NUTRICIÓN, BALANCE

HIDROELECTROLÍTICO Y EQUILIBRIO
ACIDO BASE

DR. ARTURO ORELLANA

Tendremos un paciente tanto en preoperatorio como postoperatorio , en un probable
ayuno que puede ser corto o prolongado . De tal manera que debemos tener los
conocimientos necesarios para “sostener” a un paciente post-operado y no se altere su
homeostasis.
DISTRIBUCIÓN DE AGUA Y BALANCE
ELECTROLITOS En una persona de 70 kg
AGUA EXÓGENA INGRESO
Gradiente osmótico 1500 ingerido
intestino -plasma 1000 oxidación
____________
A.EXOGENO :
Agua que ingresa al organismo por la vía del 2500 ml
tubo digestivo gracias a una gradiente entre
el intestino y el plasma . Por difusión simple PERDIDAS
(de mayor a menor concentración). 1500 ml orina
250 ml heces
AGUA ENDÓGENA
750 ml perdidas insensibles
Oxidación en el Sudor 75% 592.50 ml
metabolismo (lípidos, Pulmones 25% 157.50 ml
carbohidratos o proteínas) ____________________
100calorías libera 14ml 2500 ml
agua El ingreso debe ir de la mano con las
perdidas.
El organismo debe tener equilibrio entre lo
que ingresa y lo que egresa .
CAUSAS DE INCREMENTO DE PÉRDIDA DE AGUA
Taquipnea Cirugía Choque
Fiebre Vómito Diuréticos
Ambiente caliente Aspiración gástrica Insuficiencia
suprarrenal
Quemaduras Fístulas entéricas

DM Diaforesis Diabetes insípida

Diarreas Traumatismos
Cirugía : Convencional y laparoscópica. Entre las 2 , la convencional genera
mayor incremento de perdida
Incluso cuando hay Qx prolongadas se calcula las perdidas por horas , cuantos
centímetros tiene la incisión ,etc.

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL EDAD

• Adulto 60% En personas obesas hay menor cantidad de
agua por el panículo adiposo. Por lo tanto ,al
• Recien Nacido 75 – 80% hacer cálculos de requerimiento de agua
• Nñez 65% descontar 30% para que ese porcentaje de
agua se reponga.
• Adulto Mayor 47 – 52%
• OBESOS 25 A 30 % Menos Agua Que Una Persona Delgada
 DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL
Compartimiento Porcentaje Volumen en litros
Total 60% 42
Intracelular 40% 28
Extracelular 20% 14
• Plasmático 5% 3,5
• Intersticial 15% 10,5

Distribución del agua

total (60%) en una
persona de 70kg
ELECTROLITOS: DEFINICIÓN
• Son sustancias que disueltas en agua se disocian en partículas pequeñas con
carga eléctrica positiva o negativa que se denominan iones.
• EXTRACELULAR
• SODIO El ion extracelular por excelencia : SODIO
• CLORO El ion intracelular por excelencia : POTASIO
• INTRACELULAR
• POTASIO
• FOSFORO

FÓRMULA PARA TRANSFORMAR GRAMOS EN MILEQUIVALENTES

Para uso practico

Equiv=Peso en gramos x valencia

Peso atómico

Peso en gramos=Equivalente x peso atómico

valencia
 CONCENTRACION DE ELECTROLITOS
La composición de los electrolitos en los diferentes compartimentos
en términos de mil equivalentes es aproximadamente la siguiente

Recordar los iones mas

importantes del
extracelular (Na) e
intracelular(K) .
Ya que constantemente
están en intercambio
gracias a la gradiente y
bomba Na-K.
 COMPOSICION DE FLUIDOS DEL TUBO DIGESTIVO

Cuando pasamos visita se indica : “Dextrosa al 5% , agua destilada 1000 , Na 1meq/l , etc. y se
aplican en goteo por 24h”. Para entender esas indicaciones es importante conocer estos cuadros .

