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Cap 08-01 Humphrey Field Analyzer - Diagnostico Perimetrico y Deteccion de Progresion de La Perdida Del Campo Visual
Cap 08-01 Humphrey Field Analyzer - Diagnostico Perimetrico y Deteccion de Progresion de La Perdida Del Campo Visual
Pruebas funcionales
CAPÍTULO 8.1
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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
viene justificada por la relevancia del meridia- ploración a la mitad (4 a 8 minutos por ojo, de-
no horizontal en la zona nasal ya que permite pendiendo del paciente), con unos resultados de
comparar las diferencias de sensibilidad entre reproducibilidad y sensibilidad similares (3). Por
los hemicampos en esta área. En otras locali- este motivo, la estrategia SITA-Standard ha reem-
zaciones, los puntos más exteriores del estudio plazado las exploraciones de umbral completo
30-2 tienen un valor diagnóstico más reducido en un amplio número de escenarios clínicos.
si no están asociados a pérdidas dentro de los 24 La estrategia SITA-Fast, disminuye el tiempo
grados centrales. Además, están más expuestos de exploración de SITA-Standard a 2-6 minutos
a artefactos generados por la posición de la lente por ojo, aunque por su menor precisión y repro-
de adición. Por ello, el valor de la información ducibilidad no ha logrado desplazar totalmente
aportada por una estrategia 24-2 no es inferior a las estrategias SITA estándar. Es muy útil como
a la 30-2, máxime cuando acorta el tiempo de exploración de despistaje o en pacientes con
exploración y minimiza el efecto fatiga, lo que dificultades para mantener la concentración en
redundará en la fiabilidad de la exploración. No exploraciones de mayor duración.
obstante, ambas estrategias pueden considerarse
aceptables en el estudio del campo visual del
paciente glaucomatoso. 3. DIAGNÓSTICO PERIMÉTRICO:
En casos de glaucoma avanzado, en los que EL INFORME DE CAMPO VISUAL
un gran número de los puntos periféricos del
campo 24-2 pueden no presentar ninguna sen- El análisis del campo visual en los períme-
sibilidad, la exploración de estas localizaciones tros Humphrey se realiza mediante el progra-
no aporta información, enlentece la prueba y ma STATPAC. Este programa permite analizar si
exaspera al paciente. En estos casos, puede em- los niveles de sensibilidad encontrados en cada
plearse una estrategia de exploración de los 10 punto del campo visual entran dentro del rango
grados centrales, que nos permite detectar islo- de normalidad al compararlos con unos valores
tes de visión centrales residuales. También pode- de referencia establecidos por una base de da-
mos utilizar tamaños de estímulo mayores. tos de normalidad ajustada por edad. Asimismo,
El tamaño de estímulo empleado habitual- realiza comparaciones entre puntos y regiones
mente es el tamaño III de Goldmann, de 0,43 de puntos para establecer patrones perimétricos
grados de diámetro, que es suficientemente pe- que se encuentren fuera del rango de normali-
queño como para obtener información detalla- dad y que son especialmente útiles para detectar
da del campo visual y es suficientemente grande pérdidas focales. La información procesada se
como para poder ser identificado con facilidad ofrece en el informe de campo único de manera
por el paciente. En casos de daño avanzado detallada pero sencilla de interpretar al destacar
puede emplearse el estímulo de tamaño V, que los elementos más diferenciadores de un campo
es 4 veces mayor que el estímulo III. Pese a no visual normal o con glaucoma.
ser recomendable su empleo en la exploración Este informe incluye la fecha de realización
habitual, puede ser oportuno su empleo en estos de la prueba, datos de filiación del paciente,
sujetos en los que los parámetros habituales no edad, tipo de estrategia y estímulo empleados,
permiten un adecuado seguimiento. corrección óptica empleada y tamaño pupilar.
