ANEXO IV [:

s@M 0 6 ocT t02l

FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE [¡unic;pálidadde:
Conform¡dad de Obrá y Declaratoria de Edificación No de Expedientel

Llenar cóñ letra de rmpreñta y marcar cor X

l_
o que coresponda

1, SOL¡CITUD DE CONFORMIOAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIÓN: ¡¡ODALIDAD DE APROBACIóN

tr
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN N": 062-2O2O.MPS.GDU-SGI

TIPO DE LICENCIA: LICENCIA AUTOMATICA zoNrFtcActÓN: RDM

USO APROBADOT VIVIENDA DE INTERES SOCIAL ALTURA: 1 PISO

I.2 DOCUMENTOS OUE SE ADJUNTAN ([,larcar con X en elcásille¡o qué corespondá)

E( Documento que acredite el derecho a edificár

E Documénto que registre lá fecha de ejecucion de Ia obra.

E ) Copia de los plaños de ubicación y

locali/aLion. y de Arquileclura, dé la I icenc¡a
n Copia de la secc¡on del Cuaderno de obra en ta que se
acrediie lás modficac¡ones efectuadas.

E ( ) Planos de replanteo de ubicación y ¡ocalización, y de arquitectura.

E ( ) Planos de .eplanteo de seguridad, i,!¡odalidad C y D.
E Copias de los compobanles por pago de reüsion.

Numero de recibo de paso de la tasa municipalcorrespondiente

Fecha de pago de tasa muñicipal correspondiente ironto pasado S/

1.3 OBRA srN vARrAcroNES x coN vARrAcroNES E

Sol¡cata coñformidad de obra a
(') Só1o
nivelde casco habitable (')
en ed¡icacrones de vivienda ñúrürámiliar
sr fl NOE

I.4INMUEBLE:

Departameoto Proüncia Distrito

UrMn¡záción / A.H. /Otro Av /Jr /Calle/Pasaje

ZONA REGISTRAL N" I- SEDE PIURA

S€g¡¡do P¡hsos Custillo

ENCiO CML
Reg. Colego dÉ hlerc¡os M 4240ó
 ::iE. Conlomdad de obray O

2. ADMINISTRADOi (sesúnari.8 de la LeyN.2goeo) PRoPlErARto st ly I No

2.I PERSONA NAIURAL: (Datos de con d óminc deben coñsigna rse e¡ el A neró A).

06607431
NO DNI / CE Correo Electrónico
Domicilio

MZLLT 2 CALLE LOS

Urbanización / A.H. /Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N lnt.
Estado Civil

Có¡yuSe
sotero(a) tr casadoc) E v¡udo(a) tr D.vorciado(a) tr

2,2 PERSONA JURiDICAi (DatG decondómiños d€ben consis¡a.se en elArero B)

Domicil¡o

Av /Jr / Calle / Pasa,ie

2.3 APooERADo o REPRESENTANTE LEGAL; pERsoNA NATUML L_] pERsoNA JUR¡DI

E
npettiao Materno

Oom¡cilao

urban¿ación /A H /Ot¡o [42 Lote Sub Lote Av t)t I Catte jpasaje

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: REspoNs^BLE DE oBRA l¡-l coNsrArADoR Ll

02492921
N" DNI/ CE
E lngeniero Civil

Dom¡c¡l¡o

Urbán2áción /AH / Oho Av /Jr / Calle / Pasate

Pd¿cros C¿slillo
CML
Reg.ColeFode If 4140ó