El gran regulador de electrolitos y volumen es el riñón .Se encarga del ajuste del exceso y déficit.

• Intestino Delgado: En una fistula intestinal se pierdo una gran cantidad de electrolitos
debido a la composición normal de fluidos en el intestino delgado .
• Páncreas : Fistulas pancreáticas ( perdida de 135-145 de Na y 5-10 de K)
• Bilis: Fistula biliar (perdida de 135-145 de Na y 5-10 de K)
CONCENTRACIÓN DE ELECTRÓLITOS EN LOS LÍQUIDOS
CORPORALES
Líquido Na + K+ Cl - HCO-3
Plasma 138-142 3.5-4.5 98-106 22-26
Líquido cefalorraquideo 140 2.9 127 23
Saliva 33 20 34 0
Jugo gástrico 60 9 84 0

Líquido Na + K+ Cl - HCO-3
Bilis 149 4.9 101 45
Jugo pancreático 141 4.6 77 92
Yeyuno 105 5.1 99 50
Ileon 129 11.2 116 29
Sudor 45 4.5 58 0
Cuando existe una fistula biliar , pancreática o yeyunal tenemos que reponer las cantidades normales de Na
y K. Se usa NaCl al 0.9% y se hace REPOSICION VOLUMEN A VOLUMEN , es decir , si pierde 500ml de bilis se
repone 500 ml de NaCl , además de los requerimientos básicos del paciente .
Una persona que hace ejercicio “normal” solo requiere agua , no es recomendable bebidas
hidratantes con glucosa y electrolitos . Solo se necesita reponer la perdida con agua.
 COMPOSICION CORPORAL TOTAL DE ELECTROLITOS

Electrolitos Meq/Kg-peso total Meq Gramos

Na Hombre: 48-55 3600 83
Mujer: 52-60 4200 97
Cl 33 2300 81.7
K 42-48 2940-3660 115 -131
PÉRDIDAS ORDINARIAS PROMEDIO DE AGUA Y ELECTROLITOS EN 24 H
Vias H2O Na Cl K
Pulmonar y Cutanea 1000 - - -
Renal 1500 210 195 52
Digestiva 200 4 3 9
TOTAL 2700 214 196 61
COMPOSICION DE SOLUCIONES ENDOVENOSAS MAS USADAS
Soluciones que si o si debemos conocer , ya que son de uso rutinario en la practica medica.
Principalmente : Dextrosa , NaCl y Kalium
• NaCl 0,9%: Contiene Na , por lo que es una sustancia Iso-osmolar.
• NaCl 11.7% y KCl: Uso en Qx pediátrica.
• Dextrosa 5% : Por ejemplo : si nosotros indicamos dextrosa de acuerdo al kg de peso del paciente , 2L
y ½ en 24h, le daríamos casi 500 kcal al paciente . El cual es lo mínimo que podríamos darle a un
paciente postquirúrgico para mantener el organismo estable , evitar gluconeogénesis , destrucción
muscular , formación de cuerpos cetónicos , etc.
En el caso de un estudiante de medicina , que estudia todo el día necesitaría 2500 kcal.}
Las dietas para bajar de peso recomiendan consumo entre 500-1000 kcal.
 TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
• TRASTORNOS DE VOLUMEN
• TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN
• TRASTORNOS EN LA COMPOSICIÓN

