Comentario Epidemiológico.

Fecha:_____________________
Nombre y apellidos del paciente: _____________________________________________
Pasaporte: ________________ CI (Cuba): ______________________________________
Edad: ______ Sexo: ____ Teléfono (Venezuela):_________________________________
ASIC: ______________________________________________Estado: MIRANDA
Dirección (Cuba): ___________________________________________________________
Municipio: ___________________Provincia: ____________________________________
Perfil del colaborador: ______________________________________________________

Antecedentes del colaborador:

PCR realizadas (Fecha) (la ultima debe tener menos de 7 días de realizada).
1ra vuelta: _____________ Resultado: _______________
2da Vuelta: _____________ Resultado: _______________
3ra Vuelta: _____________ Resultado: _________________

Hacer un comentario epidemiológico sobre:

Situación epidemiológica actual de su localidad en cuanto a Covid – 19 (comunidad y
CDI).
Cuarentenas realizadas (Tipo de Cuarentena), ingresos si han tenido (Motivo del mismo),
atención a casos sospechosos y confirmados, pesquisas, (Fecha de todo).
(Por favor no puede faltar ningún detalle epidemiológico de interés).

Nombre y apellidos del médico: _____________________________________

Cuño Institucional