S-SA-PRO15 Protocolo Prevencion Ulceras Presin

PROTOCOLO PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIÓN Código
HOSPITAL SAN RAFAEL DE PACHO S-SA-PRO15

MACROPROCESO SEGURIDAD DEL PACIENTE Versión
PROCESO SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN V01-2018
PROTOCOLO
PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
Olga Jannethe Mahecha Dr. Rafael Antonio Rua de la Dr. Pedro Acuña
Umaña. enfermera Hoz
Enfermera líder Coordinador de Calidad y Gerente
seguridad del paciente Planeación
Elaboró Revisó Aprobó
Julio-2018 Julio-2018 Julio-2018
Página 1 de 17
TABLA DE CONTENIDO
1. Objetivo general 3
2. Objetivos Específicos 3
3. Alcance del Protocolo 3
4. Cargo líder y responsables del cumplimiento del protocolo. 3
5. Glosario de términos 4
6. Condiciones generales o Políticas institucionales 6
7. Descripción de las actividades operativas 9
8. Recomendaciones importantes o puntos de control 10

que se deben tener en cuenta durante el desarrollo
y ejecución del protocolo
9.formatos 11
10. Bibliografia 12
1. Objetivo general
Detectar tempranamente el riesgo de lesión de piel desarrollando y

fortaleciendo destrezas y competencias del personal de salud para prevenir
y reducir la aparición de úlceras por presión intra hospitalarias (u.p.p).
2. Objetivos Específicos
 Detectar fallas en la atención intra hospitalaria que favorecen la

aparición de úlceras por presión
 Identificar los factores contributivos de riesgo que influyen en la

aparición de ulceras por presión en los pacientes hospitalizados en la
E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE PACHO.
 identificar las barreras y defensas de seguridad más efectivas a

través de planes de cuidados de enfermería y su aplicación para
prevenir o mitigar las consecuencias de la aparición de escaras en el
paciente.
3. Alcance del Protocolo
Este protocolo se aplicara a todo paciente que ingresen a los servicios de

Hospitalización, urgencias unidad de cuidados intermedios y Pediatría, de
la E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE PACHO que por su condición y
diagnostico se encuentren en riesgo de presentar ulceras y así detectar
tempranamente el riesgo de lesión de piel teniendo en cuenta que cumplan
con los criterios de inclusión definidos.
4. Cargo líder y responsables del cumplimiento del protocolo.
Equipo de Salud del Servicio Asistencial

(Enfermeras, Auxiliares de enfermería y demás personal responsable del
paciente)
5. Glosario de términos
Clasificación de las ulceras por presión
a. Estadio I: Eritema cutáneo claramente delimitado de la piel intacta, que

no palidece al presionar. Inicio: sobrecalentamiento de la piel induración
o edema.
b. Estadio II: Pérdida parcial de la piel que afecta la epidermis, dermis o

ambas. Se trata de un tipo de ulcera superficial, que clínicamente puede
manifestarse como una abrasión o flictena.
c. Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel (epidermis, dermis, tejido
celular subcutáneo) que puede llegar a penetrar hasta las fascias sin que
estas últimas se vean afectadas.
d. Estadio IV: Pérdida total del espesor del espesor de la piel con
destrucción extensa, necrosis histica o lesión en musculo, hueso
estructura de sostén (tendón, capsula articular, etc.)abarca la totalidad
del grosor de la piel con necrosis histicas extensas y traumatismos en
los músculos, tendones y hueso, son frecuentes las cavitaciones,
bolsillos o túneles.
e. No clasificable: es una lesión que presenta como característica tejido

necrótico seco (costra) en el que no se puede verificar la profundidad ni
el compromiso de tejidos adyacentes.
Al momento del ingreso del paciente, a los servicios de Hospitalizacion