1. TRASTORNOS DE VOLUMEN
DESHIDRATACION
Disminución del Agua Total
Leve Del 5 al 10%
Moderada Del 10 al 20%
Grave Más del 20%
 2.TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN
HIPERNATREMIA Cuando hay un problema de deshidratación o
perdidas a nivel renal . Evaluar el estado de
Leve 145 –150 mEq/L volumen (normal o bajo).
Moderada 150 - 160 mEq/L Si es un problema de administración
iatrogénica de Na , encontraremos el estado
Grave Mayor de 160 mEq/L de volumen alto.
 • Intoxicación hídrica : causa mas frecuente
HIPONATREMIA de hiponatremia con estado de volumen
normal.
Leve 138 –130 mEq/L • Las diarreas llevan a una hiponatremia
antes que una hipernatremia. Por ello
Moderada 130 - 120 mEq/L cuando son profusas, con mucha perdida
renal , se repone con electrolitos.
Grave Mayor de 120 mEq/L Para ver el compromiso de pacientes con un
grado de deshidratación o compromiso del
equilibrio hidro-electrolito se debe iniciar
siempre con dosaje de electrolitos en sangre y
posteriormente la reposición.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANORMALIDADES DEL SODIO

• Tanto la hiper e hiponatremia pueden tener sintomatología muy parecida.

• Una diarrea puede ocasionar hiper o hiponatremia . Por ello es importante EL DOSAJE DE
ELECTROLITOS. Para poder diferenciar los diferentes desequilibrios.
HIPERKALEMIA
Leve 5 – 6 mEq/L EKG, Onda T aumentada de voltaje. QRS
ensanchado : + de 8, aplanamiento y
Moderada 6 - 7 mEq/L desaparición de la onda P.
Grave Mayor de 7 mEq/L
La Hiperkalemia puede terminar
en un paro cardiaco en sístole y
la hipokalemia en un paro
cardiaco en diástole.

Acidosis hace gran liberación de K.

HIPOKALEMIA EKG disminución e inversión de la
Leve 3,5– 3 mEq/L onda T. Depresión del segmento S
aparición de ondas U prominentes.
Moderada 3 – 2,5 mEq/L

Grave Menor de 2,5mEq/L

Paciente post operado y le ponemos dextrosa /hipersodio/Kalium y el

paciente no esta comiendo , es decir, no hay ingesta de K , el paciente
presentara hipokalemia.

¿Cuál es la alteración hidroelectrolítica

mas importante que produce la diarrea y
los vómitos?
Hipopotasemia
FIJA : ¿Que alteración hidroelectrolítica se
produce en un paciente de X años que
presenta diarreas/nauseas/vomitos a
repetición o uso de sonda nasogástrica de
forma sostenida ?
a) Hiponatremia
b) Hipernatremia
c) Hipokalemia
d) Hiperkalemia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANORMALIDADES POTASIO MAGNESIO Y
CALCIO

En la sintomatología gastrointestinal podemos diferenciar a la

hipokalemia de la hiperkalemia .
Hipokalemia : diarrea , vómitos
Hiperkalemia : Íleo , estreñimiento
 TRASTORNOS EN LA COMPOSICIÓN
pH 7.38- 7.42
cambios en el equilibrio acido base
• Acidosis metabólica
• Alcalosis metabólica
• Acidosis respiratoria
• Alcalosis respiratoria
1.Acidosis metabólica
Retención de ácidos fijos o pérdida de
bicarbonato base
• DM descompensada
• Hiperazoemia
• Acumulación de ácido láctico
• Inanición
• Trastornos del riego tisular (SHOCK)
• Trastorno del riego tisular : Importante, ya
que todos los tipos de shock llevan a una
alteración de riego tisular .
Casito : Paciente varón de 70 años con shock
séptico en UCI. ¿Cuál seria su manejo?
Uso de inotrópicos ; generan vasoconstricción
(en el shock hay vasodilatación).
TODOS LOS PACIENTES CON SHOCK PRESENTAN
ACIDOSIS METABOLICA.
Sospechar acidosis metabólica en
pacientes con :
Peritonitis por apendicitis
Enfermedad diverticular con peritonitis
generalizada , entro en shock séptico.
 2.Alcalosis metabólica
Pérdida de ácidos fijos, ganancia de bicarbonato,
agotamiento de potasio.
En todo paciente con cuadro
• Vómito o aspiración gástrica continua obstructivo intestinal.
• Obstrucción pilórica • Vólvulo de sigmoides.
• Vómitos por cólico vesicular .
• Administración excesiva de bicarbonato • Obstrucción intestinal .
• Empleo excesivo de diuréticos

