12/5/2021 BONO CONSULTA WEB

FONDO NACIONAL DE SALUD N° 390401182

BONO WEB DE ATENCION DE SALUD

FECHA EMISION : 12/05/2021 RUT AFILIADO : 0019250037-0

RUT BENEFICIARIO : 0019250037-0 NOMBRE BENEFICIARIO : MELISSA CONSTANZA LEFIHUALA VELASQUEZ
DIRECCION : AVDA COLON S/N GRUPO INGRESO :D
EDAD BENEFICIARIO : 24 SEXO BENEFICIARIO :F
NRO PROGRAMA : NRO PRESTAMO :
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION A PAGAR
0101204 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDA N 0 1 22.420 8.410 14.010

FORMA DE PAGO TOTALES 22.420 8.410 14.010

DEBITO : 14.010 PRESTADOR CON BONO ELECTRONICO

PROFESIONAL/INSTITUCION : 0008798761-2 ELADIO ULLOA GARCIA Nivel :3

MEDICO TRATANTE : 0000000000-0 0000000000-0 FECHA ATENCION : __/__/_____

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION
Sucursal : 1311111 Bono Web HORA EMISION : 21:35 N°390401182

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