AUTORIZACIÓN

APLICACIÓN TEST PCR/ TEST ANTICUERPOS/TEST ANTÍGENOS PARA DETECCIÓN DE COVID-19

Yo

Rut SAP
Cargo Gerencia
Con fecha / / 20 , a las horas

En el contexto de la pandemia mundial por COVID 19, la División ha implementado -entre otras
medidas preventivas- la ejecución y aplicación del test PCR y/o test rápido de anticuerpos (IgM/IgG)
y/o test de antígenos a todos sus trabajadores(as), en las oportunidades que se han definido, o
definan en el futuro, siempre objetivamente y resguardando debidamente los derechos
fundamentales de las personas que se deban someter al mismo.

Es así que estando en conocimiento de todo lo anterior, declaro expresamente que autorizo la
realización de dichos test a mi respecto el día de hoy y en cualquier otra oportunidad en que así lo
determine la División. Asimismo, autorizo el uso de la información obtenida para los efectos de
ejecutar medidas de control, seguimiento, cuidado, e implementación de nuevas acciones de
seguridad sanitaria.

En caso de resultar positivo, no negativo o indeterminado en cualquiera de los exámenes de PCR

y/o test rápido de anticuerpos (IgM/IgG) y/o test de antígenos y/o cualquier otro test que se
implemente en el futuro para la detección de Covid 19, que se me practiquen, declaro lo siguiente:

• Que acepto cumplir todas y cada una de las medidas sanitarias que determine la autoridad
sanitaria, las señaladas por el establecimiento de salud y/o equipo de profesionales a
cargo de las unidades de toma de muestras, así como las complementarias que establezca
la División.
• En caso de test PCR, otorgo expresa autorización a la División para que a través del Servicio
Médico, comunique a la autoridad sanitaria su resultado, conforme la normativa vigente.

En señal de aceptación:

Rut: _

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