3.Acidosis respiratoria
Retención de CO2 por ventilación alveolar disminuida
• Depresión del centro respiratorio por fármacos
Paciente post-operado hace
• Lesiones del sistema nervios central neumonía o atelectasia
• Enfermedad pulmonar masiva . ¿Qué trastorno
• Disminuye zona intercambio alveolar NEUMONIA hidroelectrolítico esperamos
encontrar?
• Disminuye ventilación ENFISEMA Acidosis respiratoria
 4.Alcalosis respiratoria
• Pérdida excesiva de CO2 por aumento de la ventilación alveolar
• Hiperventilación Estudiante de medicina durante examen
• origen emocional virtual de Ciru 1 hiperventila y presenta
lipotimia . ¿ Que trastorno hidroelectrolítico
• Por dolor se produjo?
• Descontrol en la ventilación mecánica Alcalosis Respiratoria ( por hiperventilación
de origen emocional)
• Encefalitis

FIJA: paciente de 70 años , se le hace dosaje de HCO3 en sangre , y se encuentra disminuido. Ph

disminuido y como respuesta compensatoria la PCO2 disminuido . ¿Cuál será el dx?
Requerimientos H2O Na K Cl Kcalorías *1 mEq = 1 mmol
Basales (24h) (Cal)

35 - 55 3 mEq/Kg/Día 1 mEq/Kg/Día 3 mEq/Kg/Día 40 Cal/Kg

ml/kg/Día

Carolina pesa 55kg . Se le administrara 40 ml/kg/dia .

• ¿Cuanto de H2O necesitaría Carolina en 24h?
2200 ml de H2O.
Entonces , si Carolina esta operada ¿Cuanto va necesitar? 2L 200 y a veces se le puede poner 2L
500 de H2O en 24h . Ya que estará en NPO.Y si le quieren dar el limite max. seria 3L.
Si le dan 4 o 5L estarían sobre hidratándola.
• ¿Cuánto de Na necesitaría ?
3x 55: 165 mEq ( 2 ampollas de hipersodio)
• ¿Cuánto de K necesitaría?
1x55: 55mEq (2 ampollas de Kalium)
• ¿Cuánto de Kcal necesitaría?
40x55:2200 kcal en 24h (Requerimientos basales)
Lo mínimo que debe recibir : 500kcal
1gr de Carbohidratos : 4kcal
1gr de grasa: 9kcal
1gr de proteínas :4kcal
 ENTERAL
NUTRICION PARENTERAL
Paciente llega con apendicitis /colecistitis/obstrucción intestinal , es decir , un problema
Qx, llega generalmente en ayuno o vomitando. Con un grado de deshidratación leve.
¿Como lo manejamos?
Con sustancia Iso-osmolar: NaCl 0.9% (9 x 1000)
Por lo tanto , SIEMPRE LAS DESHIDRATACIONES SE MANEJAN CON NaCl 0.9%.
El paciente durante la cirugía es hidratado por el anestesiólogo y al finalizar la cirugía ese
paciente ya esta hidratado ,ya no necesita NaCl, por lo tanto la indicación seria la
administración requerimientos basales :Dextrosa/Hipersodio/Kalium de acuerdo al Kg de
peso en 24h .
¿Cuánto tiempo administraremos ? 6 a 8h o incluso 24h .Considerar siempre Íleo post-qx .
¿Cómo es el retorno a la vía oral?
• Tolerancia oral (50 cm H2O cada 2h x 6 tomas)
• Dieta liquida restringida : 500ml de H2O fraccionado en 3 tomas +2L de
Dextrosa/hipersodio/Kalium para cubrir el requerimiento basal en 24h.
• Dieta liquida amplia : 1000 a 1500ml + líquidos a voluntad . No necesita soluciones
como dextrosa , hipersodio, Kalium. Ya que el paciente hace uso de la vía oral .
DEXTROSA , HIPERSODIO , KALIUM SOLO EN NPO Y ASI EVITAR DESHIDRATACION.
¿Cuánto tiempo puede estar un paciente en NPO + Dextrosa/HiperNa/Kalium? 7-10 días .
Pero si tenemos un paciente que pasara mas de 10 días en NPO debemos dar nutrición
externa (enteral o parenteral).
1.NUTRICION ENTERAL
INDICACIONES
• Mal estado nutricion o desnutrición .
• Nutrición enteral : Hace uso del Tubo G-I
• Tracto gastrointestinal funcional. • Nutrición parenteral: “Por la vena”
• Imposible ingerir nutrimentos.

