde se atienden los pacientes politraumatizados. Teniendo un área específica es más sencillo
el contar con el material necesario para el manejo adecuado de la vía aérea (laringoscopios, hojas
de distintos tamaños, tubos endotraqueales, mascarillas laringeas, combitubos, etc). Un ventilador
mecánico o bien ambúes pediatrico y de adulto para el manejo de la ventilación. Para poder
resolver los problemas derivados de un estado de choque hemorrágico, deberán estar preparadas
soluciones cristaloides tibias listas para su infusión; ya sea a través de un baño maría o un
dispositivo para el calentamiento de soluciones. Deberán estar preparados el personal de
radiología y de laboratorio para intervenir en el momento adecuado. Con el fin de proporcionar un
manejo adecuado a este tipo de pacientes se recomienda que el hospital tenga convenios con
otros hospitales o centros de trauma a donde sea posible trasladar a los pacientes que excedan las
posibilidades de atención en nuestro hospital.
Todo el personal que entre en contacto, de una u otra forma, con el paciente deberá utilizar
protección para evitar enfermades infectocontagiosas (se recomienda gorro, guantes, cubre-bocas
con o sin escudo plástico, googles, bata impermeable y botas) siendo las más importantes la
hepatitis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que éstas son las precauciones mínimas que
deben considerarse cada vez que se entre en contacto con los líquidos corporales del paciente.

TRIAGE

Triage significa “selección y clasificación” de los pacientes en base a sus necesidades y los
recursos disponible. El tratamiento está basado en las primeras tres letras del abecedario: ABC (A=
vía aérea con control de la columna cervical; B= breathing, respiración y ventilación adecuadas;
C=restaurar la circulación con control de las hemorragias internas o externas.

El triage deberá aplicarse desde el sitio del accidente en el momento en que se selecciona a que
hospital se trasladará a los pacientes. Esto es una responsabilidad del personal paramédico y de
su director médico. Podemos destacar dos situaciones de triage:

Múltiples víctimas

El número de pacientes y sus lesiones no sobrepasan la capacidad operativa del hospital con el fin
de proporcionar una atención médica adecuada; en este concepto deberán atenderse a los
pacientes con problemas que pongan en peligro su vida de forma inmediata y los que presenten
múltiples lesiones. Al utilizar protocolos de atencion prehospitalaria y con la comunicación directa
en tiempo real con el director médico la atención del paciente se hace más fácil y resulta en un
tratamiento eficaz en el sitio del accidente. Esto no excluye que periódicamente exista una revisión
multidisciplinaria de las acciones tomadas con el fin de tener un programa de mejora de la calidad
de la atención.

Desastres y accidentes con víctimas en masa

Esta situación se dá cuando el número de víctimas y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la

capacidad de recursos humanos y materiales del hospital, en situaciones como ésta deberán
tratarse primero a los pacientes que tengan mayor probabilidad de sobrevivir utilizando la menor
cantidad de tiempo, personal y material.

Revisión primaria

Después de evaluar a los pacientes, deberemos decidir cuáles son las prioridades en su manejo de
acuerdo a las lesiones sufridas, el mecanismo de lesión y sus signos vitales. De tal forma que un
tratamiento lógico y de acuerdo a los hallazgos deberán establecerse de acuerdo a una evaluación
integral del paciente. Con todo esto el manejo de un paciente grave deberá incluir una revisión
primaria rápida y eficiente. Su manejo deberá incluir una reanimación adecuada de sus constantes
vitales seguida de una revisión secundaria más detallada y completa con el fin de tomar la decisión
de un tratamiento definitivo. Todo este proceso es conocido como el ABC del manejo del trauma
aunque incluye además las letras D y E, lo cual nos permitirá identificar las lesiones que pongan en
peligro la vida del paciente.