unidad de cuidados intermedios y Urgencias se debe valor el paciente y
clasificar el riesgo
Valore el riesgo.
6. Condiciones generales o Políticas institucionales
Al momento del ingreso del paciente, a los servicios de Hospitalizacion

unidad de cuidados intermedios y Urgencias se debe valor el paciente y
clasificar el riesgo
VALORACION INICIAL DEL PACIENTE
.
A. RUTA DE ATENCION
VALORE CEFALOCAUDAL APLIQUE ESCALA DE BRADEM
DX ENFERMERIA IDENTIFIQUE CLASIFIQUE
Protección de las zonas de presión ( puede ser bolsas con agua )Cuidados
habituales de sondas, drenajes, tubos y otros dispositivos en contacto con la
piel
Valoración del paciente. Escala de BRADEM
a. Percepción sensorial. Evalúa
Completamente limitada
Muy limitada
Ligeramente limitada
Sin limitaciones
b. Exposición a la humedad
Excesivamente húmeda
Muy húmeda
Ocasionalmente húmeda
Raramente huemeda
Como valorar la humedad en la piel del paciente:
a. Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de

humedad en la piel del paciente
b. incontinencia, heces fecales sudoración profusa.
c. drenajes y exudado de heridas.
c. Actividad
Encamado
En silla
Camina ocasionalmente
Camina con frecuencia
Evalué la limitación del paciente para desplazarse
d. Movilidad
Deficiente
Inadecuada
Adecuada
Excelente
Evalue la habilidad del paciente para movilizarse
e. Nutrición
Deficiente
Inadecuada
Adecuada
Excelente
Evalué la cantidad de alimento que ingiere el paciente. Deficiente menos

de tres cuartos. Inadeciada menos de la mitad. Adecuada más de tres
partes y excelente el paciente como todo
f. Riesgo de lesiones cutáneas
Problema
Problema potencial
No existe problema aparente
EN RESUMEN:
RIESGO DE
PERSEPCION EXPOSICION A LA
ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION LESION POR
SENSORIAL HUMEDAD
TURNO
completamente constantemente
encamado completamente móvil muy pobre problema
limitada húmeda
húmeda con probablemente problema
muy limitada en silla muy limitada
frecuencia inadecuada potencial
no existe
ligeramente ocasionalmente deambula
ligeramente limitada adecuada problema
limitada húmeda ocasionalmente
aparente
deambula
sin limitaciones raramente húmeda sin limitaciones excelente
frecuentemente
BAJO
TOTAL ALTO RIESGO RIESGO MODERADO RIESGO
Una vez evaluado el paciente se obtendrá una calificación
Alto riesgo < 13 Puntos

Riesgo moderado 14 – 15 puntos
Riesgo bajo 16 – 23 puntos
Evalué al momento de movilizar el paciente si shay roce o fricción con sabanas

de movimiento o no.
B. CUIDADOS DEL PACIENTE
a. sin riesgo: Valoración inicial al ingreso al servicio del estado de la

piel
b. bajo riesgo
Valoración diaria del estado de la piel (7 a.m. )
Fomentar cambios posturales y fomentar la deambulación
Lubricar de la piel
Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos y otros dispositivos en
contacto con la piel.
c. riesgo moderado
Valoración diaria del estado de la piel
Fomentar cambios posturales, Lubricación de la piel cada 4 horas
Protección de las zonas de presión ( puede ser bolsas de agua)
Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos y otros dispositivos en
contacto con la piel.
d. riesgo alto
Valorar en cada turno del estado de la piel

