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 LEISHMANIOSIS
los donantes ha eliminado prácticamente la transmisión del parásito asociada a trans-
fusiones en las zonas más endémicas. Los brotes de enfermedad de Chagas aguda a través
de la transmisión oral pueden evitarse poniendo en práctica estándares de seguridad
alimenticia mejorados. El tratamiento farmacológico de las mujeres infectadas por T.
cruzi antes del embarazo disminuye la probabilidad de transmisión congénita. No se han
definido ni validado protocolos para prevenir la reactivación de la infección por T. cruzi
en las personas con infección crónica que están inmunodeprimidas de forma yatrógena o
por el VIH. Se necesita un régimen terapéutico que consiga una cura parasitológica fiable
para prevenir el inicio o la progresión de la enfermedad de Chagas crónica sintomática.
PRONÓSTICO
El pronóstico para los pacientes con enfermedad de Chagas aguda suele ser excelente,
ya que la mayoría de las personas que se infectan con carácter agudo presenta sola-
mente síntomas leves que se resuelven espontáneamente, incluso sin un tratamiento
específico. Los pocos pacientes con miocarditis de Chagas aguda sintomática deberían
evolucionar bien si se tratan precozmente. En las personas con una infección crónica
por T. cruzi, el riesgo de por vida para el desarrollo de disfunción cardíaca o gastrointes-
tinal es solamente del 10-30%.17 Se ha validado un instrumento de puntuación del ries-
go para calibrar el pronóstico.18 No se ha determinado en ningún estudio aleatorizado
si este ritmo de progresión hacia la enfermedad clínica o hacia la mortalidad global
se afectan de un modo significativo por el tratamiento con nifurtimox o benznidazol.
Visite expertconsult.com para consultar el capítulo electrónico extendido.
Bibliografía de grado A
A1. Molina I, Gomez I, Prat J, et al. Randomized trial of posaconazole and benznidazole for chronic Chagas’
disease. N Eng J Med. 2014;370:1899-1908.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
348
LEISHMANIOSIS
SIMON L. CROFT Y PIERRE A. BUFFET
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIÓN
La leishmaniosis está causada por parásitos protozoarios del género Leishmania que
son transmitidos normalmente entre huéspedes mamíferos por moscas de la arena
hembra de la familia de los flebótomos. La enfermedad en los seres humanos tiene
una serie de manifestaciones clínicas cuya gravedad varía desde una resolución espon-
tánea hasta lesiones cutáneas limitadas o diseminadas, o hasta una afecta­ción vis-
ceral potencialmente mortal. El parásito en el intestino de la mosca existe en forma
flagelada extracelular, o promastigoto, de la arena y como una forma intracelular, el
amastigote, que sobrevive y se multiplica en un compartimento fagolisosómico de
los macrófagos en el huésped mamífero.
Esta enfermedad compleja está causada por 17 especies de Leishmania, distribuidas
ampliamente en Europa, Asia, África y Suramérica y Centroamérica, con focos limitados
en el Sudeste Asiático.1 Las características de las principales especies de Leishmania se
resumen en la tabla 348-1. Se calcula que anualmente se declaran entre 1,5 y 2 millones de
casos nuevos, con una cifra de mortalidad cercana a 70.000, aunque estos cálculos proba-
blemente estén infravalorados, ya que la leishmaniosis no es una enfermedad de declara-
ción obligatoria en muchos de los 101 países y territorios en los que se sabe que aparece.
Muchas infecciones por Leishmania son asintomáticas o se diagnostican erróneamente.
Como la leishmaniosis es una enfermedad compleja, consideraremos los aspectos clíni-
cos de la leishmaniosis visceral (LV) y la leishmaniosis cutánea (LC) en distintos apartados.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección se establece en el huésped mamífero después de la picadura de una
mosca de la arena hembra perteneciente al género Phlebotomus en Europa, Asia y
África o del género Lutzomyia en América. Diferentes especies de moscas de la arena
se asocian a la transmisión de diferentes especies de Leishmania. La mayoría de las
especies que provocan LC tiene un ciclo de transmisión zoonótico (adquirido a
partir de otro mamífero), con la excepción de Leishmania tropica, que a veces es
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antroponótica (se transmite entre seres humanos). Normalmente, la LV puede
ser antroponótica (en el caso de Leishmania donovani) o zoonótica (en el caso de Leish­
mania infantum). Los huéspedes mamíferos predominantes (los reservorios) se
asocian a diferentes especies de Leishmania en diversos ecosistemas (fig. 348-1).
La LV está causada por L. donovani o por L. infantum (la cual es idéntica a Leishmania
chagasi en Sudamérica). Estas especies muestran una distribución geográfica diferente,
y la incidencia máxima se sitúa en las comunidades más pobres de seis países (Bangla-
desh, Nepal, India, Sudán, Etiopía y Brasil), y su evolución es potencialmente mortal si
no se trata. Se calcula que entre 1 de cada 5 y 1 de cada 50 infecciones son asintomáticas,
en función de la especie del parásito y de la inmunidad del huésped. Desde el año 2005
se ha implantado un programa regional para eliminar la LV (con el objetivo de reducir
la incidencia anual a < 1 por cada 10.000) en el subcontinente indio.2
La LC, que suele curarse espontáneamente en más del 90% de los pacientes en un
período de 3 a 18 meses, tiene una distribución amplia, pero resulta difícil calcular su
prevalencia porque no se declaran todos los casos. La prevalencia se asocia a la edad,
posiblemente relacionada con la adquisición de inmunidad y con factores de riesgo,
como la presencia de animales domésticos, roedores u otros huéspedes mamíferos.3
Se han identificado condiciones ecológicas para las moscas de la arena, como los
hábitats sombríos y húmedos en grietas rocosas y madrigueras de mamíferos. La
enfermedad debe considerarse en los viajeros que regresan de áreas endémicas.4
La urbanización, la deforestación y la migración han cambiado los patrones de la
enfermedad, de modo que la transmisión se produce en ciclos peridomésticos.5 Otras
formas de transmisión, como las agujas intravenosas compartidas por los drogadictos,
se han mencionado en España.
