ORDEN DE COBRO

EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2

IPS Genera: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS - MEDELLIN Orden No: 99998-1168579100

Fecha de Expedición: 2021/07/26 Hora: 11:23:07 Tipo de Plan: POS

INFORMACIÓN DEL AFILIADO Origen del Servicio: CTC Recobro:

A
CC 72290225 JULIO CESAR VERA CARRILLO COTIZANTE Edad: 37 Años F
Semanas Cotizadas: 352 Plan: POS VIVA 1A SAN JOSE I
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: L
(800225057) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR Tel: 3197976 I
INFORMACIÓN DEL COBRO Grupo de ingresos: A A
Tipo de EXENTO D
Cobrado en: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS - MEDELLIN O
Valor: 0
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
906340 906340 PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, U072 1

Observaciones: Médico Fliar: GABRIEL ANTONIO MIRANDA RONCACIO/ Odontólogo Fliar: MARIA JOSE BOCANEGRAMURILLO/ ;

Este documento es válido hasta: 24/10/2021 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

SHARON J. HENNESSEY NOGUERA

CC 32718656 Registro: 327186 Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula SHEYROAR
 ORDEN DE COBRO
EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2
IPS Genera: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS - MEDELLIN Orden 99998-1168579100
Fecha de Expedición: 2021/07/26 Hora: 11:23:07 Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: CTC Recobro:
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
Edad: 37 Años
P
CC 72290225 JULIO CESAR VERA CARRILLO COTIZANTE R
Semanas Cotizadas: 352 Plan: POS VIVA 1A SAN JOSE O
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: V
(800225057) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S, LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR Tel: 3197976 E
INFORMACIÓN DEL COBRO E
Grupo de ingresos: A D
Tipo de cobro: EXENTO O
Cobrado en: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS - MEDELLIN
R
Valor: 0
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
906340 906340 PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, U072 1

Observaciones: Médico Fliar: GABRIEL ANTONIO MIRANDA RONCACIO/ Odontólogo Fliar: MARIA JOSE BOCANEGRAMURILLO/ ;

Este documento es válido hasta: 24/10/2021 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

SHARON J. HENNESSEY NOGUERA

CC 32718656 Registro: 327186 Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula SHEYROAR