CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION Y PROCEDIMIENTOS

Yo,__________________________________________________, con documento de Identidad

No. ________________, residencia en __________________ habiendo solicitado los servicios del
HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO o aceptado el traslado a dicha IPS, en ejercicio de mi plena
capacidad legal, a través de este documento doy mi CONSENTIMIENTO para
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RECONOZCO que he sido debidamente informado (a) en lenguaje comprensible de mi

diagnóstico, estado de salud, beneficios, riesgos y alternativas terapéuticas, por lo cual el médico
tratante requiere de hospitalización y/o de procedimientos médicos y/o quirúrgicos, por lo que
AUTORIZO _____ la realización de los mismos, comprendiendo los beneficios, riesgos y
complicaciones.

RECHAZO_____ la realización de los mismos, comprendiendo los beneficios, riesgos y

complicaciones, e inclusive la muerte.

COMPRENDO que no existen garantías absolutas de los resultados, estando plenamente

justificados para la recuperación de mi salud, porque la urgencia de realizarlos supera los riesgos
de las posibles complicaciones.

ACEPTO que el médico tratante pueda variar el manejo clínico o estudio diagnostico según su
buen criterio y de acuerdo a situaciones no previstas.

DECLARO que he sido informado (a) de mis derechos como paciente, de obtener la información
completa a cerca mi estado de salud y posibles tratamientos, de renunciar a los mismos en
cualquier momento, de una segunda opinión, de revocar este consentimiento hasta antes de que
se ejecuten los procedimientos, así como el derecho a que se maneje con la debida reserva mi
historia clínica, mientras no lo autorice expresamente.

AUTORIZO a los médicos del HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO, así como a su personal, para
que realicen las intervenciones ya referidas.

Dado en Manizales a los ____ días del mes de ______________ de 20____

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL

_______________________________________________________________________________
_______________________ C.C Nº ________________________________________________

PROFESIONAL TRATANTE__________________________________RM Nº_________________

Nota: Este consentimiento no pudo ser diligenciado porque las condiciones mentales del
paciente no lo permite y carece de representante legal.

APLICA ___

Carrera 9 Norte Nº 9-44 Vía La Linda

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