Carlos Roas

Medicina Integral en el Medio Urbano (MIMU): Medicina Interna

Tema: Hipertensión Arterial (HTA)

 Definición:

Nivel de PA en el cual los beneficios del tratamiento (ya sea intervenciones en el estilo
de vida o tratamiento farmacológico) sobrepasan claramente sus riesgos según los
resultados de estudios clínicos.1

La HTA se define como una PAS ≥ 140 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg
medidas en consulta.1 (En mayores de 16 años).

 Clasificación:

Tabla 3: Clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Society of

Hypertension (ESH) de 2018.

Table 6: Clasificación del

American College of
Cardiology (ACC) y la
American Heart Association
(AHA) de 2017.2
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• HTA en domicilio:

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA): La MAPA proporciona la

media de las lecturas de PA durante un periodo determinado, que normalmente es de 24
h. El dispositivo se suele programar para que registre la PA a intervalos de 15-30 min y
calcule la media de la PA diurna, nocturna y de 24 h. Además, se puede registrar un diario
de las actividades del paciente y de las horas de sueño. Como mínimo, el 70% de las
lecturas deben ser satisfactorias para que se considere válida la sesión de MAPA.1

Automedición de la Presión
Arterial (AMPA): La AMPA es
la media de todas las lecturas
de PA realizadas con un
monitor semiautomático
validado durante al menos 3
días, y preferiblemente
durante 6-7 días
consecutivos antes de cada
consulta. Las lecturas se
realizan por la mañana y por la noche, en una habitación tranquila después de 5 min de
reposo, con el paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados. Deben realizarse 2
mediciones en cada sesión, con 1-2 min de espera entre mediciones.
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 Definición de otros términos importantes1:

HTA de bata blanca: La HTA de bata blanca es la entidad no tratada en la que la PA está
aumentada en la consulta, pero es normal cuando se mide con MAPA, AMPA o ambas.
Está presente en un 30-40% de los individuos con valores de PA en consulta aumentados
(> 50% de los muy ancianos).Es más frecuente según aumenta la edad, en las mujeres y los
no fumadores. Su prevalencia es menor en los pacientes con daño orgánico inducido por
HTA.

HTA enmascarada: La HTA enmascarada se encuentra en aproximadamente un 15% de los

pacientes con PA normal medida en consulta. La prevalencia es mayor en jóvenes,
varones, fumadores y personas con grandes actividad física, consumo de alcohol, ansiedad
y estrés laboral. La obesidad, la diabetes mellitus, la ERC, los antecedentes familiares de
HTA y PA normal-alta en consulta también se asocian con un aumento de la prevalencia de
la HTA enmascarada. Asimismo, la HTA enmascarada se asocia con dislipemia y
disglucemia, daño orgánico inducido por HTA, activación adrenérgica y aumento de riesgo
de diabetes e HTA persistente.

HTA resistente: La HTA se define como resistente a tratamiento cuando la estrategia

terapéutica recomendada no logra reducir las cifras de PAS y PAD medidas en consulta a <
140 mmHg o < 90 mmHg, respectivamente, y cuando el control inadecuado de la PA se
confirma mediante MAPA o AMPA en pacientes que han cumplido con el tratamiento. La
estrategia terapéutica debe incluir las necesarias modificaciones en el estilo de vida y
tratamiento farmacológico óptimo o con las máximas dosis toleradas de 3 o más
fármacos, entre ellos un diurético, típicamente un IECA o un ARA-II y un BCC. Además, se
debe descartar la presencia de HTA seudorresistente y causas secundarias de HTA.
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La HTA resistente se asocia con

la edad avanzada
(especialmente > 75 años), el
sexo masculino, etnia africana
de raza negra, las cifras iniciales
de PA más altas al diagnóstico
de HTA, la mayor PA alcanzada
durante la vida del paciente, las
consultas ambulatorias
frecuentes, la obesidad, la
diabetes, la enfermedad
ateroesclerótica, el daño orgá-
nico causado por HTA y una
puntuación de Framingham de
riesgo coronario a 10 años > 20%

HTA seudorresistente:

1. La falta de adherencia a la medicación prescrita

2. El efecto de bata blanca es frecuente en estos pacientes y, por esta razón, se

recomienda confirmar la HTA en consulta con MAPA o AMPA antes de confirmar el
diagnóstico de HTA resistente.