BIOPATOLOGÍA
La infección se establece inicialmente en la piel tras la inoculación de promastigotos
metacíclicos infecciosos desde la mosca de la arena. Estas formas infecciosas poseen un
revestimiento glucoproteico (un lipofosfoglucano) que les permite resistir el complemento
y adherirse a las células huésped e invadirlas. Los péptidos en la saliva de las moscas de
la arena (p. ej., maxadilano) provocan vasodilatación y eritema y ayudan a establecer la
infección en la capa dérmica de la piel. Las respuestas iniciales a la infección consisten en
un infiltrado de neutrófilos y en la invasión de macrófagos del huésped. La progresión de la
enfermedad depende de la especie del parásito y de las respuestas del huésped. Tanto en la
LV como en la LC, la progresión de la enfermedad depende del mantenimiento del estado
de inmunodepresión específico de cada parásito. Los macrófagos del huésped se mantienen
en un estado desactivado, pero la curación se produce cuando se activan y destruyen los
parásitos, los cuales son sensibles al óxido nítrico y a los radicales libres en el compartimento
fagolisosómico. La resolución de la enfermedad tras la activación de los macrófagos está
mediada por una respuesta de linfocitos T colaboradores TH1 tras la interacción de las
células que presentan el antígeno (p. ej., células dendríticas) con linfocitos T CD4+ y CD8+,
y la secreción posterior de citocinas proinflamatorias (p. ej., interleucina 12, interferón γ,
factor de necrosis tumoral α). Sin embargo, en formas clínicas como la LV activa o la LC
difusa, predomina una respuesta celular de tipo TH2 en la que la regulación a la baja de la
actividad de los macrófagos sigue a la producción de citocinas tales como las interleucinas
4, 10 y 13, y el factor-β transformador del crecimiento. Este perfil se ha definido en modelos
experimentales, principalmente en ratones endogámicos, y los estudios clínicos en marcha
respaldan esta idea de un perfil similar en la infección en seres humanos.
En los pacientes con LV, la ausencia de una respuesta inmunitaria específica de linfoci-
tos T frente a los antígenos leishmaniásicos se asocia a una progresión incontrolada de la
infección. Esto se relaciona con valores elevados de interleucina 10 y con una disminución
en la producción de interferón γ. La predisposición genética a L. donovani en Sudán se ha
asociado a una familia transportadora de solutos (previamente NRAMP1) que regula
la activación de los macrófagos, y con un polimorfismo en el gen de la interleucina 4.
En la LC simple localizada, los pacientes muestran una respuesta de tipo TH1 y una
respuesta de hipersensibilidad tardía (RHT). Esta se cuantifica a menudo mediante la
prueba cutánea de Montenegro, la cual puede usarse también en estudios de prevalencia
epidemiológicos. La infección crónica muestra una respuesta de tipo TH2, sobre todo en
pacientes con LC difusa, en los que hay una anergia completa al antígeno leishmaniásico,
y ausencia de RHT. Los pacientes con leishmaniosis mucosa (LM) tienen respuestas
de tipos TH1 y TH2 y una RHT intensa. La leishmaniosis dérmica después de kala-azar
(LDDK), una rara secuela de la LV, se conoce poco. Las funciones de los linfocitos T
CD4+ y CD25+ parecen diferentes en las formas india y sudanesa de la LDDK.6
LEISHMANIOSIS VISCERAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El inicio de la LV, referida a menudo como kala-azar cuando se debe a L. donovani, se
produce semanas o meses después de la infección inicial. Los signos y síntomas clínicos
de la LV no se diferencian de la esplenomegalia palúdica hiperreactiva o de otros
cuadros infecciosos o hematológicos. La presencia de anemia, leucopenia, trombocito-
penia, inflamación sistémica o hipergammaglobulinemia policlonal, por separado o en
combinación, sugieren pero no confirman el diagnóstico. Por dicho motivo, es impres-
cindible realizar pruebas parasitológicas antes de adoptar una decisión terapéutica.7
 348. LEISHMANIOSIS 2121

TABLA 348-1   C
 ARACTERÍSTICAS DE LAS PRINCIPALES ESPECIES DE LEISHMANIA
LEISHMANIA SUBGÉNEROS DISTRIBUCIÓN: DISTRIBUCIÓN: FORMA FORMAS ANTROPONÓTICA: ZOONÓTICA: DENOMINACIÓN
SPP. DE LEISHMANIA VIEJO MUNDO NUEVO MUNDO PRIMARIA SECUNDARIAS ÁREAS DE TRANSMISIÓN RESERVORIO ALTERNATIVA
L. donovani Leishmania Subcontinente Indio LV LDDK Subcontinente Indio Kala-azar
África Oriental LC, LM África Oriental
IOLV
L. infantum Leishmania Europa Suramérica LV LC, LM Cánidos
(L. chagasi) Asia y Centroamérica IOLV
L. major Leishmania Asia LC Roedores
Zonas oriental y del
norte de África
Europa
L. tropica Leishmania Asia LC Recidivantes Siria Roedores Botón de Aleppo
Europa Afganistán
L. aethiopica Leishmania Etiopía LC LCD Hiraco
L. mexicana Leishmania Centroamérica LC Roedores Úlcera de Chiclero
L. amazonensis Leishmania Suramérica y LC LCD Roedores
Centroamérica
L. braziliensis Viannia Suramérica LC LCDis Roedores, LM-espundia
LM LN marsupiales
L. panamensis Viannia Suramérica y LC LM Roedores Úlcera de bejuco
Centroamérica LN desdentados
L. guyanensis Viannia Suramérica LC LM Roedores, Botón de Pian
LN desdentados
L. peruviana Viannia Suramérica LC Cánidos Uta
L. siamensis Sudeste Asiático LC LV
IOLV = infección oportunista con LV en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana; LC = leishmaniosis cutánea; LCD = leishmaniosis cutánea difusa; LCDis = leishmaniosis cutánea
diseminada; LDDK = leishmaniosis dérmica después de kala-azar; LM = leishmaniosis mucosa; LN = linfangitis nodular; LV = leishmaniosis visceral.