A Vía aérea y control de la columna cervical

B Ventilación, Respiración (Breathing) y administración de oxígeno suplementario

 C Circulación con control de la hemorragia (interna o externa)

D Déficit neurológico (pupilas y valoración de la escala de coma de Glasgow)

E Exposición completa del paciente evitando la hipotermia

En el momento de llevar a cabo la revisión primaria deberá ponerse especial atención a la

identificación de la lesiones que poenen en peligro la vida del paciente y resolverlas de inmediato.
Es importante mencionar que las prioridades en un paciente pediátrico son exactamente las
mismas que para un paciente adulto, poniendo atención a situaciones especiales como edad,
tamaño del paciente y caracteristícas especiales de las lesiones en los niños (como el abuso
infantil o bien la deficiente colocación de los sistemas de seguridad en el automóvil como las sillas
y cinturones de seguridad).

Del mismo modo una mujer embarazada traumatizada deberá manejarse como un paciente adulto
con las mismas prioridades y tomando en cuenta que deberá solicitarse ayuda del especialista
(gineco-obstétra) lo más pronto posible además de agregar del monitoreo de la madre, el
monitoreo fetal. Deberá reconocerse en forma temprana la presencia de un embarazo ya sea en la
exploración física o a través de los resultados de los exámenes de laboratorio. Toda mujer en edad
fértil deberá tomársele dentro de la bateria de examenes de laboratorio una prueba de embarazo
con niveles de hormona gonadotropina coriónica, con el fin de estar seguros si estamos ante el
manejo de dos pacientes.

Debido al aumento de la expectativa de vida, la muerte en pacientes geriátricos por trauma es una
causa común, solamente por debajo de los padecimientos cardiovasculares y oncológicos. En
todas las maniobras de reanimación deberá tomarse en cuenta la baja reserva fisiológica de este
grupo de pacientes además de la coexistencia de enfermedades metabólicas crónicas que no le
permiten responder de la misma forma que un paciente de menor edad a la misma situación de
trauma, descompensandose de forma rápida y súbita si no se encuentra bien monitorizado a este
grupo de pacientes de la tercera edad.

A. Vía aérea y control de la columna cervical

Cuando nos enfrentamos a un paciente traumatizado en el área de urgencias deberemos poner

especial atención a la permeabilidad de la vía aérea superior con el fin de evaluarla lo más pronto
posible detectando signos tempranos de obstrucción como la presencia de cuerpos extranos en la
cavidad oral (desde secreciones/sangre y piezas dentarias o prótesis). Las maniobras más simples
y sencillas incluyen: la inswpección de la cavidad oral, la succión de secreciones y sangre si
llegaran a estar presentes, levantamiento del mentón y el avanzar la mandíbula hacia arriba y
adelante. Todo estas maniobras se llevarán a cabo manteniendo una alineación de laa columna
cervical con la ayuda de otra persona, de ninguna forma se realizarán movimientos de
lateralización, flexión o extensión en este paso de la revisión del paciente con trauma. En muchas
ocasiones el paciente es capaz de hablar con lo cual la permeabilidad de la vía aérea podrá
asumirse como correcta, sin embargo será necesario tener en mente que esta permeabilidad podrá
perderse en cualquier momento y deberemos estar atentos con el fin de tomar las acciones
pertinentes para mantenerla permeable. Si el paciente tiene una calificación de la escala de coma
de Glasgow de 8 puntos o menor requerirá una vía aérea definitiva y segura. En los niños deberá
tomarse en cuenta la utiliación de equipo especial de acuerdo a su tamaño y edad. Durante todo
este manejo de la vía aérea deberá tenerse especial cuidado en la protección, ya seá manual o
con un dispositivo externo, de laq columna cervical. Deberá tomarse en cuenta que toda lesión por
arriba de las clavículas, por pequeña que sea, puede tener lesión de la columna cervical y que
deberá protegerse ésta última hasta tener una evalución radiológica y de preferencia por un
especialista (neurocirujano u ortopedista). Por último deberemos tomar en cuenta la presencia de
fallas del equipo, como el foco del laringoscopio, el globo del tubo entotraqueal, dificultad en la
intubación por obesidad o un cuello corto.

B Ventilación, Respiración (Breathing) y administración de oxígeno suplementario

El hecho de tener una vía aérea permeable no garantiza que esté presente una ventilación
adecuada. Habrá que tomar en cuenta la integridad de la caja torácica, pulmones y diafragma. A
través de la propedeútica de la clínica aprendimos que es importante la inspección de la caja
torácica por lesiones o abrasiones, así como los movimientos de ambos hemitórax, palpación
empezando por las clavículas, haciéndolo de forma simétrica y comparativa, verificar el flujo de aire
a los pulmones en los ápices, parte media y bases. La percusión puede ayudarnos a detectar la
presencia de aire o sangre en el espacio pleural. Cualquier anormalidad en la revisión del tórax
puede comprometer en mayor o menor grado la ventilación.