Las estrategia 24-2 y 30-2 de umbral comple- La corrección empleada debe ser contemplada
to determinan el valor mínimo de sensibilidad en función de su historial refractivo, presbicia
visual en cada punto explorado consumen un y estado ocular general, ya que debe corregir
tiempo excesivo de exploración y favorecen los las dificultades en visión cercana con garantías.
artefactos generados por la fatiga. Una corrección inadecuada podría suponer una
Las estrategias SITA (Swedish Interactive Thres- dificultad acomodativa añadida para poder ob-
hold Algorithm) son mucho más rápidas que las servar el estímulo con garantías dada la duración
de umbral completo, y reducen el tiempo de ex- de la prueba, lo que conduciría a una pérdida
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8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
difusa de sensibilidad. Asimismo, defectos re- correcta, nunca verá el estímulo proyectado en
fractivos elevados pueden asociarse a patología la mancha ciega. Si detecta el estímulo, se ha
ocular que explique determinadas pérdidas de producido una pérdida de fijación.
sensibilidad. En el caso de correcciones positi- La presencia de pérdidas de fijación pueden
vas elevadas podría observarse una zona central indicar un pobre entendimiento del desarrollo
de sensibilidad normal junto con una pérdida de la prueba, falta de atención o fatiga. Asimis-
de sensibilidad periférica que quedaría fuera mo puede deberse a una mala delimitación de
del efecto corrector ofrecido por la lente. Esta la mancha ciega o a una recolocación inadver-
situación ofrecería un patrón de pérdida anular tida de la cabeza en relación con el apoyo en el
periférica que puede emular el que ofrecería el cabezal. Si la exploración presenta pérdidas de
marco de la lente. fijación por encima del 20-25% puede conside-
El informe incluye el diámetro pupilar con el rarse que los resultados son poco fiables.
que se ha realizado la exploración. Es aconseja-
ble que la pupila tenga un mínimo diámetro de
3mm para evitar defectos de artefacto generados 3.1.2. Falsos positivos
por una pupila miótica. Aunque lo ideal es rea-
lizar las pruebas con el mismo diámetro pupilar, Representan respuestas afirmativas de obser-
las pupilas de mayor tamaño no suelen afectar vación del estímulo en situaciones en ausencia
significativamente los resultados. de estímulo o inferior al umbral de sensibilidad,
por lo que el paciente pulsa anticipadamente
antes de observar el estímulo. A este paciente se
3.1. Parámetros de fiabilidad de la exploración le denomina coloquialmente como «happy tri-
gger». La alteración de este indicador se puede
Antes de analizar los resultados de la explo- asociar con «sensibilidad anormalmente alta» y
ración de un campo visual, debemos valorar los presencia de áreas blancas en el mapa de grises.
índices de fiabilidad de la prueba, como son las En general un campo visual fiable no debe pre-
pérdidas de fijación, falsos positivos y falsos ne- sentar más de un 15% de falsos positivos.
gativos. Asimismo, podemos valorar el tiempo La presencia de falsos positivos es un pobre
que ha tardado el paciente en realizar la prueba, indicador de la fiabilidad global de la explora-
ya que tiempos más elevados de lo habitual pue- ción. Normalmente tenemos un paciente ansio-
den indicar una fatiga o una mayor dificultad en so, presionado por obtener una buena puntua-
la realización de la exploración. ción en la prueba. En estas circunstancias, los
El programa de análisis marca automática- falsos positivos suelen asociarse a pérdidas de
mente si alguno de estos indicadores se encuen- fijación, ya que el paciente desvía la mirada en
tra fuera del rango de normalidad esperado jun- busca de los estímulos en su afán por detectarlos
to con el valor numérico de su evaluación. con suficiente antelación.
Son un indicador del mantenimiento de la Los falsos negativos son ausencia de respues-
mirada del paciente sobre el punto de fijación ta por parte del paciente ante estímulos que de-
central de la cúpula de exploración del períme- bería ver, ya que se encuentran muy por encima
tro. El control se realiza explorando la posición del umbral de sensibilidad que presentó en esa
de la mancha ciega. Esta posición se determina localización anteriormente.
al inicio de la exploración y de forma interca- Son indicadores de cansancio, falta de aten-
lada con la exploración de otras localizaciones ción o de motivación por la prueba. No obstan-
perimétricas. Si el paciente mantiene la posición te, pueden estar elevados en campos visuales
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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
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8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
fiables, sobre todo si estamos en presencia de las áreas equivalentes de ambos hemicampos
defectos severos de campo visual, ya que la va- difieren en más de lo habitualmente encontrado
riabilidad en la detección del umbral está au- en sujetos normales a un nivel de significación
mentada en estos casos. Un campo visual fiable de p<0,03 pero que no alcanza la categoría de
no debería presentar falsos negativos por enci- fuera de límites normales.