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  FIGURA 348-1.  Ciclos vitales zoonóticos y antroponóticos de las principales especies de Leishmania en el Viejo Mundo y en el Nuevo Mundo. La leishmaniosis suele denominarse
complejo nosológico, ya que diferentes formas de la enfermedad pueden estar causadas por las mismas especies de parásitos y formas similares de la enfermedad pueden deberse a
especies del parásito distintas. DIV = drogadicción intravenosa.

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DIAGNÓSTICO
Parasitología
La visualización microscópica de los amastigotes en las muestras de ganglios lin-
fáticos, médula ósea, hígado, bazo u otros órganos suele ser el primer paso. Dado
que la aspiración del bazo puede desencadenar complicaciones potencialmente
mortales en aproximadamente el 0,1% de los pacientes, solamente debe llevarse a
cabo en instituciones con la formación suficiente y únicamente en caso de que no
puedan ponerse en práctica otros métodos menos arriesgados. Sigue usándose en
entornos hiperendémicos debido a que la aspiración de la médula ósea conlleva costes
elevados, limitaciones logísticas y una menor sensibilidad. La reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) es más sensible que el examen microscópico y se ha convertido
en la prueba de primera línea en varios hospitales y centros de investigación de
referencia.8 La PCR cuantitativa con umbrales validados permite un diagnóstico
preciso con muestras de sangre venosa, por lo que de este modo se evita la necesidad
de aspirar la médula ósea.
Serología
Las pruebas serológicas basadas en el análisis de inmunoadsorción ligado a enzi-
mas, en la inmunofluorescencia indirecta o en la inmunotransferencia de Western
consiguen un rendimiento alto, pero exigen la disponibilidad de medios que en
muchas ocasiones se adaptan mal al lugar de los hechos. Dos técnicas sencillas, la
prueba de aglutinación directa y la inmunocromatografía (tira reactiva) mediante el
antígeno rK39, poseen una elevada precisión diagnóstica y pueden usarse en centros
sanitarios periféricos.9 Independientemente de la prueba serológica utilizada, varios
años después de la curación o de una infección asintomática siguen detectándose
anticuerpos específicos.
Pruebas de detección de antígenos
Una prueba de aglutinación en látex que detecta antígenos termoestables de hidratos
de carbono de bajo peso molecular en la orina de los pacientes con LV ha mos-
trado una buena especificidad, pero una sensibilidad de moderada a baja en la zona
oriental de África y en el subcontinente Indio. Es necesario que se siga optimizando
su rendimiento.
Manifestaciones complejas de la leishmaniosis visceral
COINFECCIÓN POR LEISHMANIOSIS VISCERAL
Y VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Aunque las manifestaciones clínicas de la LV en los pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin inmunodepresión grave son
similares a las de los pacientes inmunocompetentes, pueden apreciarse rasgos
clínicos atípicos con recuentos de linfocitos T CD4+ bajos (< 200/µl). En este
último grupo, los médicos pueden solicitar pruebas para la LV, incluso en ausencia
de signos clásicos (p. ej., ausencia de esplenomegalia). Una proporción sustancial
de pacientes con LV coinfectados por el VIH pueden padecer otras infecciones
oportunistas que compliquen el diagnóstico clínico. La carga parasitaria suele
ser mayor y los parásitos se encuentran en tejidos distintos de los del bazo, el
hígado, la médula ósea y los ganglios linfáticos (p. ej., en el intestino o el pulmón),
especialmente con inmunodepresión grave. Por tanto, la sensibilidad del examen
microscópico, del cultivo o de la PCR en sangre (sangre simple o capa leucocítica)
o en aspirados de la médula ósea, generalmente es mayor que en los pacientes
inmunocompetentes con LV. Unos pocos datos han confirmado también una
sensibilidad alta de la prueba de aglutinación en látex en la orina de los pacientes
con LV y coinfección por el VIH. Por el contrario, la sensibilidad de las pruebas
serológicas es menor en los pacientes coinfectados, aunque los resultados de los
estudios son contradictorios y dependen de varios factores, como el formato de
la prueba, la región endémica y el grado de inmunodepresión. Por ejemplo, la
prueba de aglutinación directa ha demostrado una sensibilidad alta en Etiopía.
Puede incrementarse la sensibilidad utilizando una combinación secuencial de
diferentes pruebas serológicas.
LEISHMANIOSIS DÉRMICA DESPUÉS DE KALA-AZAR
Después del tratamiento satisfactorio de la enfermedad visceral por L. donovani,
un porcentaje de los pacientes evolucionan hacia un cuadro cutáneo diseminado.
En una pequeña proporción de casos de LDDK se registra uveítis, con mal pronós-
tico en cuanto a preservación de la visión. Esta evolución se describe hasta en el
20% de los pacientes en Sudán y en el 0,5% en la India y Bangladés. Los estudios
realizados en la India han confirmado que los frotis tienen más probabilidades de
mostrar amastigotes si las muestras se obtienen de lesiones nodulares en vez de
papulares o maculares. Las pruebas serológicas, como las de aglutinación directa y
enzimoinmunoanálisis de adsorción, y la inmunocromatografía rK39, tienen valor
limitado, ya que un resultado positivo puede deberse a anticuerpos persistentes
tras un episodio antiguo de LV. No obstante, la serología es útil con anteceden­
tes de LV inciertos.
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TRATAMIENTO Tto
Principios generales
El abordaje terapéutico de pacientes con LV requiere renutrición, antibióticos de
amplio espectro en casos sospechosos de sobreinfección, transfusión en caso
de anemia grave e hidratación apropiada, especialmente cuando se emplea
anfotericina B contra la leishmaniosis.
La respuesta clínica a los fármacos contra la leishmania depende de la forma
clínica o de las especies infectantes, o incluso de las subespecies (cimodemo).
Muchos de estos fármacos son tóxicos, caros o difíciles de administrar en el lugar
de los hechos. No se ha validado una única opción satisfactoria para la mayoría de
las formas clínicas o de las especies. Aunque las decisiones terapéuticas y el
seguimiento se han simplificado bastante para el tratamiento de la LV en los
países no endémicos y en algunos endémicos, basándose en un fármaco poten­
te y relativamente bien tolerado como es la anfotericina B liposómica,10 aún
persiste la complejidad en el tratamiento de la LV en África oriental y en países
endémicos donde no se dispone de anfotericina B liposómica.11 La decisión
terapéutica sobre la LC o la LV a menudo requiere asesoramiento de expertos.12
Leishmaniosis visceral en pacientes inmunocompetentes
Monoterapias
La pentamidina es eficaz para tratar la LV únicamente cuando se administra
en dosis altas (más de siete inyecciones de 4 mg/kg). Estas dosis son tóxicas, y la
pentamidina ha dejado de administrarse para el tratamiento de la LV. Las dosis
menores (menos de cuatro inyecciones de 4 mg/kg) inducen efectos secundarios
muchos menos graves y siguen usándose para la profilaxis secundaria de la LV
en los pacientes infectados por el VIH (inyecciones quincenales a mensuales) y
en aquellos con LC secundaria a Leishmania guyanensis o Leishmania panamensis
(de una a tres inyecciones).
Los antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de
meglumina) siguen prescribiéndose como fármacos de primera línea en muchas
áreas. En el subcontinente Indio (sobre todo en la zona norte de Bihar), L. dono-
vani es resistente a los antimoniales pentavalentes.13 Su eficacia ha disminuido
desde el 90 hasta el 40% durante los últimos 40 años. En otros focos de LV, las
tasas de fracaso del tratamiento inicial no superan el 10%, siempre y cuando se
respete la dosis (20 mg de antimonio pentavalente por kilo y día durante 28 días).
En un país endémico, la mortalidad en los pacientes tratados puede superar
el 10%, y se observa una correlación entre toxicidad y edad. Los antimoniales
pentavalentes están contraindicados en los pacientes con enfermedad cardíaca,
renal o hepática o en personas de edad avanzada o mujeres embarazadas. Los
preparados genéricos han demostrado, de forma general, pero no constante,
una actividad y una tolerancia idénticas a las del estibogluconato sódico.
La miltefosina es una fosfocolina alquilada. La formulación oral (2,5 mg/kg/
día durante 28 días) es eficaz para la LV en la India. En pacientes etíopes con
LV (el 28% de ellos con infección por el VIH), se ha observado una mortalidad
notablemente mayor con estibogluconato sódico (genérico) que con miltefosina
(9,7 frente a 2,1%), a pesar de la menor eficacia parasitológica de la miltefosina
(92,1 frente a 99,3%). La miltefosina está contraindicada en las mujeres emba­
razadas o que pueden quedar embarazadas. Dada la persistencia de las concen­
traciones del fármaco, deben observarse medidas anticonceptivas durante 3
meses después del tratamiento. En comparación con hace una década, en la
India y Nepal se ha observado un sustancial aumento de la tasa de fracasos de
la miltefosina oral en el tratamiento de la leishmaniosis desde 2012.
La paromomicina (sulfato de aminosidina) (15 mg/kg en la forma de sulfato
equivalen a 11 mg de base por kilogramo intramuscular durante 21 días) es
sumamente eficaz en la India, donde está registrada en 2006. En la zona oriental
de África su eficacia es significativamente menor. Al igual que sucede con la
miltefosina, la longevidad del producto probablemente podría preservarse
mejor si se utilizara en combinación con otro fármaco.