CONTRAINDICACIONES
• Obstrucción intestinal.

DESVENTAJAS
• Costo
• Trastornos de la flora bacteriana
• De la barrera intestinal
• Otros : Diarrea (Fibra + Probióticos)
TIPOS DE FÓRMULAS
DIETA POLIMÉRICA
• Proteínas de manera intacta
• Carbohidratos : oligosacáridos
• Lípidos : triglicéridos cadena larga
• Baja osmolaridad
• Densidad calórica es de 1-2 Kcal/ml
DIETA PEPTÍDICA
• Aporte nitrogenado : oligopéptidos
• Carbohidratos : hidrolizados de almidón de maíz
• Grasas : vegetales
• Osmolaridad elevada
DIETA ELEMENTAL
• Proteínas en forma de aminoácidos
• Lípidos : triglicéridos cadena media
• Carbohidratos: Dextrinas más hidrolizadas
VÍAS DE ACCESO
TRES MEDIOS: POR SONDAS U OSTOMIAS
 Sonda nasogástrica o nasoyeyunal
 Gastrotomía (Percutánea endoscópica, radiológica percutánea, quirúrgica
abierta y laparoscópica)
 Yeyunostomía

INTRAGÁSTRICA
 1ª Opción (nasogástrica)
 Bien tolerada
 No mayor a 4 semanas
 Reflejo de vómito intacto
 EEI competente
COMPLICACIONES
 Irritación en el trayecto
 Colocación en árbol traqueobronquial
 Broncoaspiraación
 Lesión traumática de fosas nasales,
faringe o esófago
 ACCESO NASOENTERAL
1. Nasoduodenal
2. Nasoyeyunal
Se emplea cuando no se puede alimentar por el estómago. Gran utilidad en
enfermo crítico.
Las más usadas tienen punta de tungsteno.
INDICACIONES
• Gastroparesia
• Riesgo de aspiración

OTRAS:
 Bengmark Flo-Care
El paso por duodeno se logra solo el
30% por eso es necesario instalar
bajo visión endoscópica.
TÉCNICA DE ALIMENTACIÓN
Estudios han demostrado que una alimentación enteral temprana, en las
primeras 48 Hrs, disminuye complicaciones .
El apoyo enteral temprano en postraumatizados reduce intolerancia gástrica y
neumonía nosocomial en comparación con los que la recibieron 24 Hrs
después.
 Una vez indicada se requiere admin. Gradual hasta lograr los
requerimientos particulares.
SE VALORA
1. Vía de acceso
2. Calibre de la sonda
3. Volumen requerido
4. Tolerancia grastrointestinal
5. Situación clínica del enfermo

1. INFUSIÓN CONTINUA: cuando se inicia apoyo enteral por sonda y perdura

instalada 24 Hrs.
2. INTERMITENTE: individuos conscientes y que pueden permanecer en posición
erguida 1 Hr o 2 luego de la dieta para minimizar aspiración.(Bolos: 200-400
ml/30-40 min c/3-4 Hrs)
CONTROL
1. CLÍNICO
2. PARACLÍNICO
Sobre las medidas antropométricas y bioquímicas para valorar el
aporte.