ma del 20-25%. – «Dentro de límites normales»: Las diferen-
cias entre regiones equivalentes de ambos he-
micampos se encuentran dentro de límites de
3.2. Interpretación de los resultados normalidad.
Aparte de estas 3 clasificaciones básicas, la
3.2.1. Mapa de grises prueba puede arrojar otros 2 resultados en los
que el test define circunstancias en las que el
Es la representación gráfica de los umbrales análisis no es posible o podría estar artefactado.
de sensibilidad de cada punto del campo visual Estos 2 resultados son:
traduciendo los niveles de sensibilidad a una – «Depresión General de la Sensibilidad»:
escala de grises, en la que las tonalidades más Esta situación puede producirse en casos de
claras indican una adecuada sensibilidad lumi- daño avanzado o de gran opacidad de medios.
nosa, y los tonos más oscuros delatan las zonas La sensibilidad de los puntos es anormalmente
con menor sensibilidad lumínica. baja y por tanto el algoritmo de comparación
Puede emplearse este gráfico como primera no tiene rango para observar diferencias entre
aproximación al campo visual e incluso puede hemicampos. Se trata de mensaje de diagnóstico
servir como herramienta para explicar al pacien- inconcluyente.
te la naturaleza y gravedad de su problema. No – «Sensibilidad anormalmente elevada»:
obstante, no debe ser empleado como elemento Por un motivo similar, en casos de observar una
central de análisis, ya que la información que sensibilidad anormalmente elevada (fuera del
aporta es muy limitada. 99,5% de la población) el programa tampoco
ofrece una categoría diagnóstica ya que consi-
dera que puede existir algún artefacto que con-
3.2.2. Glaucoma Hemifield Test (GHT) duzca a un error diagnóstico. Esta posibilidad
es también frecuente observarla en los «happy
La Prueba de Hemicampo de Glaucoma o triggers» asociado a falsos positivos y pérdidas
GHT es un análisis de campo visual de gran va- de fijación.
lor diagnóstico basado en la asimetría entre los
hemicampos superior e inferior, a modo de es-
pejo, comparando áreas equivalentes en la zona 3.2.3. Mapa de Desviación Total
superior e inferior. El test se basa en el carácter
marcadamente asimétrico que suele presentar el A partir de los valores de umbral obtenidos
daño glaucomatoso. en cada punto de retina explorado, el programa
El resultado del test es fácilmente interpreta- compara los resultados punto a punto con los
ble aunque no ofrece una gradación del daño. esperables para su edad en una base de datos de
Los posibles resultados del test son: normalidad. De esta forma, se presentan 2 tipos
– «Fuera de límites normales»: Este resultado de mapas. El primer mapa muestra la diferen-
se muestra cuando la sensibilidad entre una o cia en dB con respecto a los valores normales
más de las 5 zonas en el hemicampo superior e esperables. Debajo se expresa la probabilidad
inferior muestra una diferencia significativa para de que cada punto pueda encontrarse dentro de
una p<0,01. los parámetros de normalidad y señala aquellos
– «Caso dudoso» o «borderline»: En este que tienen una probabilidad menor del 5%, 2%,
caso las sensibilidades observadas en alguna de 1% o 0,5% de ser normales. Si se agrupan varios
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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
puntos con una probabilidad baja de ser nor- únicamente los defectos focales, que son más
males, y en una zona en la que es esperable un característicos de patología neurorretiniana, sin
daño característico de glaucoma, por ejemplo la influencia generada por la transparencia de
en las áreas de Bjerrum, la fuerza del hallazgo medios ópticos. El estudio conjunto de la histo-
aumenta. El rango de sensibilidades es mayor en ria clínica del paciente, su exploración clínica y
la periferia que en el centro y mayor en el hemi- estructural determinará si esta pérdida es atribui-
campo superior que en el inferior. Por tanto una ble a glaucoma. De manera similar al caso de la
depresión de los mismos decibelios puede estar desviación total, el programa muestra un mapa
fuera del rango de normalidad en el centro, pero de probabilidad de que cada punto se encuentre
no en la periferia. El rango de valores normales dentro de valores de normalidad con una proba-
cambia de un punto a otro y no sigue una dis- bilidad menor a 5%, 2%, 1% o 0,5%.
