He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad

NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________ DNI: _________

TRIAJE TELEFONICO SI NO

¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días

(temperatura > 37, 5º)?

¿Ha tenido tos, dificultad respiratoria o cualquier otro

signo respiratorio en los últimos 14 días?

¿Ha tenido o tiene diarrea u otras molestias digestivas en

los últimos 14 días?

¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o

malestar en los últimos 14 días?

¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato
en los últimos 14 días?

¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona

sospechosa o confirmada de coronavirus?

¿Ha pasado la enfermedad del COVID-19?

En caso de haber pasado la enfermedad, ¿sigue usted en

cuarentena?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de otras personas y la
mía propia, por lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias

FECHA: __________ _____________________

FIRMA