Fomentar cambios posturales, Lubricación de la piel cada 2 horas
C.C UIDADOS DE ENFERMERIA
Valoración del estado de la Piel:
a. examine el estado de la piel del paciente al menos una vez por turno.
b. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
c. Utilice jabones con PH neutro o sustancias limpiadoras con potencial

irritativo bajo.
d. Los baños no deben ser prolongados evitar el agua caliente que produce
vasodilatación y aumenta el prurito.
e. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin
fricción teniendo especial cuidado con los pliegues cutáneos, para evitar
maceración y aparición de infecciones cutáneas.
f. No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (colonias, etc.).
g. Aplique cremas hidratantes, aceite de almendras, de girasol procurando

su completa absorción.
h. No realice masajes directamente sobre prominencias óseas.
i. Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por
presión con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparición de
nuevas lesiones (recurrencia).
j. Cuando se utilicen cremas con óxido de zinc para protección estas se

deben retirar con aceites y no mediante fricción pues se corre el riesgo
de lesionar y esfacelar la piel.
k. Ante la necesidad de baño en cama se debe mantener la superficie

donde reposa el cuerpo del paciente completamente seca evitando la
humedad y proliferación de hongos.
l. Mantenga las sabanas limpias, secas y sin arrugas.

m. Cambie con frecuencia el pañal del paciente y utilice si es necesario

productos barrera que no contengan alcohol y que protegen contra
exudados y adhesivos (óxido de zinc).
n. Disminuya el tiempo de exposición a orina, heces fecales
o. Educación continua al paciente y su familia, sobre medidas de

prevención de las UPP.
Valoración nutricional:
en caso de identificar déficit nutricional y de ser necesario solicite

valoración por el servicio de nutrición. (Responsable médico tratante)
Manejo de la presión:
 Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de

considerarse cuatro elementos: la movilización, los cambios posturales,
la utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante
la presión.
 Cuide las prominencias Oseas, utilice almohadas, cojines espumas.
 Realice cambios de posición cada dos horas.
Movilización:
 Elabore un plan de cuidados que fomente, mejore la movilidad y

actividad del paciente, dentro de las posibilidades. ( ver formato)

Cambios posturales:
a. Coloque en los cuidados de enfermería, el registro fecha hora, posición

del paciente con firma de la enfermera que realizo el cambio.
b. Realice cambios posturales cada dos a tres horas según el riesgo.
c. Procure en algún momento y si la situación clínica del paciente lo

permite sentarlo para la movilización.
d. No arrastre al paciente utilice sabanas de movimiento y levántelo.
e. Libere puntos de presión mediante almohada rollos muy suaves, cojines

que ayuden a sostener al paciente en la posición deseada y eliminar
fricción entre prominencias óseas
f. Mantenga limpia las áreas de sondas, evite el cuerpo de paciente sobre

estos dispositivos.
g. No utilice flotadores en sedestacion.
h. Evitar apoyar al paciente sobre sus lesiones.
Dispositivos adicionales:
 Cuando el paciente es clasificado en riesgo medio o alto es importante

contar con dispositivos adicionales para el manejo de presiones estáticas
y dinámicas, como bolsas de agua
Reevalúe:
 Realice seguimiento permanente de las condiciones del paciente y su

evolución del riesgo: Registre cual es la condición clínica y evolución en
notas de enfermería y además realice la clasificación en el sistema
( ítem escala de Bradem)
Eduque:
 Brinde educación a los cuidadores y /o familiares del paciente sobre los

cuidados adecuados en casa para prevenir ulceras por presión incluidos
cuidados nutricionales, aseo, confort, cambios de posición etc.
C. FALLAS ACTIVAS EN LA APARICIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN
a. Falta de Cambios de posición anatómica antes de 2 horas

b. No realizar examen inicial y permanente del estado de la piel
c. No uso de dispositivos para disminuir la fricción y cizallamiento
d. Falta de adherencia a los protocolos instaurados en la institución
e. No Establecer adecuadamente el riesgo de úlceras
f. Realizar mala higiene corporal al paciente, falta de Limpieza corporal y

perineal con pañitos húmedos libres de alcohol.
g. No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas

h. No identificar los pacientes con riesgo de Úlceras por Presión (con punto
verde en la manilla de identificación)
i. No asegurar tubos, sondas y dispositivos.
j. Realización de masajes de forma inadecuada sobre prominencias óseas