tribución gaussiana teórica. Por el contrario, la En ausencia de catarata u otra causa de pér-
distribución está basada en el análisis de gran- dida de sensibilidad difusa, el estudio conjunto
des grupos de población. de los mapas de desviación total y del modelo
El mapa de desviación total nos ofrece una nos ofrece una idea de los componentes local
idea ajustada de la pérdida de sensibilidad re- y difuso del daño en un sujeto con glaucoma.
tiniana tanto de manera absoluta, incluyendo Tal y como se ha mencionado en el caso de la
pérdidas globales y focales. Ambas pérdidas desviación total, la información aportada nos
pueden producirse en glaucoma y suelen estar ofrece un valor de localización de la pérdida.
asociadas. No obstante, otras patologías con- En extensión, la desviación del modelo suele
currentes, como la presencia de catarata, depri- ser igual o menor a la desviación total, aislando
men la sensibilidad de manera generalizada sin el componente difuso. No obstante, a partir del
generar defectos focales. Este patrón es común nivel 0,5% no tenemos más información de lo
a muchas alteraciones de medios, ya que afec- alejada que está la sensibilidad de un punto de
tan de manera similar a todas las localizaciones la normalidad. Si deseamos tener esta informa-
retinianas. No obstante, no debemos bajar la ción, debemos recurrir a los datos absolutos pre-
guardia pues también el glaucoma puede causar sentados en el informe. De esta manera, puede
pérdidas difusas. ser de utilidad comprobar si la sensibilidad está
El análisis de desviación total ofrece una in- disminuida en mayor o menor medida, o incluso
formación no solo cuantitativa, sino también de observar si es nula, hallazgo difícilmente justifi-
localización de la pérdida. En caso de catarata, cado por la presencia de una catarata. Por tanto,
la pérdida se observará de manera generaliza- las circunstancias más habituales son encon-
da en todo el mapa, mientras que en el caso de trar un mapa de desviación total igual (no hay
glaucoma, la pérdida suele estar más circunscri- componente generalizado) o superior al mapa
ta en algunas áreas. de desviación del modelo (componente mixto,
focal y generalizado).
El mapa de desviación del modelo también
3.2.4. Mapa de Desviación del Modelo puede corregir aquellos casos en los que un su-
jeto pueda presentar sensibilidades retinianas
Para solventar las limitaciones del estudio de anormalmente elevadas, pudiendo aparecer
la desviación total, el programa ofrece el estu- en el mapa desviación del modelo defectos no
dio de la desviación del modelo. En este caso, presentes en el mapa de desviación total. Esta
se filtra la pérdida difusa, ajustando la sensibi- circunstancia no es común y siempre debemos
lidad global de todos los puntos en función de descartar un artefacto debido a un happy tri-
la sensibilidad que muestra el paciente en unos gger, por lo que debemos comprobar de nue-
puntos de referencia. De esta forma se analiza vo los índices de fiabilidad, especialmente los
la morfología de la isla de visión ajustando su falsos positivos y pérdidas de fijación. El mapa
altura global, por lo que se ponen de relieve de grises en estos suele ser muy blanco, incluso
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8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
sin mancha ciega, y el mapa de desviación del el sujeto, por lo que detecta fundamentalmente
modelo muestra puntos alterados en las zonas las pérdidas focales, filtrando la pérdida difusa
centrales, ya que las sensibilidades periféricas del campo visual.
anormalmente elevadas crean un modelo en el De esta forma la DSM suele ser igual o de
que se supone que existe una gran elevación de menor rango que la DM. Si ambos son negati-
la isla de visión en la zona central. Salvo que vos y de similar rango (por ejemplo DM y DSM
estemos realmente ante un caso de visión supe- –3,00 dB) es indicativo de que toda la pérdida
rior a lo normal, toda la zona central mostrará observada es focal. En caso de ser el DM de
puntos alterados porque no existe realmente una mayor rango (por ejemplo, DM –5,00 dB, DSM
sensibilidad elevada en esta zona central, tal y –3,00 dB) la pérdida media de 5 dB es atribui-
como predice el modelo. ble en –2 dB a una pérdida difusa y –3 dB a
pérdida focal. La interpretación conjunta de este
resultado con la historia clínica y otras pruebas
3.2.5. Índices globales complementarias nos permitirá establecer si es-
tas pérdidas pueden ser atribuibles a glaucoma
Como se ha indicado anteriormente, las es- o a otras situaciones clínicas concurrentes.
trategias de análisis SITA son las más habituales En caso de que el resultado de un índice
y el análisis estadístico nos ofrece el resultado global se encuentre fuera del rango de norma-
de la Desviación Media (DM) y Desviación So- lidad se muestra un valor de p a continuación
bre Modelo (DSM), así como el índice de campo del índice, mostrando la proporción de sujetos
visual o Visual Field Index (VFI). normales que podrían presentar este resultado.