La anfotericina B (dosis acumulada de 7 a 15 mg/kg) cura a más del 98% de
los pacientes en la India, mientras que el tratamiento de la infección visceral por
L. infantum/chagasi obliga a administrar al menos 14 mg/kg.
La anfotericina B liposómica alcanza tasas de curación muy altas en la India,
con dosis acumuladas menores que las necesarias con la formulación de deso­
xicolato. En los estudios preliminares llevados a cabo en la zona oriental de
África, las dosis de anfotericina B liposómica necesarias para curar la LV (unos
30 mg/kg acumulados) son notablemente mayores que las usadas en la India.
La anfotericina B liposómica se asocia a una menor incidencia de fiebre y escalo­
fríos relacionados con las infusiones, menos toxicidad renal y una reducción
en el número de las infusiones y de la duración del ingreso hospitalario. La
mejor tolerancia renal de la anfotericina B liposómica resulta especialmente
beneficiosa en los pacientes con insuficiencia renal o con injertos renales, y
en aquellos con elevación de los niveles de creatinina sérica durante la tera­
pia con anfotericina B desoxicolato. La anfotericina B liposómica es el fárma­
co con la mejor proporción entre beneficios y riesgos para el tratamiento de
la leishmaniosis. Actualmente constituye el fármaco de elección en la mayoría
de los países no endémicos, tanto en niños como en adultos. Los elevados
costes de la anfotericina B liposómica se han reducido para poder usarla en
los países endémicos, pero la generalización de este tratamiento se facilitaría
con la donación. En 2010 se describió que una infusión simple de anfotericina

B liposómica a una dosis de 10 mg/kg de peso corporal no obtenía resultados
peores y resultaba más barata que el tratamiento convencional con anfotericina
B desoxicolato. En este estudio realizado en la India, 304 de 304 pacientes (100%)
con LV del grupo de tratamiento con anfotericina B liposómica, y 106 de 108
(98%) del grupo de tratamiento convencional permanecían aparentemente
curados a los 30 días del tratamiento. Las tasas de curación a los 6 meses fueron
similares: 95,7% con la terapia liposómica y 96,3% con la terapia convencional.A1
Combinaciones y administraciones simultáneas
Se están investigando ciclos terapéuticos más breves para limitar la extensión
de la resistencia a los antimoniales pentavalentes y para prevenir la aparición de
resistencias a la paromomicina o la miltefosina. Como solo la miltefosina puede
administrarse por vía oral, este planteamiento se basa, al menos en parte, en
productos administrados por vía parenteral. Dado que se han referido altas tasas
de curación, la combinación de antimonio y paromomicina se ha aprobado para
su uso en África oriental, aunque aún requiere varias inyecciones. Las combina­
ciones de anfotericina con miltefosina oral (secuencial) y la paromomicina con
miltefosina intramuscular alcanzan tasas de curación del 98%, con ciclos de 7-10
días. Una infusión simple de anfotericina B liposómica, seguida de miltefosina
por vía oral, ha sido sumamente eficaz en la India, si bien se necesitan estudios
de confirmación, tanto en la India como en otros países.
Leishmaniosis visceral en pacientes inmunodeficientes
Coinfección por Leishmania infantum y VIH
Al igual que con las infecciones oportunistas principales durante la infección
por el VIH, el tratamiento puede subdividirse en un ciclo inicial y una profilaxis
secundaria. Con el tratamiento inicial, la eficacia del antimoniato de meglumina y
la de la anfotericina B es similar. Los efectos secundarios graves de los derivados
antimoniales son más frecuentes en este contexto. Las dosis de anfotericina B
liposómica administradas a pacientes inmunodeficientes son mayores (de 30 a
40 mg/kg en dosis acumulada) que las administradas a pacientes inmunocompe­
tentes. La profilaxis secundaria suele proponerse cuando no es posible disminuir
la inmunodepresión terapéutica u optimizar la terapia antirretroviral sumamente
activa. El complejo lipídico de la anfotericina B disminuye moderadamente la
frecuencia de las recurrencias. Normalmente se utiliza una administración dis­
continua de la anfotericina B liposómica, si bien se ha mencionado una reducción
progresiva de su eficacia, aunque aparentemente no se ha asociado a una dis­
minución de la sensibilidad parasitaria in vitro. La miltefosina es una alternativa,
especialmente si la reducción de la carga parasitaria es apoyada por la PCR cuan­
titativa con un umbral validado (una carga residual baja probablemente se asocia
a un riesgo de resistencia menor). La administración de pentamidina, una o dos
veces al mes, constituye otra alternativa potencialmente interesante, ya que las
concentraciones del fármaco se mantienen durante semanas o meses tras una
administración simple. La tolerancia pancreática debe monitorizarse de cerca.
Coinfección por Leishmania donovani y VIH
Los pacientes deberían beneficiarse de un tratamiento antirretroviral eficaz.
La experiencia de la coinfección por L. infantum con el VIH es en parte intercam­
biable. El riesgo potencial de aparición de resistencias a los fármacos contra la
leishmania sigue siendo bastante notable en este contexto, ya que L. donovani
(pero no L. infantum) puede transmitirse de un ser humano a otro. En la zona
oriental de África se están llevando a cabo estudios clínicos importantes.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque los signos y síntomas de la LC pueden ser sumamente variables (fig. 348-2),
desde lesiones nodulares puras hasta úlceras en desarrollo, pasando por lesiones con
costras duras y placas escamosas, suele haber una serie de rasgos bastante constantes.