Las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente en forma inmediata son: el neumotórax a
tensión, un tórax inestable con contusión pulmonar agregada, el neumotórax abierto y el hemotórax
masivo. Este tipo de lesiones deberán ser diagnosticadas en la revisión primaria y deberán recibir
el tratamiento adecuado inmediatamente.

C Circulación con control de la hemorragia (interna o externa)

La hemorragia es la causa de muerte prevenible secundaria a trauma ue con mayor frecuencia es

diagnósticada y tratada en una sala de urgencias. Generalmente cualquier estado de hipotensión
deberá suponerse que es debido a hipovolemia y ser tratado de forma rápida y correcta en el
paciente politraumatizado. Aquí los datos clínicos tienen un papel muy importante como son:
estado de conciencia, color y temperatura de la piel y el pulso periférico.

Cuando el volumen circulante disminuye se altera la perfusión de varios órganos vitales, entre ellos
el cerebro, por lo tanto encontraremos en la revisión del paciente diferentes grados de alteración
en el estado de conciencia.

Después de un traumatismo, un paciente que tiene la piel rosada, especialmente en extremidades

seguramente no se encuentra hipovolémico, por otro lado una palidez acentuada en las
extremidadesson signos evidentes de hipovolemia.

Los pulsos más accesibles son los centrales como el carotídeo y femoral, los cuales deberán ser
evaludos en forma bilateral y debe tener un ritmo regular. Un pulso rápido e irregular es un
considerado como un signo temprano de hipovolemia. Una hemorragia externa debe ser
identificada lo más pronto posible y controlarla a través de presión directa. Es conveniente el no
utilizar torniquetes de primera intención, aunque las enseñanzas que han dejado los últimos
conflictos bélicos mundiales (guerra del golfo) han permitido desarrollar torniquetes de mejor
calidad que permiten un control adecuado del sangrado en extremidades sin lesionar el paquete
vasculo nervioso (para mayor información ver el curso de Medicina Táctica TCCC, Tactical Combat
Care Couse por sus siglas en inglés, de la NAEMT, Association of Emergency Medical Technicians
por sus siglas en inglés). Importante recordar que la utilización de pinzas en forma ciega solamente
puede lesionar estructuras vasculares o nerviosas en la vecindad de la lesión. Por último
mencionar que los sitios más frecuentes de sangrado oculto pueden ser: la cavidad torácica, el
abdomen, fracturas de huesos largos como el fémur y la pelvis.

D Déficit neurológico (pupilas y valoración de la escala de coma de Glasgow)

Esta fase de la revisión primaria tiene por objeto conocer el tamnaño, simetria y reacción a la luz de
ambas pupilas además de la localización de déficit motor que pueda interpretarse en conjunto
como un signo de lateraqlización por la pressencia de una masa intracraneal en expansión
(generalmente un hematoma independientemente de su localización, epidural, subdural o
intracerebral, o bien su origen, arterial o venoso).

Esta fase se complementa con la calificación de la escala de coma de Glasgow (ECG), que al ser
manejado en forma apropiada, constituye un método simple y rápido de valoración del estado de
conciencia así como la calificación de la mejor respuesta motora. Deben evaluarse 3 esferas
apertura ocular (1-4 puntos); mejor respuesta motora (1-6 puntos) y respuesta verbal (1-5 puntos),
por lo tanto la mejor calificación que un paciente podrá obtener es de 15 puntos y la peor es de tan
solo 3 puntos, no existe posibilidad de obtener una calificación de cero puntos. En relación al
estado de conciencia del paciente deberán tomarse en cuenta factores como la oxigenación y
perfusión cerebral que puedern verse afectadas por una masa intracraneana o bien alteraciones en
la ventilación, oxigenación, perfusión sanguinea, la presencia o no de alcohol y otras drogas
depresoras del sistema nervioso central.