Inadecuada valoración del estado nutricional No emplear medidas de
prevención desde el ingreso
D. FALLAS ACTIVAS EN LA APARICIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

RELACIONADAS EL PACIENTE
a. Incontinencia fecal y/o urinaria

b. Alteraciones del estado de conciencia y Estado mental
c. Paciente con ventilación mecánica, dispositivos médicos
d. Úlcera previa o actual
e. Trastornos de la movilidad y alteraciones nutricionales
E. BARRERAS Y DEFENSAS PARA PREVENIR ULCERAS POR PRESIÓN
a. Elaboración e implementación de un plan de Cuidados estandarizado o un

Plan de Cuidado Individualizado para el Paciente
b. Disminución de tiempo de exposición a orina y heces con un adecuado

régimen de cuidado de la piel, disminuye la dermatitis asociada a
incontinencia y los efectos en las úlceras de pacientes
c. Evaluaciones continúas de riesgos de manera rutinaria, según la

configuración de protocolos y los cambios en los pacientes de riesgo de
UPP
d. Limpieza de sitios de inserción de catéteres con clorhexidina 2%, mejor que

preparados a base de yodo o alcohol.
e. Aplicar lubricantes, película transparente o apósitos hidrocoloides, u otros

agentes de reducción de la fricción o cizallamiento tópicos para las
prominencias óseas, para reducir la lesión mecánica de fricción o
cizallamiento
f. Prevención y estrategias de protección en pacientes con incontinencia (P.ej.

ofrecer ayuda para ir al baño o proporcionar cuidado perineal cada dos
horas y, cada vez que sea necesario, aplicar protección contra la humedad
en los cuidados tras la incontinencia.
g. Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, camillas sillas, etc.).
Intervención nutricional temprana con soporte disminuye la gravedad de las
lesiones
F. LAS PRACTICAS SEGURAS MAS EFICACES PARA PREVENIR LA

APARICIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
a. Cambios de posición antes de 2 horas y según necesidad del paciente. En

decúbito lateral, en la elevación de la cama, no sobrepasar los 30º
b. Si el paciente se encuentra sentado se efectuará las movilizaciones cada

HORA.No utilizar flotadores o rodetes cuando el paciente esté en
sedestación
c. Si no se pueden mantener las recomendaciones anteriores, retornar al

paciente a la cama
G. MEDIDAS DE TRATAMIENTO EN UPP:
Una vez desarrollada una UPP, EL objetivo ha de ser proporcionar un ambiente

en la herida que mejore la viabilidad de los tejidos y favorezca la curación de la
lesión.
A continuación se detallan los lineamientos generales para el tratamiento de

U.P.P.
Ante la aparición de UPP en el paciente sea cual sea su riesgo identificado

según la escala de BRADEN, se procederá con la identificación del estadio de la
UPP.
En el caso de haber cambios en el nivel del riesgo del paciente, se deberá
ajustar el plan de cuidados de acuerdo con la nueva clasificación
a. cuidados generales
Prevención de nuevas lesiones por presión.

Soporte nutricional.
Soporte emocional al paciente y/o a la familia.
b. cuidados de la úlcera
El tratamiento de la ulcera por presión se basa:
1. Terapia Causal:
Restablecimiento del riego sanguíneo a través de una completa eliminación de

la presión durante todo el tiempo que dure el tratamiento y hasta su curación
total.
2. Terapia Local de la Ulcera:
La finalidad de los cuidados proporcionados a la úlcera es la reconstrucción y

remodelación del tejido alterado. Cada uno de los cuidados que se establezcan
ha de ir en función del proceso evolutivo de la herida, por lo que se establecerá
un tratamiento específico dependiendo del estadío y de las características de la
lesión. Este tratamiento irá cambiando según la respuesta de la herida.
U.P.P Estadio I:
El plan básico de cuidados locales se ha de basar en:

