I.

INFORME DE LA EVALUACION INICIAL Y CONFIRMACION DIAGNOSTICA

Nombre de la persona usuaria:

Edad:

Nombre del dispositivo en el cual se realizó la Evaluación:

Fecha de la Evaluación y Confirmación Diagnóstica:

DIR (CESFAM)
Solicitud espontánea
Otro (Tribunal, SENAME, Escuela) (¿Cuál?)

Sustan Uso de Trast. Trast.

cia riesgo
princip por uso por
al perjudicial dependenci
(CIE-10) a (CIE-10)
Riesgo Ausente Leve Moderado Severo
de
síntoma
de
privación
Riesgo Abstinente Alt Incapaz de
de o puede o controlar
recaída o controlar ries el uso
uso recaídas go
continu
o

N S ¿Cuál o cuáles) Nivel de

Dimensión Salud Física y O I severidad. Marcar
Mental una X si alguno de
estos problemas
salud requiere
tratamiento
urgente por un
especialista.
Tiene

diagnóstico
enfermedad física
Reporta d
e
necesidades
salud física
Tiene diagnóstico d
trastorno mental e
Reporta d
e
necesidades
salud mental
Dimensión Motivación (Marque una X según corresponda)

Disposici Preparaci
ón Precontemplaci Contemplación ón,
cambio ón Acción o
de Mantenimient
comportamiento o
Disposición Está Está No está
para ingreso dispuesto a dispuesto a dispuesto a
a tratamiento ingresar al ingresar a un ingresar a
tratamiento tratamiento ningún tipo
recomendad distinto al de
o recomendado tratamiento

¿Ha participado (Marque una X según corresponda)

anteriormente en N
O
algún tratamiento
por Trastorno de apoyo familiar
Cuenta con S N
uso I O
de sustancias?
El ambiente es un impedimento para la recuperación S N
S N° tratamientos: I O
Requiere de un ambiente
I protegido y estructurado para alcanzar y mantener S N
logros I O
terapéuticos

Tratamiento Ambulatorio Básico

Tratamiento Ambulatorio Intensivo
Tratamiento Residencial
Unidad de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría
Hospitalización en Hospital General
Referido a:

Nombre de la persona de contacto:

Nombre y firma del Evaluador

Fecha:
 EVALUACIÓN INTEGRAL DE POBLACIÓN ADULTA

1. Área uso de sustancias

1.1 Ámbito Contexto Histórico Personal y Familiar del Uso de Sustancias
1.2 Ámbito Uso de sustancias antes de ingresar a tratamiento
1.3 Ámbito Consecuencias Negativas
1.4 Ámbito Antecedentes de tratamientos anteriores
2. Área de salud mental
2.1 Ámbito Trastorno mental concurrente (comórbido)
2.2 Ámbito Funcionamiento Psicológico
2.2.1 Autoestima
2.2.2 Autoeficacia
2.2.3 Toma de decisiones
2.3 Ámbito Funcionalidad cognitiva
3. Ámbito de salud física
3.1.1 Examen de salud para todas las personas que ingresan a tratamiento
3.1.2 Examen de salud, mujeres heterosexuales, bisexuales y lesbianas
3.1.3 Salud sexual y reproductiva de todas las personas que ingresan a tratamiento
2.2.4 Conductas de autocuidado de la salud de todas las personas que ingresan a tratamiento
4. Área de situación familiar
4.1 Ámbito Descripción de la familia
4.2 Ámbito Pautas de relación/interacción
4.2.1 Comunicación y afectividad
4.2.2 Límites
4.2.3 Poder y Alianzas (coaliciones)
4.2.4 Resolución de conflictos
4.3 Ámbito Valores y creencias
5. Área de funcionamiento social
5.1 Empleo y educación
5.2 Uso del tiempo
5.3 Apoyo social
5.4 Ciudadanía y participación social
5.5 Habitabilidad
5.6 Situación financiera
5.7 Necesidades relacionadas con la justicia
6. Área de trasgresión a la norma social y jurídica
6.1 Historia de transgresión a la norma y comisión de delitos (generales)
6.2 Pautas antisociales de la personalidad
6.3 Pares antisociales
6.4 Cogniciones antisociales
6.5 Antecedentes de involucramiento en violencia intrafamiliar y agresión sexual
6.5.1 Violencia intrafamiliar
6.5.2 Agresión sexual
7. Área de motivación para el cambio
7.1 Reconocimiento del problema
 7.2 Deseo de ayuda
7.3 Disposición para el tratamiento
7.4 Presión para el tratamiento

Evaluación integral: Síntesis diagnostica o Formulación de caso (matriz 4P)

Antecedentes del equipo evaluador

Nombre Profesión Firma

Fecha:

