Vicerrectoría Académica

IP/CFT Santo Tomás

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PRÁCTICA LABORAL

Sede: ____________________________, ____ de _________________ de 20___

Información del Estudiante

Nombre : ________________________________________________________________________
RUT : ________________ Carrera:
Domicilio : ________________________________________________________________________
Teléfono : ___________________________ email: _______________________________________

Centro de Práctica

Razón Social : ________________________________________________________________________

RUT : ________________ Dirección: ______________________________________________
Teléfono : ___________________________ email: _______________________________________
Sección o Departamento : _________________________________________________________________
Nombre y Cargo Supervisor del Centro de Práctica: ______________________________________________
RUT Supervisor : ________________ email Supervisor: _________________________________________

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Firma Estudiante

Autorización Unidad Académica

Docente Guía Asignado: _________________________________________________________________

Fecha de Inicio : __________________________ Fecha de Término: ________________________

_____________________________________
Firma Director/Jefe de Carrera

Fecha Recepción Formulario: __________________ Fecha Ingreso CLAS: _________________

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Firma Responsable Firma responsable

Carrera Preparador Físico