3. Una técnica inadecuada de medición de la PA en consulta, como el uso de manguitos

demasiado pequeños para la circunferencia del brazo, puede dar como resultado una falsa
elevación de la PA.

4. Una marcada calcificación de la arterial braquial, especialmente en pacientes mayores

con arterias muy calcificadas.

5. La inercia terapéutica que se asocia con el uso de dosis inadecuadas o combinaciones

irracionales de fármacos hipotensores.

Otras causas de HTA resistente:

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 Factores que influyen en el riesgo CV de los pacientes con HTA:

Características demográficas y parámetros de laboratorio: Sexo (varones más que

mujeres), edad, fumador (actualmente o en el pasado), colesterol total y cHDL, Ácido
úrico, diabetes, sobrepeso u obesidad, antecedente familiar de ECV prematura (varones
menores de 55 años y mujeres menores de 65), antecedente de HTA de aparición
temprana en la familia o los padres, aparición temprana de la menopausia, estilo de vida
sedentario, factores psicológicos y socioeconómicos, frecuencia cardiaca (> 80 lpm en
reposo).

Daño orgánico asintomático:

Rigidez arterial:

• Presión de pulso (en pacientes mayores) ≥ 60 mmHg

• PWV (Velocidad de la Onda de Pulso) femoral-carotídea > 10 m/s

HVI electrocardiográfica, HVI ecocardiográfica, microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o

cociente albúmina:creatinina elevado (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (preferiblemente
en muestra de orina recogida por la mañana), ERC moderada con TFGe > 30-59
ml/min/1,73 m2 (ASC) o ERC grave con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2; Índice tobillo-brazo <
0,9; retinopatía avanzada: hemorragias o exudados y papiledema.

Enfermedad cardiovascular o renal establecida: Enfermedad cerebrovascular: ictus

isquémico, hemorragia cerebral, AIT. EC: infarto de miocardio, angina, revascularización
miocárdica. Insuficiencia cardiaca, incluida la IC-FEc. Enfermedad arterial periférica,
fibrilación auricular, presencia de placas de ateroma en estudios de imagen.
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Se recomienda la evaluación del riesgo cardiovascular con el sistema SCORE para

pacientes hipertensos que no tienen riesgo alto o muy alto por ECV, enfermedad renal o
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diabetes, una elevación pronunciada de un factor de riesgo (p. ej., colesterol) o HVI
hipertensiva.

 Daño subclínico de la HTA a órganos

blancos:

• Cerebro:

 Hiperintensidades de sustancia blanca

 Microinfartos silentes (infartos lacunares)

 Microsangrados
Infartos lacunares
 Atrofia cerebral

Estudio: Resonancia Magnética (RM)

• Ojo:

 Angiopatía o retinopatía hipertensiva

Estudio: Fundoscopia

o Estrechamiento arteriolar de naturaleza

focal o general

o Cruce arteriovenoso

o Hemorragias retinianas

o Microaneurismas

o Exudados duros o algodonosos (blandos)

o Papiledema

• Corazón:

 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)

 Relajación disminuida del ventrículo

izquierdo

 Dilatación de la aurícula izquierda

 Aumento de riesgo de arritmias (fibrilación auricular)

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 Aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca con FEVI conservada (IC-FEc) o

reducida (IC-FEr)

Estudio: Electrocardiograma de 12 derivaciones (Cribado de la HVI y otras posibles

alteraciones cardiacas y documentación de la frecuencia y el ritmo cardíaco)

Criterios de voltaje EKG para HVI

EKG con criterios para

HVI

Ecocardiograma transtorácico:

 Geometría del VI

 Volumen de la aurícula izquierda

 Dimensiones de la raíz aórtica

 Función sistólica y diastólica del VI

 Función de bombeo
ECG con
 Impedancia
criterios para
 Coartación aórtica HVI
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• Vasos Sanguíneos:

 Arterias carótidas

 Placas de ateromas

 Hipertrofia

Estudio: Ecografía Doppler Carotidea

 Grosor intimomedial (GIM) >0,9mm → anormal

o Bifurcaciones carotídeas (ateroesclerosis) GIM > 1,5mm, aumento focal de

0,5mm o del 50% del GIM carotideo circundante

o Carótidas comunes (hipertrofia)