RETIRO DEL APOYO

Cuando el paciente sea capaz de cubrir sus requerimientos vía oral o
intolerancia a la parenteral.
 COMPLICACIONES
Se presentan en el 10-15% de los pacientes.
MECÁNICAS
 Vía acceso, tamaño, material y permananecia.
 Irritación
 Desplazamiento y obstrucción
 Obstrucción
• Paciente con TGI indemne o paciente no quiere
 Perforaciones comer , necesita nutrición enteral tipo ostomia.
 Fístulas • Paciente con TEC severo se hace uso de sonda
nasogástrica
 Deglución completa

METABOLICAS OJITO: Uso de sondas nasogástrica o nasoyeyunal

• Raras
• Deshidratación hipertónica
• Hipoglucemia
• Trastornos electrolíticos
permeabiliza el esfínter esofágico inferior , por lo
tanto , estos pacientes pueden hacer NEUMONIAS
ASPIRATIVAS.
Por ello , se recomienda : Gastrostomía o
yeyunostomia si su nutrición enteral será prolongada

• Hiperhidratación
2.NUTRICION PARENTERAL
1. Nutrición parenteral periférica NPP
2. Nutrición parenteral total NPT
SE DIFERENCIAN EN:
• Contenido de glucosa y aminoácidos
• Fuente calórica (glucosa vs lípidos)
• Frecuencia de administración de lípidos
• Horario de infusión
• Complicaciones potenciales
1.NPP
• Evita complicaciones relacionadas con el acceso venoso central
• Su administración es más segura
• Indicada en compromiso de la función intestinal que requieren
nutrición menos de 14 días
ADMINISTRACIÓN
Catéter intravenoso periférico calibre 18 o catéter central insertado
periféricamente.

COMPLICACIONES

• Mantenimiento adecuado del acceso

venoso (flebitis)
• Traslado del catéter a otros sitios
• Infección en el 5% de los casos
 2. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
• Pacientes que no pueden obtener nutrientes a través del tubo digestivo.
• Desnutrición severa preoperatoria.
• Tratamiento adecuado es 7-10 días y solo 2-3 en el posoperatorio.
SOLUCIONES PARA NPT
• Generalmente contienen 3 a 1 componente proteico como a.a.(8.5 a 10% por
volúmen; 4 Kcal/g), glucosa (más 65%, 3.4Kcal/g), aceite de soya o cártamo(20%,
9Kcal/g)
• 1lt de solución NPT contiene 500 ml glucosa al 50% y 500 con 8.5% a.a. Y
proporciona 1000Kcal y 6.8 de nitrógeno.
Mas seguros.
Paciente desnutrido con Dx de Ca. de estomago o
ADMINISTRACIÓN NPT páncreas ,se le hará una gastrectomía o Whipple ,
• CVC. la nutrición de elección será : NPT.
Mantendrá el nivel de albumina normal en el post-
• Subclavia es bien tolerado. operatorio.
• Porcentaje de infección es bajo comparado con la vena femoral o
yugular interna.
• Nutrición gradual 1000Kcal las primeras 24 Hrs y aumenta
500Kcal/día hasta alcanzar la meta.
• EN LA ACIDOSIS RESPIRATORIA HAY RETENCION DE CO2.
• EN LA ALCALOSIS RESPIRATORIA SE BARRE EL CO2.
• ¿En un paciente con diarrea puede administrarse bebidas
hidratantes?
En un paciente con diarrea y TGI permeable , de forma practica no se le
hace medición de electrolitos y se puede administrar bebidas
hidratantes para evitar algún grado de deshidratación .Pero en cuanto
el paciente no tolere la vía oral (nauseas/ vomitos) hacer dosaje de
electrolitos y reponer por vía parenteral.
• En la alcalosis metabólica compensada ¿ Como estaría el C02?
El CO2 normal