 Alivio de la presión en la zona afectada.
 Uso de medidas locales en el alivio de la presión.
 Colocación de elementos que disminuyan la fricción aplicación de
cremas o sustancias que contengan oxido de zinc
UPP de estadio II:
 Aplicación de óxido zinc, ácidos grasos y/o gel con acido bórico.
Estadios III y IV:
El plan de cuidados locales se ha de basar en desbridamiento del tejido

necrótico o desvitalizado.
La presencia de tejido necrótico en el lecho de la herida bien sea como placa
necrótica negra (escara) o amarilla (esfacelo), de carácter seco o húmedo,
impide el proceso de curación y actúa como medio ideal para la proliferación
bacteriana.
Para eliminar este tejido desvitalizado procederemos a su
desbridamiento
Ver (protocolo de curaciones)
7. Descripción de las actividades operativas
a. Valoración inicial e identificación del riesgo
COMO QUIEN
Realizar la valoración inicial del riesgo de UPP (Ver Enfermera responsable
Escala de BRADEN EN EL SISTEMA) del servicio, auxiliar de
enfermería, de turno
B.Plan de cuidados
COMO QUIEN
Realizar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo Enfermera responsable
con el riesgo establecido. Una vez el paciente es del servicio.
valorado y clasificado según el riesgo.
C. REVALORACIÓN DEL RIESGO
COMO QUIEN
Realizar valoraciones riesgo de UPP diaria, para los Enfermera responsable
paciente con riesgo, bajo a moderado y en cada turno a del servicio, auxiliar de
los pacientes con riesgo alto. enfermería, Medico de
turno
d. .EVALUACIÓN Y ALTA DEL PACIENTE
COMO QUIEN
brindar recomendaciones de egreso y los cuidados Enfermera responsable
básicos para reducir el riesgo de UPP del paciente del servicio, auxiliar de
desde el momento en que le mismo deje la internación enfermería, Medico de
Una vez culminada la atención del paciente. turno
Evaluación y control:
QUIEN COMO
Grupo de seguridad del A través de la aplicación de la lista de chequeo
paciente, referente se Rondas de seguridad
seguridad Seguimiento, análisis de reporte de sucesos.
Seguimiento a planes de mejora
8. Recomendaciones importantes o puntos de control que se deben

tener en cuenta durante el desarrollo y ejecución del protocolo.
Garantizar Condiciones de comodidad y dignidad durante la atención
Humanización en el uso de la tecnología
Comunicarse de manera asertiva y efectiva con el paciente y su familia.
Informar y explicar al paciente y su familia la importancia de las medidas de

prevención de UPP
Garantizar la privacidad y dignidad del usuario durante todo el periodo de

internación
Comunicación y dialogo permanente con el paciente
Escuchar amable y respetuosamente al usuario respecto a sus inquietudes
Educación al paciente y su familia en Derechos y deberes de los pacientes
Elementos de humanización en el ambiente físico

Garantía de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y

mejoramiento de la calidad.
Mejoramiento de Seguridad del paciente y la gestión del riesgo a través de la

educación, capacitación y entrenamiento permanente que promueva las
competencias del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la
organización
8 Formatos y registros
Formato de ´plan de cuidados de enfermería para pacientes y/o riego de
ulceras por presión
9. Indicador de control del riesgo.
Nombre numerador denominador Formula de

calculo
Tasa de ulceras Número total de Sumatoria de días Numerador /
por presión pacientes que de estancia de los denominador x
desarrollan pacientes en los 1000
ulceras por servicios de
presión en la hospitalización
institución en el
periodo
10. Bibliografía.
1.Guía de Practica Clínica de Enfermeria: Prevención y Tratamiento de

ulcera por presión y otras heridas crónica. 2008.
2. Ulceras por Presión e hidrocoloides; Made easy vol2, numero4; nov.