 Lípidos sanguíneos: colesterol total↑, cLDL ↑ y cHDL ↓

 Triglicéridos sanguíneos ↑

 Proteína C Reactiva (PCR) ↑ VN: 0.0 - 6.0 mg/L

 Velocidad de la onda de pulso (PWV):

o Rigidez de las grandes arterias

 Velocidad de la onda de pulso

carotidofemoral

o PWV > 10 m/s

 Índice tobillo-brazo (ITB)

 ITB bajo (< 0,9) indica EAP de las extremidades inferiores

Se realiza con un dispositivo automático o con una unidad de

Doppler de onda continua y un esfigmomanómetro. El ITB
consiste en el cociente obtenido dividiendo la mayor presión
sistólica obtenida, tibial posterior o pedia de la extremidad a
evaluar entre la mayor presión sistólica radial obtenida de ambos
brazos. Este índice se calcula para ambos tobillos/brazos.
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Ejemplo del cálculo del ITB

Interpretación y contraindicaciones del

ITB3
• Riñón:

 Alteraciones de la función renal

 Ácido úrico sérico ↑ expresión de renina, presión glomerular

 Aumento de la creatinina sérica (inespecífica)

 Albuminuria ↑

 Cociente albúmina:creatinina (CAC)

 Tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) ↓

 Aspectos relevantes del Examen Funcional:

 Generales: Diaforesis

 Neurológico: cefalea, vértigo, síncope, déficit sensitivo o motor, deterioro

cognitivo y demencia (en ancianos)

 Ojos: Visión borrosa

 Corazón: dolor torácico, disnea, edema, síncope, palpitaciones y síntomas de

insuficiencia cardiaca

 Riñones: sed, poliuria, nicturia, hematuria y disuria

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 Vascular Periférico: extremidades frías, claudicación intermitente, distancia que se

camina sin dolor, dolor en reposo

 Aspectos relevantes del Examen Físico:

 Signos Vitales: Cifras tensionales elevadas

 Somatometría: Peso, talla y cálculo del IMC y circunferencia abdominal

 Inspección general: Signos de HTA secundaria: facies de luna llena, extremidades

hipotróficas, atrofia cutánea, estrías abdominales. Manchas café con leche, palidez
terrosa cutánea, edema periorbitario y aliento urémico.

 Ojo: Fundoscopia: Hilos de cobre y plata,

exudados duros y blandos, cruces
arteriovenosos hemorragia en llama, edema
de papila.

 Cuello: Signos de enfermedad tiroidea,

palpación de tiroides, auscultación de soplo
carotídeo, Pulso venoso yugular.

 Cardiovascular: ápex visible, hiperdinámico o sostenido, desplazado a la izquierda,

desdoblamiento patológico del segundo ruido y soplo de regurgitación aórtica,
soplo mesocárdico irradiado a región interescapular.

 Vascular periférico: auscultación de soplos en región carotidea y femoral. Soplos

en región renal, retraso radiofemoral. Edema y concomitancia de insuficiencia
venosa. ITB.

 Abdomen: Masa pulsátil abdominal, Masa palpable en región renal,

hepatomegalia, red venosa colateral.

 Tratamiento no farmacológico1:
• Dieta:
1. Restricción de Sodio: 2g de Na+ al día (lo que equivaldría a 5g de NaCl o sal de
mesa al día).
2. Moderación del consumo de alcohol: 14 unidades (varones) y 8 unidades
(mujeres) a la semana (1 unidad = 125 ml de vino o 250 ml de cerveza)
3. Dieta saludable y equilibrada que contenga verduras, legumbres, fruta fresca,
productos lácteos desnatados, cereales integrales, pescado y ácidos grasos no
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saturados (especialmente aceite de oliva), con un consumo menor de carnes rojas

y grasas saturadas.
4. Consumo de té verde o negro
5. Disminuir el consumo de bebidas azucaradas

• Reducción de peso: IMC de alrededor de 20-25 para los menores de 60 años; mas
alto para los mayores y una circunferencia abdominal < 94 cm los varones y < 80
cm las mujeres
• Ejercicio físico regular:
 30 min de ejercicio aeróbico dinámico (caminar, correr, montar en bicicleta o
nadar) moderado o intenso 5-7 días a la semana.
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 Ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana.

 Se recomienda el aumento gradual del ejercicio aeróbico moderado o intenso a
300 min o a 150 min de ejercicio vigoroso a la semana
• Abandono del tabaquismo, promoción de los servicios de apoyo y los programas
para el abandono del hábito tabáquico.

 Tratamiento farmacológico 4, 5:
1. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA):
• Captopril (25mg y 50mg) Capace® Capoten® (Tab.) Tabulan® (Comp.)
 Dosis de inicio: 25-50mg al día cada 12 horas
 Dosis de mantenimiento: se puede aumentar la dosis cada 2 semanas
hasta 100-150mg al día
 Dosis máxima: 150mg al día
• Ramipril (2,5mg, 5mg y 10mg) Cardival® Dagredos® Pripres® Ramidil® (Tab.)
Altace®, Ramipres®, Triten® (Comp.) Cardiopril®, Raminorm®, Topril® (Caps.)
 Dosis de inicio: 1,25-2,5mg al día
 Dosis de mantenimiento: se puede duplicar la dosis cada 2 a 4 semanas
 Dosis máxima: 10mg al día
• Enalapril (5mg, 10mg y 20mg) Cosil® Prilace® Vasopril® Renitec® (Tab.) Fibrosan®
Lotrial® Reminal® (Comp.)
 Dosis de inicio: 5mg una vez al día
 Dosis de mantenimiento: 20 mg una vez al día
 Dosis máxima: 40mg una vez al día
2. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII):
• Losartan (50mg y 100mg) Alvotinox® Redyscar® (Tab. Rec.) Convertal® Cormac®
Nefrotal® (Comp. Rec.) Nota: consumir con las comidas
 Dosis de inicio: 50mg una vez al día
 Dosis de mantenimiento: 50-100mg una vez al día
 Dosis máxima: 150mg una vez al día
• Candesartan (8mg, 16mg y 32mg) Atacand® Cander® (Tab.) Coropres® (Comp.)
Minart® (Comp. Rec.)
 Dosis de inicio: 8mg una vez al día
 Dosis de mantenimiento: 8mg una vez al día
 Dosis máxima: 32mg una vez al día
• Valsartan (40mg, 80mg, 160mg y 320mg) Acavexal® Asvaltan® Atepress®
Brasartan® Starval® (Tab. Rec.) Alsart® Valpresan® (Caps.) Presical® (Caps. Blan.)
Diovan® Latiox® Tamcore® Vasaten® (Comp. Rec.)
 Dosis de inicio: 80mg una vez al día
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 Dosis de mantenimiento: 160mg una vez al día