En primer lugar, casi siempre hay un infiltrado firme (la excepción es la mácula inicial
de la LDDK). En segundo lugar, la evolución es subaguda, lo cual es un criterio útil
en la práctica. Es más probable que una lesión que alcanza su máximo en menos de
1 semana no se deba a una LC. Finalmente, salvo en los pacientes con numerosas
lesiones papulopustulosas satélites, la lesión o las lesiones están claramente definidas.
La colonización de la úlcera de la LC por bacterias puede dar lugar a una lesión
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de aspecto purulento, mientras que una sobreinfección patente añade una anillo
eritematoso que claramente sobrepasa el borde infiltrado de la úlcera y que hace
que una lesión habitualmente fría e indolora se vuelva dolorosa y caliente. Varios
cuadros dermatológicos, como la infección estafilocócica o estreptocócica, la úlcera
micobacteriana, la lepra, la infección micótica, el cáncer, la sarcoidosis y la úlcera tro­
pical pueden parecerse a las lesiones de la LC o la LM (v. fig. 348-2). Dado lo costoso
del tratamiento y su potencial tóxico, es precisa la confirmación diagnóstica.
DIAGNÓSTICO
Parasitología
El raspado, la aspiración con aguja fina o la biopsia de las lesiones proporcionan muestras
apropiadas en las que pueden identificarse amastigotes (fig. 348-3). El raspado debería
realizarse tanto en el centro como en los bordes de la lesión con una hoja de bisturí cur-
va. La anestesia local disminuye considerablemente las molestias del paciente y aumenta
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348. LEISHMANIOSIS 2123
la sensibilidad. La utilización de un anestésico local con adrenalina (contraindicado en
las lesiones situadas de las extremidades), o la presión de la lesión entre los dedos índice
y pulgar hasta lograr su blanqueamiento, facilita la obtención de raspados exangües,
optimizando de este modo el examen microscópico. El fragmento de piel de 2 a 4 mm
de grosor obtenido mediante biopsia con sacabocados proporciona material suficiente,
lo que facilita la investigación en el caso de que el número de parásitos sea escaso y de
diagnósticos alternativos mediante cultivo (p. ej., micobacterias, hongos), así como
para el examen histopatológico. El cultivo de una muestra de biopsia obliga a realizar
una homogenización en suero salino o en un medio de cultivo en condiciones estériles.
El material obtenido por cualquiera de estos métodos puede usarse para su examen
microscópico, para cultivo y para PCR. El examen microscópico del material teñido con
Giemsa es el método más ampliamente disponible. El cultivo del parásito en medios
específicos (como el medio de Schneider complementado con suero bovino fetal y el
medio de Novy-Nicolle-McNeal) permite identificar, caracterizar y almacenar las cepas
aisladas. La detección de ácidos nucleicos parasitarios mediante diagnóstico molecular
(fundamentalmente PCR) aumenta la sensibilidad y permite identificar las especies de
Leishmania (v. tabla 348-1). Esto resulta particularmente útil en regiones (p. ej., Nuevo
Mundo) donde coexisten varias especies de Leishmania, con una evolución clínica y res-
puestas al tratamiento diferentes. El diagnóstico mediante cultivo y de base molecular
requiere una infraestructura de laboratorio y una experiencia técnica considerables.
Serología
El diagnóstico serológico tiene una utilidad limitada para la LC, ya que la sensibilidad
es baja y la especificidad es variable. La prueba cutánea de leishmanina (o de Mon-
tenegro; LST, del inglés leishmanin skin test) evalúa la respuesta mediada por células
contra las especies de Leishmania. La LST requiere el cultivo y la fijación, preferen-
temente, de especies locales de Leishmania, por lo que carece de estandarización. La
producción de formulaciones comerciales de LST carece de sostenibilidad. Al igual
que las pruebas serológicas, la LST no distingue entre infecciones antiguas y actuales.
Manifestaciones complejas de la leishmaniosis cutánea
LEISHMANIOSIS MUCOSA
Un porcentaje de infecciones de la LC (1-10% en Brasil, Bolivia y Perú) causadas por
Leishmania braziliensis o L. guyanensis evoluciona a una infección metastásica de la
mucosa de la cavidad oral y nasal, o de la laringe, a menudo entre 1 y 5 años después
de que haya cicatrizado la lesión cutánea simple inicial. Una respuesta inmunopato-
lógica da lugar a una destrucción extensa de los tejidos locales. La rinitis alérgica, la
paracoccidioidomicosis u otras micosis profundas, la cancrum oris (noma), la lepra
y la sarcoidosis pueden imitar a las lesiones de la LM. La serología positiva (p. ej.,
inmunofluorescencia indirecta, análisis de inmunoadsorción ligado a enzimas) o la
LST indican una LM posible. Los parásitos son escasos en las lesiones mucosas. Por
tanto, una investigación en las muestras de las mucosas, obtenidas mediante raspado
o biopsia, mediante examen microscópico o mediante cultivo, carece de sensibilidad.
La PCR ha demostrado ser el método más sensible para confirmar una LM.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA DIFUSA
Los pacientes con LC difusa muestran una respuesta anérgica a los antígenos de la
Leishmania, de modo que desde el foco inicial de la lesión, los nódulos no ulcerados
cargados de parásitos se diseminan a diferentes lugares en otras partes del cuerpo.
