SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: UT CLI.GRAL.CARIBE-PEDRO HEREDIA Orden Nro. 7000613981

Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
LAURA VICTORIA BARRAZA MORENO 23088109 76 Años BENEFICIARIO UT CLI.GRAL.CARIBE-PEDRO
HEREDIA
Contrato Plan Semanas Rango
UT CLI. GRAL. CARIBE - PEDRO CONTRIBUTIVO 308 1
HEREDIA
Solicitado Por Diagnostico
KATINE DE LOS ANGELES OLIVER BADEL N189 - INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA
Expedida a Direccion Telefono
FARMACIA

Código Medicamentos Dosificación # Dosis Cant. Pres. Tarifa

60092 ESOMEPRAZOL 20 MG (CAPSULA) CAPSULA TOMAR 1 TAB DIARIA VO X 1 MES 30 30 $0
25104 * TIAMINA 300 mg (TABLETA GRAGEA O CAPSULA) TABLETA O TOMAR 1 TAB DIARIA VO X 1 MES 30 30 $ 1.00
CAPSULA
24201 * ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR 1 TAB DIARIA VO X 1 MES 30 30 $ 28.00
60036 * LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR 1 TAB CADA 12 HORAS VO X 1 MES 60 60 $0

TOTAL $ 29

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Firmado Electronicamente Por

KATINE DE LOS ANGELES OLIVER BADEL ____________________________________________
Registro Medico: 24493 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2021-11-02 16:43:31

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2021-11-02 - Hasta: 2021-12-02 *7000613981*
ORDEN 7000613981 - MEDICAMENTOS - 2021-11-09 14:45:31 - PAGINA 1 DE 1