En esta fase de la revisión primaria es aconsejable una comunicación estrecha con el

neurocirujano que se hara cargo del tratamiento definitivo del paciente.

E Exposición completa del paciente evitando la hipotermia

Con el fin de realizar un examen físico y evaluación completa del paciente es necesario despojarlo
de toda su ropa, aunque en ocasiones esto signifique cortar las prendas (por ejemplo los
pantolones de piel que utilizan algunos motociclistas). Una vez realizada esta evaluación global
será necesario proporcionar al paciente calor a través de mantas térmicas, cobertores y otros
dispositivos disponibles en las salas de urgencias. Es importante recordar que la temperatura ideal
de un cuarto de choque debe ser templada con la finalidad de evitar la conjunción de hipovolemia
más hipotermia que pueden resultar en la muerte del paciente. Deberá recordarse que es
indispensable la administración de líquidos intravenosos calientes, ya que estos pueden contribuir
al estado de hipotermia de un paciente gravemente lesionado.

Reanimación

En esta fase de la evaluación inicial de un paciente con trauma deberá ponerse especial atención
al diagnóstico y resolución de todas las lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente.

Tener en cuenta el compromiso potencial de la pérdida de la vía aérea. Si el paciente está

conciente, una vía nasofaringea es la indicada, por otro lado un paciente inconciente (ECG de 7 o
menos) requerirá una intubación orotraqueal.

Todo paciente con trauma deberá recibir aporte de oxígeno suplementario, en los pacientes
concientes la mascarilla con reservorio es la que permite un mejor aporte de oxígeno.

Después del control de las hemorragias externas a través de presión directa o dispositivos externos
(como férulas transparentes o de tracción) o bien haber tomado la decisión de que el control
definitivo del sangrado del paciente deberá ser controlada a través de una intervención quirúrgica,
será importante verificar que el paciente tenga dos vías venosas periféricas con catéteres cortos y
gruesos (calibre 14-16) con lo que podremos garantizar un excelente flujo y velocidad de la infusión
de líquidos cristaloides calientes. Esto último no puede reemplazar el control manual o quirúrgico
del sitio de sangrado

Complementos o anexos de la revisión primaria y la reanimación

Son todos aquellos elementos que nos permitan manetener una monitorización adecuada de la
respuesta del paciente al tratamiento aplicado en los primeros minutos de su llegada a la sala de
urgencias. Algunos de ellos son: catéter urinario (sonda de foley) que nos proporcionará
información valiosa sobre la recuperación del estado de choque del paciente al representar la
perfusión renal con la excreción de orina (idealmente >30ml/hr en el paciente adulto). Sonda
gástrica ya sea por vía nasal u oral de acuerdo al estado del paciente con el fin de vaciar el
contenido gástrico y prevenir en la medida de lo posible un evento de broncoaspiración.
Monitorización electrocardiográfica con la finalidad de poder observar signos de lesión cardiaca por
contusión como extrasístoles ventriculares y cambios en el segmento ST y otras más como la
fibrilación auricular o bien la actividad eléctrica si pulso en donde será necesario descartar la
presencia de un taponamiento cardiaco (sangre en el saco pericárdico).

Los estudios de rayos X no deberán retrasar en ningún momento la fase de revisión primaria o
reanimación del paciente y deberán tomarse con un aparato portátil. Los recomendables incluyen
una placa antero-posterior de tórax, una placa de pelvis y una radiografía lateral de la columna
cervical. Si no hay tiempo o la condición del paciente no lo permite, este apso puede descartarse
ya que no son indispensables para establecer el manejo de un paciente en la sala de emergencias
y solamente constituyen un arma diagnóstica adicional de utilidad en el diagnóstico y manejo
definitivos de un paciente con trauma.

La oximetría de pulso constituye un valioso auxiliar en la monitorización de un paciente en la sala

de urgencias; determina en forma colorimétrica la saturación de oxígeno de la hemoglobina, pero
deberá tomarse en cuenta que no significa o refleja la presión parcial de oxígeno circulante. Este
pequeño sensor debe ser colocado, de preferencia, en la parte distal de uno de los dedos o bien el
lóbulo de la oreja. Esta deberá ser tomada de acuerdo a las lesiones presentes en el paciente. La
gran mayoría de estos dispositivos muestran en tiempo real la saturación de oxígeno y la
frecuencial del pulso.