Estos índices son indicadores de conjunto del Por ejemplo, p<1% indica que menos del 1%
nivel de sensibilidad retiniana. De manera com- de la población normal con la edad del pacien-
parable al estudio de los mapas de puntos total te mostrarían una pérdida como la que muestra
y patrón, los índices globales nos ofrecen infor- el indicador. En este caso, las probabilidades de
mación de la desviación total y sobre el modelo que el campo sea normal son muy bajas.
de manera agrupada en un solo valor.
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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
Figura 2: Defectos de campo visual compatibles con glaucoma. Escalón nasal inferior y afectación central superior. El
componente focal representa la mayor parte de la pérdida.
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8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
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4. DETECCIÓN DE PROGRESIÓN
DE LAS PÉRDIDAS DE CAMPO VISUAL
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8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
tensional que pueda parecer correcto. El control establecer la situación inicial del paciente, gene-
último de la adecuación de un tratamiento a un rando un campo visual basal a partir de 2 o más
caso determinado lo establece la estabilidad de exploraciones fiables, y con hallazgos similares y
su situación estructural y funcional. reproducibles. La realización de una perimetría
correcta requiere un entrenamiento por parte del
paciente por lo que es esperable una mejoría en
4.1. Consideraciones generales su actuación en las primeras exploraciones. Este
factor se denomina efecto aprendizaje y debe ser
Para poder establecer la presencia de un considerado para establecer la situación funcio-
cambio, es necesario comparar exploraciones nal de origen. Es posible que debamos incluso
equivalentes, con el mismo tipo de perímetro y desechar del análisis algunos de las primeras ex-
la misma estrategia de análisis. Dentro de las es- ploraciones de nuestros pacientes.
trategias de análisis sería recomendable emplear De esta forma el campo visual basal es un
aquellas que presenten una mayor reproducibi- promedio de 2 o más campos visuales entre los
lidad en el análisis, como es la estrategia SITA- que las diferencias pueden ser atribuibles solo a
estándar frente a la estrategia SITA-Fast. la variabilidad fisiológica entre las exploracio-
Deben excluirse del análisis todos aquellos nes. El campo visual basal puede ser normal o
campos que presenten condiciones distintivas presentar algún defecto glaucomatoso caracte-
que no los haga directamente comparables. Así rístico.
por ejemplo, tras la realización de una facoe- El programa de análisis del perímetro Hum-
mulsificación la condición óptica del ojo ha va- phrey Glaucoma Progression Analysis (GPA)
riado sustancialmente y los resultados de segui- emplea los dos primeros campos visuales de la
miento mediante campo visual antes y después serie que presente un paciente para establecer
de la cirugía no son directamente comparables. la situación basal. Es labor del operador audi-
Tampoco podremos comparar estrategias um- tar la calidad de estos campos visuales. En caso
brales, SITA y SITA-Fast entre sí. Adicionalmente, de querer eliminar alguno de ellos del análisis,
no deben considerarse en el estudio las explora- existe la posibilidad de excluirlo sin eliminarlo
ciones con bajos índices de fiabilidad, aun ha- de la base de datos.
