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SOLICITUD DE MOVIMIENTOS MIGRATORIOS

FECHA N SOLICITUD

DATOS DEL SOLICITANTE


NOMBRE APELLIDO CDULA DE IDENTIDAD NACIONALIDAD

V
TELFONO MOVIL TELFONO LOCAL CORREO ELECTRNICO

MOVIMIENTOS MIGRATORIOS A NOMBRE DE:


NOMBRE APELLIDO NACIONALIDAD N DE DOCUMENTO

POSEE OTRA NACIONALIDAD


NOMBRE APELLIDO NACIONALIDAD N DE DOCUMENTO

DATOS DE LOS VIAJES REALIZADOS


PAIS ORIGEN / DESTINO N DE DOCUMENTO DE VIAJE FECHA DE VIAJE EMPRESA DE TRANSPORTE

Entrada

Salida

Entrada

Salida

RECAUDOS PARA VENEZOLANOS Y EXTRANJEROS

Venezolanos (1 U.T) Extranjeros (4 U.T) Poder notariado (3ra persona)

TERCERO(A) AUTORIZADO(A)

Padres Cnyuge Apoderado


MOTIVO DE SOLICITUD

Aduana Cencoex: Ao solicitado I.V.S.S Otro:


FIRMAS
SOLICITANTE AGENTE DE MIGRACIN

Nombre, firma e impresin dactilar (pulgar derecho) Nombre, firma y sello de la unidad

Elaborado por: Oficina de Planificacin, DIMI-FOR-0005


Presupuesto y organizacin.