EVALUACIÓN INTEGRAL DE POBLACIÓN ADOLESCENTE

1. Área uso de sustancias

1.1 Ámbito Contexto Histórico Personal y Familiar del Uso de Sustancias
1.2 Ámbito Uso de sustancias antes de ingresar a tratamiento
1.3 Ámbito Consecuencias Negativas
1.4 Ámbito Antecedentes de tratamientos anteriores
2. Área de salud mental
2.1 Ámbito Trastorno mental concurrente (comórbido)
2.2 Funcionamiento psicológico
2.2.1 Atributos (rasgos) psicológicos de riesgo para el abuso y la dependencia a sustancias
2.2.2 Desarrollo de la Identidad
2.2.3 Desarrollo psicosexual
2.3 Ámbito funcionalidad cognitiva
3. Ámbito salud física
3.1 Examen de salud para todas las personas adolescentes que ingresan a tratamiento
3.2 Examen de salud, personas adolescentes mujeres en edad fértil
3.3 Conductas de autocuidado de la salud de todas las personas adolescentes que ingresan a tratamiento
4. Área de situación familiar
 4.1 Ámbito Descripción de la familia
4.2 Ámbito Pautas de relación/interacción
4.2.1Comunicación y afectividad
4.2.2 Límites
4.2.3Poder y Alianzas (coaliciones)
4.2.4 Resolución de conflictos
4.3 Ámbito Valores y creencias
5. Área de funcionamiento social
5.1 Educación y empleo
5.2 Uso del tiempo
5.3 Apoyo social
5.4 Ciudadanía y participación social
5.5 Finanzas
5.6 Habitabilidad
6. Área de trasgresión a la norma (social y jurídica)
6.1 Historia de transgresión a la norma y comisión de delitos
6.2 Rasgos de personalidad de riesgo para actos antisociales
6.3 Pares antisociales
6.4 Cogniciones antisociales
7. Área de motivación para el cambio
7.1 Reconocimiento del problema
7.2 Deseo de recibir ayuda
7.3 Disposición para el tratamiento

Evaluación integral: Síntesis diagnostica o Formulación de caso (matriz 4P)

Antecedentes del equipo evaluador

Nombre Profesión Firma

Fecha:
PLANES DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOS (PTI) DE USUARIOS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE
DROGAS Y/O ALCOHOL

Nombre Rut

Edad Fecha
Ingreso
Fecha elaboración Fecha
Evaluación

META: (Patrón de Consumo, Situación familiar, Relaciones Interpersonales, Situación Ocupacional, Trasgresión a la Norma
Social, Estado de Salud Mental, Estado de Salud Física, Estado Motivacional, Otra)
Objetivos co Estrategias de Resultados (indicadores
Plazo Evaluación Responsables
construidos intervención de logro)

¿Qué necesita ¿Qué acciones se ¿Cómo se dará cuenta el Tiempo logro bajo, Profesional y
hacer el usuario desarrollarán con usuario que está estimado medio, alto usuario
para alcanzar su el usuario para logrado su objetivo para
meta? alcanzar su trabajar
objetivo? objetivo

META: (Patrón de Consumo)

Objetivos co Estrategias de Resultados

Plazo Evaluación Responsables
construidos intervención (indicadores de logro)

¿Qué necesita hacer ¿Qué acciones se ¿Cómo se dará Tiempo logro bajo, Profesional y
el usuario para desarrollarán con cuenta el usuario que estimado medio, alto usuario
alcanzar su meta? el usuario para está logrado su para trabajar
alcanzar su objetivo objetivo
objetivo?

Nombre y firma de profesional Usuario y/o adulto responsable

 Instrumentos estandarizados

ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA LA EVALUACION INTEGRAL DE PERSONAS QUE PRESENTAN TRASTORNO

POR USO DE DROGAS Y/O ALCOHOL Y HAN INGRESADO A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO

VOLUMEN 5: INSTRUMENTOS DE APOYO A LA EVALUACION INTEGRAL

(Entre otros instrumentos estandarizados de evaluación que se encuentren validados por las distintas
disciplinas)
 Informe de egreso

Identificación

Nombre:

Fecha de ingreso: Cantidad de meses en Fecha de egreso:

Tratamiento:

Referente significativo con quien se realiza el egreso:

Motivo de egreso de tratamiento (marcar con una X)

Alta Terapéutica

Alta Administrativa

Derivación

Abandono

Evaluación al egreso: Realizar por cada área una descripción de la respectiva apreciación clínica que hace el
equipo de la condición del usuario/a y su familia al momento del egreso del proceso de tratamiento.

Evaluación del proceso terapéutico final: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Evaluación del Patrón de consumo: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Evaluación de las relaciones interpersonales: NIVEL DE LOGRO

Alto
 Intermedio
Mínimo

Evaluación de la situación familiar: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Evaluación ssituación ocupacional: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Evaluación respecto a la transgresión a la norma social: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Evaluación respecto a la transgresión a la norma social: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Evaluación de la salud mental: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Evaluación de la salud física: NIVEL DE LOGRO

Alto
Intermedio
Mínimo

Recomendaciones y/o sugerencias al cierre de Proceso:

Observaciones:

Antecedentes del equipo evaluador

Nombre Profesión Firma

Fecha: