REPORTE DE CENTRO /

INCIDENTE SEGURIDAD Y AREA

SALUD
FECHA
OCUPACIONAL
Versión 1.0 Diciembre de 2013

1.- IDENTIFICACIÓN DEL LUGAR DEL INCIDENTE

Planta / Centro Fecha Incidente (dd/mm/aaaa) Hora del incidente

Lugar Testigos Incidente ocurrido

anteriormente

SI NO
Jefatura que reporta Proceso o tarea que se realizaba al momento del incidente

2.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE ¿Qué y cómo ocurrió?

3.- CONSECUENCIAS (Describa las pérdidas emanadas del accidente, incluye detención de máquinas,
tiempos muertos, pérdida de energía, etc)

4. CÁLCULO DE MAGNITUD DEL RIESGO (MR) = Probabilidad x Consecuencia

Probabilidad Consecuencia

Valo Tipo Criterio Valor Tipo Criterio

r
8 Alta Ocurre o puede ocurrir una vez 16 Catastrófico Muerte o incapacidad
cada 29 días o menos. permanente total
4 Media Ocurre o puede ocurrir una vez 4 Mayor Incapacidad permanente
en 1 o 12 meses parcial.
2 Baja Ocurre o puede ocurrir una vez 2 Seria Incapacidad temporal con días
entre 1 a 5 años perdidos
1 Insignificante Ocurre o puede ocurrir una vez 1 Menor Lesión sin tiempo perdido
en 5 años o mas

5. CRITICIDAD
Intolerable Alto No debe comenzar ni continuar el trabajo hasta que no se elimine o reduzca el
(MR 64 y 128) riesgo.
Se deberán emplear recursos para reducir el riesgo. Si la condición o acción
Intolerable medio
involucra trabajos en marcha, se debe prohibir el trabajo y tomar acciones
(MR 32)
urgentes.
Se deberán emplear recursos para reducir el riesgo. Si la condición o acción
Intolerable bajo
involucra trabajos en marcha, se deben tomar acciones urgentes para reducir el
(MR 16)
riesgo.
Se deberán emplear recursos para reducir el riesgo. Si la condición o acción
Crítico
involucra trabajos en marcha, se deben implementar medidas para controlar el
(MR 4 y 8)
riesgo.
Tolerable No constituye objeto de control específico por el momento, no obstante se debe
(MR 1 y 2) efectuar seguimiento y establecer programas de control en el tiempo.

MR de este
Incidente
6.- CAUSAS DEL INCIDENTE ¿Porqué ocurrió?

7.- ACCIONES A TOMAR DE ACUERDO A MAGNITUD DEL RIESGO

Acción Propuesta Preventiva o Responsable de Fecha Responsable ¿Cumplió la
Correctiva la acción cumplimiento Control Acción?
(dd/mm/aaaa) de cumplimiento

Reportado por: _______________________

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