biendo sido realizados con la misma estrategia. El programa compara cada nuevo campo
La interpretación de la posible progresión de visual punto a punto con la exploración basal,
las pérdidas de campo visual puede ser asistida de forma directa y mediante una interpreta-
por el programa informático de interpretación ción sencilla, basándose en criterios similares a
de progresión del glaucoma (GPA: Glaucoma los empleados en el estudio del Early Manifest
Progression Analysis) en sus diferentes versio- Glaucoma Trial (EMGT) (7). De esta forma solo
nes. Desde el punto de vista perimétrico la de- las pérdidas de sensibilidad que se mantengan
terminación de una posible progresión puede en el tiempo en las mismas áreas pueden ser in-
establecerse a partir de dos estrategias diferen- dicativas de progresión del glaucoma. Esta com-
ciadas, a través de eventos o de tendencias. El paración tiene en cuenta la variabilidad intertest
informe de la versión GPA-2 muestra los resulta- esperada en un paciente glaucomatoso estable y
dos del campo visual basal y de estas 2 estrate- muestra los puntos que superan esta variabilidad
gias de análisis (fig. 8). y que por tanto representan un descenso signi-
ficativo de sensibilidad retiniana. Los resultados
del análisis se presentan de forma sencilla para
4.2. Análisis de eventos poder identificar rápidamente las exploracio-
nes que presentan progresión. La detección de
La forma más elemental de análisis de detec- esta progresión se realiza tanto de forma global
ción de progresión es la comparación directa en- como focal, lo que facilita la correlación de es-
tre exploraciones. Nuestro primer objetivo será tas pérdidas con los estudios de imagen.
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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
Figura 8: Informe de Progresión de Campo Visual. En la parte superior se muestran los campos visuales basales. En la
gráfica intermedia se observa la línea de tendencia y su proyección, mostrando una tasa de progresión muy elevada. En
la parte inferior se muestra el resultado del análisis de eventos que nos indica que la progresión es probable tanto de
manera global como en el estudio por puntos.
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8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
Es importante tener en cuenta que la detec- yacentes, aunque esta pérdida no haya llegado
ción de progresión mediante eventos requiere la a tener significación propia en la primera detec-
consistencia de la pérdida en varias exploracio- ción de progresión.
nes seguidas. Para ello debemos contar con al
menos 2 campos visuales basales y la serie de
campos de seguimiento que queramos analizar. 4.3. Análisis de tendencias
En ellos el programa identificará los puntos con
pérdidas de sensibilidad retiniana con un nivel En una enfermedad progresiva como el glau-
de significación del 95%. Si el punto con pérdi- coma es importante establecer una aproxima-
da se repite en 2 o 3 exámenes consecutivos el ción acerca del ritmo de progresión esperable
programa coloca el punto en un mapa de alertas de la enfermedad. De esta forma podremos es-
con un icono propio para cada caso (fig. 8). En tablecer la estrategia terapéutica más acertada
caso de que un examen presente 3 o más puntos para cada individuo en función de este ritmo de
que repiten pérdida en 2 exploraciones conse- progresión, el nivel de daño basal, así como la
cutivas el programa califica la situación como calidad y esperanza de vida del paciente.(8)
«posible progresión». En caso de que existan El estudio del ritmo de progresión nos per-
3 o más puntos con pérdidas repetidas en 3 o mite proyectar la evolución de la enfermedad
más exploraciones la alerta indica que existe en el tiempo. De esta forma podremos identifi-
una «progresión probable». De esta forma, el car a los pacientes que pueden desarrollar una
programa ofrece una rápida alerta acerca de la pérdida de visión significativa en el futuro. Se
situación del paciente en un lenguaje directo y considera que, en la mayoría de los pacientes,
conciso. la progresión es lineal, aunque puedan existir
En caso de que exista una gran pérdida de casos en los que la progresión se produzca a
sensibilidad retiniana en un punto no queda ran- distinto ritmo según factores locales o sistémi-
go dinámico para poder detectar una pérdida cos. Este hecho nos permite poder hacer es-
por encima de la variabilidad esperada para ese timaciones prácticas del ritmo de progresión
punto. En estas situaciones el programa descarta de cada sujeto. Para ello debemos realizar un
el punto del análisis. número suficiente de mediciones del campo
Una vez detectada una progresión en un área visual.
del campo visual, se genera una situación de Para establecer el ritmo de progresión del
nueva toma de decisión. Como norma general, campo visual debemos emplear un parámetro
si se considera que existe una progresión de- único que englobe el resultado funcional del
beremos definir un nuevo basal a partir de los mismo. Para ello se puede emplear la DM o el
campos visuales en los que se ha comprobado VFI, ya descritos en el apartado de parámetros
la existencia de esta progresión. De lo contrario, globales. En las versiones más recientes del pro-
si seguimos con los campos basales originales grama de análisis se emplea en VFI por consi-
y la evaluación por eventos, podremos observar derarse que está menos expuesto a artefactos
las desviaciones absolutas de sensibilidad reti- inducidos por la presencia de cataratas y por
niana respecto al basal, pero las alertas solo nos ponderar de manera más importante las pérdi-
detectarán futuras progresiones de aumento de das centrales frente a las periféricas.