 Dosis máxima: 320mg una vez al día
3. Calcio antaganistas (BCC):
• Nifedipina (10mg, 20mg, 30mg y 60mg) Adalat® Conducil® (Caps.) Tensopin®
(Comp. de 10mg) Adalat LP® (Tab. Rec. de liberación prolongada de 10mg) Nifelan®
(Tab. Rec. de liberación prolongada de 30mg y 60mg) Adalatoros® (Tab. Rec. de
liberación osmótica (OROS)) Tensomax® (Caps. de liberación prolongada)
 Dosis de inicio: cápsulas de liberación rápida: 10 mg/8 h, liberación
prolongada y OROS: 30 mg/día, liberación modificada y Retard: 20 mg/2
veces al día
 Dosis máxima: cápsulas de liberación rápida: 20 mg/8 h, liberación
prolongada y OROS: 120 mg/día, liberación modificada y Retard: 60 mg/día
• Amlodipina (5mg y 10mg) Amlip® Amlovas® Angiovan® Dilotex® Lodipin® (Comp.)
Amlopres® Norvac® Stamlo® Tenaspen® (Tab.)
 Dosis de inicio: 5mg una vez al día
 Dosis máxima: 100mg una vez al día
4. Beta bloqueantes (BB):
• Carvedilol (comprimidos 6.25mg, 12.5mg y 25mg) Betaplex® Conventrol® Dilen®
(Comp.) Carbatil® Carca® Cardoz® Dilatrend® Ecopress® Trelol® Vasocor® (Tab.)
Cardivas® Carvedil® Carvidex® Dilokline® (Tab. Rec.) Carvel® (Comp. Rec.)
 Dosis de inicio: 12,5mg una vez al día los 2 primeros días
 Dosis de mantenimiento: 25mg al día, aumentar dosis cada 2 semanas
 Dosis máxima: 50mg al día
• Atenolol (50mg y 100mg) Beloc® Tenormin® (Tab.) Blokium® (Comp.)
 Dosis de inicio: 50mg al día
 Dosis máxima: 100mg al día
• Bisoprolol (1,25mg, 2,5mg, 5mg y 10mg) Antaar® Bibloc® Bisobloc® Concor® (Tab.
Rec.) Biotalol® Corbis® Corentel® Prebloc® (Comp. Rec.) Tisderol® (Tab.)
 Dosis de inicio: 1,25mg una vez al día durante una semana
 Dosis de mantenimiento: aumentar 1,25mg semanal hasta los 5mg y luego
aumentar 2,5mg cada 4 semanas hasta llegar a 10mg al día.
 Dosis máxima: 10mg una vez al día
• Labetalol (comprimidos recubiertos 100 y 200mg)
 Dosis de inicio: 100mg 2 veces al día (Ancianos 50mg 2 veces/día)
 Dosis de mantenimiento: incrementable en 100 mg 2 veces/día cada 2-14
días; eficaz: 200-400 mg 2 veces/día
 Dosis máxima: 2400mg al día repartidos en 2 o 3 dosis
5. Diuréticos
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• Diuréticos de asa:
o Bumetanida (0,5mg y 1 mg) Bumelex® (Comp.)
 Dosis de inicio: 0,5 a 1mg al día
 Dosis de mantenimiento: 2mg cada 12 u 8 horas
 Dosis máxima: 10mg al día
o Furosemida (20mg y 40mg) Furdiuden® Lasix® (Comp.) Furolax® Inclens®
Nacua® (Tab.)
 Dosis de inicio: 20mg, 40mg u 80mg al día
 Dosis de mantenimiento: 20mg o 40mg al día
 Dosis máxima: en función de la respuesta diurética del paciente
hasta 1500mg
• Diuréticos tiazídicos:
o Hidroclorotiazida (tabletas de 12,5mg Di-Eudrin® y 25mg Hidroval®
Hydrazide®)
 Dosis de inicio: 12,5 a 25mg una vez al día
 Dosis máxima: 50mg en una o dos veces al día
o Indapamida (1,5mg y 2,5mg) Biotrilix® (1,5mg Comp. Rec. de liberación
prolongada) Inditor SR® (1,5mg Tab. de liberación sostenida) Natrilix®
(2,5mg Comp. Rec.)
 Dosis de inicio: 1,5mg al día
 Dosis de mantenimiento: 1,5mg al día
 Dosis máxima: 2,5mg al día
• Diuréticos ahorradores de potasio:
o Espironolactona (comprimidos recubiertos y tabletas de 25mg y 100mg)
Aldactone® (Comp. Rec.)
 Dosis de inicio: 50-100 mg/día, (En ICC NYHA III y IV comenzar con
25 mg/día asociada a tto.convencional. En caso necesario, si se
tolera la dosis de 25 mg/día, se puede incrementar a 50 mg/día)
 Dosis máxima: En casos graves podrá aumentarse hasta 200 mg/día
en intervalos de 2 sem. (ojo: En ICC la dosis máxima es de hasta
50mg/día)
5. Antihipertensivos de acción central:
• Clonidina (0,150mg) Clonipres® (Comp.) Naclodin® (Tab.)
 Dosis de inicio: 0,150mg durante la noche por 15 días
 Dosis de mantenimiento: : 0,150mg mañana y noche
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 Dosis máxima: 1,2mg repartidos en 4 tomas al día

Combinaciones de fármacos recomendadas (ESC/ESH 2013) Algoritmo terapéutico HTA (Manual CTO
2019)
 Carlos Roas

Tratamiento farmacológico según comorbilidades:1

1. HTA y embarazo

• Indicaciones:

1. A todas las mujeres con elevaciones persistentes de la PA ≥ 150/95mmHg.

2. A las mujeres con HTA gestacional (con/sin proteinuria), HTA preexistente con
superposición de HTA gestacional o HTA con daño orgánico subclínico, cuando la PA
sea > 140/90mmHg.