La lesión no se cura espontáneamente y su tratamiento es difícil. Esta forma de la
enfermedad se observa en Sudamérica y en la zona oriental de África, asociada a
menudo a infección por L. amazonensis y L. aethiopica.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA RECIDIVANTE
La LC recidivante se caracteriza por el desarrollo de lesiones que contienen tejido
granulomatoso. Las lesiones tardan a menudo años en cicatrizar y pueden aparecer
años después de la cicatrización de una lesión simple localizada. Pueden formarse
úlceras y pápulas nuevas en el borde de la cicatriz antigua. Esta entidad se asocia
habitualmente a la infección por L. tropica y es difícil de tratar.
TRATAMIENTO Tto
Las consecuencias clínicas de la LC son dermatológicas; el deterioro visceral
simultáneo es excepcional. La intensidad de las molestias, relacionadas con
una o varias lesiones antiestéticas o exudativas, y el impacto de las cicatrices
atróficas, hipo- o hiperpigmentadas, dependen de la topografía de las lesiones.
En el Nuevo Mundo, el deterioro de las mucosas puede afectar hasta el 1-15%
de los pacientes en ciertos países (mayor en Bolivia). El riesgo de metástasis
(inicialmente son nasales y posteriormente afectan a la totalidad de la región
orofaríngea) ha influenciado notablemente las decisiones terapéuticas. Se ha
recomendado el tratamiento sistémico de cualquier LC del Nuevo Mundo, si
bien los datos más recientes señalan que probablemente debería considerarse
una estrategia diferente.14 Una resección quirúrgica inadecuada y la adminis­
2124 348. LEISHMANIOSIS

  FIGURA 348-2.  Características clínicas de la leishmaniosis cutánea (LC). A. Formas típicas de la LC. A1. Lesión papular-nodular. A2. Lesión escamosa. A3. Lesión costrosa. A4. Le­
sión ulcerada. A5. Lesión sobreinfectada. B. Formas atípicas de LC y de la leishmaniosis mucosa. B1. Múltiples pápulas en la cara (L. infantum, islas Baleares). B2. Linfangitis nodular
(L. braziliensis, Brasil). B3. Múltiples lesiones con numerosas pápulas periféricas (L. major, Túnez). B4. Diseminación inicial hasta la mucosa nasal (tabique anterior, L. braziliensis, Bolivia).
B5. Infiltración y ulceración de las amígdalas (L. infantum, Francia). C. Manifestaciones clínicas que no son de LC. C1. Múltiples pápulas (sífilis secundaria tardía) (cap. 319). C2. Linfangitis
nodular (esporotricosis) (cap. 337). C3. Úlcera costrosa única (infección por Mycobacterium ulcerans) (cap. 325). C4. Infección aguda y ulcerada por Staphylococcus aureus (cap. 288).
C5. Queratoacantoma nodular ulcerado (cap. 203).

Descargado para Alex Castañeda (acastanedas1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

  FIGURA 348-3.  Amastigotes de Leishmania major en raspados de una úlcera cutánea.
tración de dosis excesivas o sin un seguimiento suficiente de antimoniales
pentavalentes o de pentamidina sistémica puede suponer, paradójicamente, un
riesgo significativo para los pacientes con LC. El análisis del número, el tamaño
y la topografía de las lesiones, la presencia de signos clínicos de diseminación
(cutánea, mucosa o linfática) y el impacto estético o funcional previsible facilita
el cálculo de los riesgos y los beneficios.15
La terapia oral con fármacos relativamente carentes de toxicidad (ketoconazol,
fluconazol, itraconazol, miltefosina) sería la opción más sencilla, y la monotera­
pia con miltefosina oral ha logrado resultados satisfactorios en Brasil.A2 La terapia local
con inyecciones de antimoniales pentavalentes en el interior de las lesiones (con
o sin crioterapia), la terapia fotodinámica y la termoterapia constituyen opciones
atractivas para evitar dosificaciones sistémicas potencialmente tóxicas, caras o poco
prácticas. Sin embargo, la puesta en práctica de estos métodos se ve obstaculizada
por limitaciones logísticas y exige la actuación de profesionales sanitarios experi­
mentados. Una pomada tópica eficiente resolvería la mayoría de estos aspectos,
pero la disponibilidad de una formulación de este tipo está aún por concretarse.
Se han probado varias formulaciones de paromomicina tópica con resultados
variables. Recientemente se ha demostrado la eficacia de una pomada con paro­
momicina y gentamicina con una tolerancia local aceptable en los pacientes con LC
por L. major y L. panamensis.A3,A4 Un algoritmo para la toma de decisiones correcta,
recientemente validado para viajeros, se propone en la e-figura 348-1.
PREVENCIÓN
No hay vacunas modernas para la enfermedad en el ser humano ni tampoco regí-
menes farmacológicos profilácticos. La leishmanización, o inoculación de parásitos
virulentos vivos para desencadenar una lesión limitada y proporcionar protección,
se ha usado en la LC (p. ej., en Irán), pero la Organización Mundial de la Salud no
la recomienda. Las moscas de la arena son sensibles a la mayoría de los insecticidas
y la transmisión se ha controlado con las campañas de erradicación del paludismo
y con las pulverizaciones residuales en los hogares. Se está estudiando la utilidad de
las mosquiteras impregnadas de insecticida y de los collares para los perros (para
prevenir la transmisión de la LC zoonótica). Las altas tasas de transmisión vertical
y sexual en perros podrían condicionar el fracaso de los programas de eliminación
de los focos de L. infantum.
