DECLARACIÓN JURADA DE CIRCULACIÓN (DNU Nº 297/2020)

EL QUE SUSCRIBE: SALTA, SALTA

DNI Nº: 0000000000 EN MI CARÁCTER DE: XXXXXXXXXX

DE LA EMPRESA: CUIT:

RUBRO (solo los permitidos por DNU 297): Personas que deban atender una situación de fuerza mayor

ORIGEN: CAMPO SANTO

DESTINO: SALTA

HORARIOS: Ingreso 7:00 Egreso 20:00

AUTORIZO A PERSONAL DEPENDIENTE Y/O PRESTADOR DE SERVICIO APTO PARA REALIZAR:

NOMBRE y APELLIDO: HERRERA, VANINA AYELEN

DNI Nº: 39781102 CARGO/FUNCIÓN: PARTICULAR

DESCRIPCIÓN DE TAREAS: TURNO CON EL MEDICO

DOMINIO VEHÍCULO TRASLADO:

MARCA Y MODELO:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN

JURADA SON VERÍDICOS, HACIÉNDOME RESPONSABLE CIVIL Y PENALMENTE PARA EL CASO DE
RESULTAR FALSOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA MISMA.
ESTA DECLARACIÓN JURADA HA SIDO REALIZADA EN EL CONTEXTO DE CRISIS SANITARIA COVID 19
QUE ATRAVIESA NUESTRO PAIS SIENDO LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL PRESENTE DE
CARÁCTER ESENCIAL PARA LA POBLACIÓN DE LA REPÚBLICA ARGENTINA.

Acompañan la presente declaración jurada el DNI más la siguiente documentación de respaldo (tachar lo que
corresponda):

Copia de: Habilitaciones/ inscripciones AFIP/ Rentas/ Carta de porte/ Hoja de Ruta/ Certificado médico

LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN: SALTA, CAMPO SANTO 12/05/2020

PLAZO DE VALIDEZ: Tendrá vigencia según el Decreto de Necesidad y Urgencia Presidencial

Firma, aclaración y DNI del Certificante Firma, aclaración y DNI del Presentante

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