Por último tenemos otros dos estudios diagnósticos que pueden llevarse a cabo en ésta etapa de
evaluación del paciente y son el lavado peritoneal diagnóstico o bien si se tiene a la mano y la
capacitación adecuada podremos utilizar el ultrasonido FAST (Focussed Assessment Sonography
in Trauma, por sus siglas en inglés) de cuatro ventanas: pericardio, hipocondrio derecho,
hipocondrio izquierdo y hueco pélvico.

Durante la fase de revisión primaria y reanimación el médico encargado de la atención del paciente
deberá tomar la decisión de otorgar a este paciente el cuidado definitivo en su hospital o bien hacer
los arreglos necesarios para trasladarlo a un hospital con mayor capacidad resolutiva de acuerdo a
las lesiones encontradas y su respuesta al tratamiento aplicado.

Revisión Secundaria

Esta fase de la evalución inicial de un paciente con trauma no podrá ser iniciada antes de haber
terminado en forma satisfactoria la revisión primaria y la fase de reanimación. Probablemente los
signos vitales no se encuentren dentro de parámetros normales pero por lo menos deberán
encontrarse estables.

Una vez que tengamos un paciente estable y en el cual las lesiones que ponen en peligro su vida
han sido resueltas podremos proceder a realizar una revisión detallada de cabeza a pies en forma
sistemática y minuciosa, recordando que frecuentemente deberemos reevaluar el estado que
guarda la vía aérea, la ventilación, la circulación y su ECG del paciente, esto con el fin de
anticiparnos a cualquier eventualidad que pueda presentarse en cualquier momento-

En esta etapa deberemos recopilar datos importantes de los antecedentes del paciente ya se por el
paciente mismo o con sus familiares. Los datos aportados por los paramédicos involucrados en el
rescate del paciente son valiosos en el conocimiento del mecanismo de lesion y el reconocimiento
de lesiones ocultas que potencialmente puedan poner en peligro la vida del paciente.

Durante esta etapa se podrán llevar a cabo procedimientos especializados con el fin de identificar
lesiones específicas, desde radiografías hasta tomografía o resonancia magnética, ultrasonido
transesofágico, broncoscopía y panendoscopía siempre y cuando las condiciones del paciente lo
permitan y estén relacionados con las lesiones encontradas.

Tratamiento definitivo

Los criterios de triage (selección de los pacientes) para traslado interhospitalario establecido por el
Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ayudan a determinar el nivel, la urgencia y
la magnitud de las medidas del manejo inicial del paciente politraumatizado (Comité de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos, Recursos para el cuidado óptimo del paciente traumatizado). En
estos criterios se toman en cuenta las lesiones anat´micas evidentes, el estado fisiológico, el
mecanismo de la lesión, la comorbilidad y cualquier factor que pueda influir en el pronóstico del
paciente. De ser posible deberá seleccionarse el hospital más apropiado que pueda
comprometerse con el cuidado integral del paciente.

Aspectos legales

Para finalizar, es importante mencionar que hoy en día nos encontramos expuestos a regulaciones
legales y sanitarias que pueden derivar en una demanda hacia el personal de salud involucrado en
el cuidado primario de un paciente traumatizado. Por lo tanto es de vital importancia, que de ser
posible se obtenga en forma escrita el consentimiento directamente del paciente o bien de uno de
sus familiares. De no ser posible lo anterior, deberá quedar asentado en el expediente
correspondiente.

Recordar que todas las acciones que llevemos a cabo para mejorar la situación del paciente
deberán quedar registradas y firmadas en el expediente clínico, ya que cualquier acción realizada
pero de la cual no quede evidencia puede ser considerada como una negligencia. Generalmente
este tipo de paciente podrán verse involucrados en una investigación oficial, por lo tanto, el
expediente cobra una importancia capital para el desenlace del accidente y no deberán
descartarse ninguna de las pertenencias, partes del cuerpo amputadas, proyectiles, ropa ya que
pueden llegar a ser evidencias forenses en el caso.
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