2011
3.Manual de prevención y tratamiento de ulceras por presión; Hospital

Universitario “ Maques de Valdeculla” Dirección de enfermería; Area de
formación y calidad; 2003
4.Guía de Buenas Practicas de Seguridad del Paciente en la

atención en salud, Ministerio de Salud y Protección Social, 2010

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HOSPITAL SAN RAFAEL DE PACHO S-SA-PRO15

3. Alcance del Protocolo 3

4. Cargo líder y responsables del cumplimiento del protocolo. 3

6. Condiciones generales o Políticas institucionales 6

7. Descripción de las actividades operativas 9

8. Recomendaciones importantes o puntos de control 10

Detectar tempranamente el riesgo de lesión de piel desarrollando y

 Detectar fallas en la atención intra hospitalaria que favorecen la

 Identificar los factores contributivos de riesgo que influyen en la

 identificar las barreras y defensas de seguridad más efectivas a

3. Alcance del Protocolo

Este protocolo se aplicara a todo paciente que ingresen a los servicios de

4. Cargo líder y responsables del cumplimiento del protocolo.

Equipo de Salud del Servicio Asistencial

Clasificación de las ulceras por presión

a. Estadio I: Eritema cutáneo claramente delimitado de la piel intacta, que

b. Estadio II: Pérdida parcial de la piel que afecta la epidermis, dermis o

e. No clasificable: es una lesión que presenta como característica tejido

Al momento del ingreso del paciente, a los servicios de Hospitalizacion

6. Condiciones generales o Políticas institucionales

Al momento del ingreso del paciente, a los servicios de Hospitalizacion

VALORACION INICIAL DEL PACIENTE

VALORE CEFALOCAUDAL APLIQUE ESCALA DE BRADEM

DX ENFERMERIA IDENTIFIQUE CLASIFIQUE

Valoración del paciente. Escala de BRADEM

a. Percepción sensorial. Evalúa

Como valorar la humedad en la piel del paciente:

a. Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de

Evalué la limitación del paciente para desplazarse

Evalue la habilidad del paciente para movilizarse

Evalué la cantidad de alimento que ingiere el paciente. Deficiente menos

f. Riesgo de lesiones cutáneas

Una vez evaluado el paciente se obtendrá una calificación

Alto riesgo < 13 Puntos

Evalué al momento de movilizar el paciente si shay roce o fricción con sabanas

B. CUIDADOS DEL PACIENTE

a. sin riesgo: Valoración inicial al ingreso al servicio del estado de la

Valorar en cada turno del estado de la piel

C.C UIDADOS DE ENFERMERIA

Valoración del estado de la Piel:

b. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.

c. Utilice jabones con PH neutro o sustancias limpiadoras con potencial

f. No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (colonias, etc.).

g. Aplique cremas hidratantes, aceite de almendras, de girasol procurando

h. No realice masajes directamente sobre prominencias óseas.

j. Cuando se utilicen cremas con óxido de zinc para protección estas se

k. Ante la necesidad de baño en cama se debe mantener la superficie

l. Mantenga las sabanas limpias, secas y sin arrugas.

m. Cambie con frecuencia el pañal del paciente y utilice si es necesario

n. Disminuya el tiempo de exposición a orina, heces fecales

o. Educación continua al paciente y su familia, sobre medidas de

en caso de identificar déficit nutricional y de ser necesario solicite

 Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de

 Elabore un plan de cuidados que fomente, mejore la movilidad y

a. Coloque en los cuidados de enfermería, el registro fecha hora, posición

b. Realice cambios posturales cada dos a tres horas según el riesgo.

c. Procure en algún momento y si la situación clínica del paciente lo

d. No arrastre al paciente utilice sabanas de movimiento y levántelo.

e. Libere puntos de presión mediante almohada rollos muy suaves, cojines

f. Mantenga limpia las áreas de sondas, evite el cuerpo de paciente sobre

g. No utilice flotadores en sedestacion.