Metildopa (comprimidos recubiertos 250 y 500mg): Inicial: 250 mg 2-3 veces/día

incremento gradual a intervalos no < a 2 días hasta 2 g/día en dosis fraccionada. Máx.:
3 g/día.

Labetalol: 100 mg 2 veces/día. Incrementable a intervalos semanales en 100 mg 2

veces/día; la gravedad de la HTA puede requerir un régimen de 3 veces/día, máx.
2.400 mg/día.

Calcioantagonistas

Objetivo de tratamiento PA < 140/90 mmHg

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En la HTA grave se recomienda el tratamiento con labetalol i.v., metildopa oral o

nifedipino.

2. HTA y pacientes de raza negra

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3. HTA y diabetes mellitus:

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4. HTA y enfermedad renal

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5. HTA e insuficiencia cardiaca

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6. HTA y enfermedad coronaria

 Urgencia y Emergencia hipertensiva:1, 6

Las “crisis hipertensivas” consisten en elevaciones marcadas de la presión arterial (PA
sistólica ≥ 180-210 mmHg, PA diastólica ≥ 110-120 mmHg) que ocasionan lesión aguda de
órganos diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón,
eclampsia, ictus, hemorragias intensas o disección aórtica) y requieren en ocasiones
hospitalización. Dentro de las crisis hipertensivas se diferencia entre urgencia y
emergencia hipertensiva.

En la urgencia hipertensiva, la lesión orgánica no compromete la vida a corto plazo y el

tratamiento debe ir enfocado en disminuir la PA en las siguientes 24 horas. En estos casos
suele ser suficiente la administración del tratamiento por vía oral, empleándose la
mayoría de las veces captopril, furosemida y amlodipina.

Se denomina emergencia hipertensiva a la elevación de la PA que ocasiona un daño

orgánico y compromiso vital a corto plazo que obliga a disminuir la PA en menos de 1
hora. En estos casos es necesaria la hospitalización del paciente y la administración del
tratamiento por vía intravenosa, siendo los fármacos habitualmente empleados el
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nitroprusiato, la nitroglicerina, el
labetalol, la furosemida y el urapidil.
Cuando el paciente ya se encuentra en
condiciones clínicas aceptables se deberá
iniciar el tratamiento antihipertensivo por
vía oral.

Hipertensión arterial maligna:

caracterizada por HTA grave (normalmente
de grado 3) asociada con cambios en el
fondo de ojo (hemorragia en llama o
papiledema), microangiopatía y
coagulación intravascular diseminada, que
se puede asociar con encefalopatía (en
alrededor del 15% de los casos), insuficiencia cardiaca aguda y deterioro agudo de la
función renal. La característica más importante de esta enfermedad es la necrosis
fibrinoide de vasos pequeños en los riñones, la retina y el cerebro. El término «maligna»
hace referencia al pronóstico muy desfavorable de esta entidad si no se trata.

Pruebas complementarias para el

diagnóstico de emergencia
hipertensiva (ESC/ESH 2018)
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Fármacos utilizados para el tratamiento de las emergencias hipertensivas, dosis, contraindicaciones y efectos
adversos (ESC/ESH 2018).
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Bibliografía:

1. Williams, B. et al. (2019). Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de

la hipertensión arterial. Revista Española de Cardiología, 72(2), 160.e1-e78.
https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893218306791

2. Whelton, P. et al. (2018). 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/

NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management
of High Blood Pressure in Adults. Journal of the American College of Cardiology,
71(19). https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.006

3. Sanchez, J. (2005). Utilidad del índice tobillo-brazo en Atención Primaria. Revista

de Medicina de Familia SEMERGEN, 31(11), 533-535. https://www.elsevier.es/es-
revista-medicina-familia-semergen-40-pdf-13081983

4. https://www.vademecum.es/

5. Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” (2017). Listado de Especialidades

Farmacéuticas Registradas.
http://www.inhrr.gob.ve/doc/rc_doc/EF_APROBADAS_JUL2017.pdf

6. Franco, E. et al. (2018). Manual AMIR de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (11.a

Edición). Marbán.