extensión del defecto, pero no de aumento de El análisis de tendencias recoge el comporta-
profundidad. Por el contrario, si establecemos miento global del campo visual y a la vez pro-
un nuevo basal, volveremos a tener la oportu- yecta de manera más realista la situación del
nidad de analizar la profundidad del defecto paciente frente a su esperanza de vida, por lo
iniciado, aunque podemos perder algo de sen- que suele ser una estrategia de estimación de
sibilidad en la detección de la extensión, ya que progresión preferible al análisis de eventos. El
partimos de un nuevo basal que puede tener programa proyecta la pérdida esperable en los
menor sensibilidad retiniana en los puntos ad- próximos 5 años asumiendo que la pérdida es-
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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
perable del índice VFI es lineal, al menos en este de otras patologías concurrentes o a procesos
intervalo de tiempo de 5 años. fisiológicos asociados a la edad. La importan-
La fiabilidad de la estimación del ritmo de cia de evaluar estas condiciones, de naturaleza
progresión depende directamente del número de cambiante en el transcurso de la vida, nos per-
exploraciones que realicemos, de su fiabilidad y mitirá identificar las pérdidas de visión ligadas al
de la variabilidad de los resultados que presen- glaucoma y mejorar nuestra actitud terapéutica
te nuestro paciente. Tras establecer la situación frente a este escenario clínico.
basal, nuestra actuación debe ir encaminada a
estimar el ritmo de progresión de nuestro pa-
ciente, de la manera más rápida posible, ya que BIBLIOGRAFÍA
es importante identificar a aquellos sujetos son
una progresión rápida (tasa de progresión mayor 1. Nelson P, Aspinall P, Papasouliotis O, et al. Quality of life
in glaucoma and its relationship with visual function. J
o igual a 2dB/año) (9). Para poder detectar este Glaucoma 2003; 12: 139-50.
tipo de casos debemos realizar 6 exploraciones 2. Hyman LG, Komaroff E, Heijl A, et al. Treatment and vi-
sion-related quality of life in the early manifest glaucoma
aproximadamente en los primeros 2 a 5 años. trial. Ophthalmology 2005; 112: 1505-13.
Dado que puede ser razonable obtener esta in- 3. Heijl A Patella VM. Essential perimetry. The Field Analyzer
formación en los primeros dos años de segui- Primer. Ed. Haley MJ. Carl Zeiss Meditec AG, Jena (Ger-
many). ISBN 0-9721560-0-3.
miento, la recomendación sería realizar 3 cam- 4. Hodapp, Anderson, Parrish Hodapp E, Parrish RK, Ander-
pos visuales por año en los dos primeros años. son DR. Clinical Decisions in Glaucoma. St Louis, Mo:
Como norma general, realizaremos más ex- Mosby; 1993: 52-61.
5. Mills 2006 Mills RP, Budenz DL, Lee PP, Noecker RJ, Walt
ploraciones al principio del seguimiento del pa- JG, Siegartel LR, Evans SJ, Doyle JJ. Categorizing the stage
ciente, hasta establecer su ritmo de progresión of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease. Am
J Ophthalmol. 2006; 141: 24-30.
y sobre todo para detectar aquellos casos que 6. Wilson MR et al. Trans Am Ophthalmol Soc 2002; 100:
presentan una progresión más rápida. Posterior- 365-410.
mente, podremos espaciarlos según cada nece- 7. Heijl, Leske,Bengtsson, Bengtsson, Hussein, et. al., Mea-
suring Visual Field Progression in the Early Manifest Glau-
sidad. coma Trial. Acta Opht. Scandinavica 2003.
La interpretación de la progresión en el glau- 8. European Glaucoma Society Guidelines. www.eugs.org.
coma debe tener en cuenta todos los factores clí- 9. Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goñi FJ, Rossetti L,
Bengtsson B, Viswanathan AC, Heijl A. Practical recom-
nicos concurrentes, tanto los ligados al curso de mendations for measuring rates of visual field change in
la enfermedad glaucomatosa como los propios glaucoma. Br J Ophthalmol, 2008; 92: 569-73.
192