PRONÓSTICO
A la larga, la mayoría de los pacientes con un cuadro establecido de LV fallece si no
recibe tratamiento. La LV tiene un pronóstico excelente, con una tasa de mortalidad
menor del 2% en los pacientes que se tratan lo suficientemente pronto con anfoteri-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cina B liposómica. La mortalidad aumenta en casos de hemorragia (principalmente
del aparato digestivo o el pulmón) o cuando ocurren infecciones secundarias, por lo
general tras una larga evolución sin tratamiento o sin respuesta a agentes de primera
línea. Las recidivas tras el tratamiento son frecuentes en pacientes coinfectados por
el VIH con recuentos de CD4+ inicialmente bajos o persistentemente bajos. En los
pacientes inmunodeprimidos, la LV raramente es la causa directa de la muerte, pero
determina situaciones terapéuticas complejas. Una proporción de personas con
infección con L. donovani experimentan LDDK semanas o años después del episodio
inicial, que raramente produce afectación ocular grave. La LC secundaria a L. brazi­
liensis puede metastatizar a la nariz y otras membranas mucosas con una frecuencia
variable en diferentes áreas. La LC secundaria a L. tropica recidiva a menudo (LC re­
cidivante). Un pequeño porcentaje de pacientes infectados por L. amazonensis y
L. aethiopica experimenta LC difusa. Aun con tratamiento, la mayoría de las lesiones
de la LC deja cicatrices desfiguradoras, hipotróficas, e hipo- o hiperpigmentadas.
Descargado para Alex Castañeda (acastanedas1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22, 2020.
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349. TOXOPLASMOSIS 2125
Bibliografía de grado A
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
349
TOXOPLASMOSIS
JOSE G. MONTOYA
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIÓN
El parásito ubicuo Toxoplasma gondii es el organismo etiológico de la toxoplasmosis.
El término toxoplasmosis se reserva para el proceso patológico en el cual hay manifes-
taciones clínicas presentes, mientras que infección por Toxoplasma es el término que
mejor describe la presencia asintomática del parásito. La toxoplasmosis puede dar
lugar a una morbimortalidad significativa en el feto, el recién nacido y el paciente
inmunodeprimido. Sin embargo, T. gondii también puede ser responsable de corio-
rretinitis, linfoadenopatía, neumonía, abscesos cerebrales, miositis, miocarditis y
hepatitis en pacientes inmunocompetentes.
En ciertas localizaciones geográficas de Latinoamérica puede aparecer una
variedad más agresiva de la toxoplasmosis congénita y del adulto, donde se han
mencionado casos con neumonía, fiebre de origen desconocido, abscesos cerebrales
y muerte en pacientes VIH negativos y personas por lo demás inmunocompetentes.
Estudios epidemiológicos han establecido recientemente el papel de factores de
riesgo novedosos para la adquisición de la infección aguda, como la ingestión de
aguas no tratadas, ostras, mejillones o almejas.
Organismo patógeno
T. gondii es un parásito intracelular con una enorme capacidad para invadir células
del huésped gracias a la forma invasora móvil (taquizoíto o trofozoítos) caracterizada
por un complejo apical exclusivo, desde el punto de vista evolutivo, y un mecanismo
de motilidad basado en actina.
T. gondii mantiene una estructura de población sumamente clonal en Norteamérica
y Europa que consta de tres linajes: los tipos I, II y III. Esta diversidad genética relativa-
mente escasa resulta sorprendente, dado que el parásito tiene la capacidad para infectar
a cualquier animal de sangre caliente. Su ciclo de vida sexual se produce en el intestino
delgado de los gatos. En Europa, las cepas de tipo II son predominantes y con mayor
frecuencia se asocian a la toxoplasmosis humana, tanto en las infecciones congénitas
como en los pacientes inmunodeprimidos. En Norteamérica, los tipos I y II parecen
igualmente frecuentes. En Latinoamérica, las cepas de tipo I son habituales, aunque las
cepas de Toxoplasma parecen genéticamente más diversas, con numerosos genotipos
descritos sobre todo en Brasil y la Guayana Francesa. Estas cepas latinoamericanas atí-
picas, denominadas inicialmente cepas exóticas, pertenecen a varios haplogrupos que
son endémicos en Latinoamérica y se ha observado que se asocian a manifestaciones
clínicas más graves; los médicos deben contemplar el diagnóstico de toxoplasmosis
en los pacientes con neumonía, fiebre de origen desconocido, abscesos cerebrales,
adenopatía o coriorretinitis, que son o que proceden de estas áreas endémicas.
El parásito existe en la naturaleza en diversas formas, como el taquizoíto (fig. 349-1A),
el ovoquiste que contiene esporozoítos (fig. 349-1B), el quiste tisular que contiene
bradizoítos (fig. 349-1C) y las formas sexuales (macro- y microgametos). El taquizoíto es
la forma de proliferación rápida del parásito responsable de las manifestaciones clínicas
de la toxoplasmosis observadas en el caso de infección aguda o de la reactivación de
una infección latente. El quiste tisular es la forma metabólica más lenta del parásito res-
ponsable de la infección crónica y de la transmisión a través del consumo de carne en