UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA

ESTUDIANTE:
IRM. ASHLY NICOLE OLAYA BERMEO

DOCENTE:
DRA. GISELLA RUIZ

PRIMERA ROTACIÓN:
MEDICINA COMUNITARIA

TEMA:
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE
ASMA Y EPOC
ÍNDICE
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE ASMA ........................................................................................ 1
DEFINICIÓN................................................................................................................................ 1
EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................................ 1
FACTORES DESENCADENANTES ................................................................................................ 1
SÍNTOMAS ................................................................................................................................. 2
DIAGNÓSTICO............................................................................................................................ 2
DIAGNÓSTICO DE ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS.................................................................... 3
TRATAMIENTO........................................................................................................................... 3
MANEJO DOMICILIARIO DE LA CRISIS DE ASMA ....................................................................... 5
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA .................................................................... 6
DEFINICIÓN................................................................................................................................ 6
EPIDEMILOGÍA ........................................................................................................................... 6
FACTORES DESENCADENANTES ................................................................................................ 6
SÍNTOMAS ................................................................................................................................. 7
DIAGNÓSTICO............................................................................................................................ 7
Pruebas complementarias obligatorias................................................................................. 7
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ............................................................................................ 7
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO ...................................................................................... 8
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 9

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES:
Ilustración 1Diagrama de flujo para el diagnóstico de asma en la práctica clínica....................... 2
Ilustración 2Índice clínico para definir el riesgo de asma ............................................................. 3
Ilustración 3resume, en función de la edad, las propuestas de las guías GINA ............................ 4
 PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE ASMA
DEFINICIÓN
El asma bronquial es una enfermedad crónica inflamatoria de vías respiratorias inferiores.
Se caracteriza por una broncoconstricción e inflamación de las paredes bronquiales, que
producen una obstrucción variable del flujo aéreo siendo esta total o parcialmente
reversible, ya sea por acción de tratamientos o espontáneamente.

EPIDEMIOLOGIA
Estadísticamente, se cree que aproximadamente 300 millones de personas presentan asma
a nivel mundial y para 2025 estos valores podrían aumentar hasta 100 millones. La
prevalencia varía según la región geográfica. En países desarrollados, como Nueva
Zelanda, se presenta en un 30% de la población; mientras que, en Latinoamérica, el
porcentaje es de aproximadamente el 17%.
En el 2016 se reportaron 2676 casos de asma bronquial en Ecuador. Las edades
pediátricas más frecuentes con esta afección fueron de 5-9 años en el Instituto Nacional
de Estadísticas y Censos [INEC], 2016. Los estudios realizados en poblaciones rurales
demostraron que, aproximadamente el 16% de la población general, y entre el 0,8% y el
10,1% de escolares rurales, presentaban síntomas de asma bronquial.

FACTORES DESENCADENANTES
Las causas del asma no siempre son claras. Sin embargo, a menudo hay factores
desencadenantes que pueden causar una crisis de los síntomas. Los factores
desencadenantes comunes incluyen:
• Infección respiratoria, como un resfriado o gripe
• Irritantes, como el polvo, el humo de cigarrillo y los vapores
• Productos químicos (y otras sustancias) que se encuentran en el lugar de trabajo;
esto se denomina "asma ocupacional"
• Alergias al polen, medicamentos, animales, ácaros del polvo doméstico o
determinados alimentos
• Ejercicio, especialmente en clima frío y seco
• Emociones: reír o llorar mucho puede desencadenar los síntomas, así como el
estrés
• Cambios climáticos (especialmente cambios de temperatura)
• Medicamentos: ciertos medicamentos pueden desencadenar el asma. La mayoría
de los medicamentos son seguros, pero, si tiene asma de moderada a grave, es
mejor no tomar analgésicos como aspirina (ácido acetilsalicílico) ni ibuprofeno.
Los betabloqueadores, usados para el tratamiento de la hipertensión arterial o
angina de pecho, pueden empeorar el asma.
En los niños, el asma es más común en los varones que en las niñas, pero entre los adultos,
las mujeres son más propensas a tener asma. El asma puede ser hereditaria.
Si fuma durante el embarazo, su bebé tiene más probabilidades de tener asma. Si fuma y
tiene niños pequeños, ellos tienen más probabilidades de tener asma. Los bebés
prematuros o con bajo peso al nacer también tienen más probabilidades de desarrollar
asma.

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 SÍNTOMAS
Los síntomas del asma pueden ser leves, moderados o graves. Pueden incluir:
• Tos
• Sibilancias
• Falta de aire
• Opresión en el pecho
Estos síntomas suelen variar (no todas las personas tienen los mismos síntomas) y pueden
desaparecer y aparecer. A menudo son peores durante la noche o temprano en la mañana.

DIAGNÓSTICO
El asma es una enfermedad variable (heterogénea) y que se caracteriza normalmente por
una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos características principales que
la definen:
• Antecedentes de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad.
• Limitación variable del flujo de aire espiratorio.
En el Cuadro 1 se presenta un diagrama de flujo para establecer el diagnóstico en la
práctica clínica.
Ilustración 1Diagrama de flujo para el diagnóstico de asma en la práctica clínica

− Retracciones del
esternocleidomastoideo.
− Frecuencia respiratoria y cardiaca.
− Sibilancias a la auscultación
respiratoria.

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DIAGNÓSTICO DE ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS

Ilustración 2Índice clínico para definir el riesgo de asma

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Historia de asma en los padres Rinorrea no relacionada a resfriados.
Historia de eczema en el niño Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia ≥4% y/o IgE elevada para la
edad.
Alto índice predictivo de asma: sibilancias frecuentes ≥ 3 episodios en los últimos 6
meses, más: 1 criterio mayor o 2 criterios menores

TRATAMIENTO
El tratamiento incluye medicación sintomática (para el alivio de síntomas según las
necesidades) y en ocasiones medicación de control (uso diario a largo plazo).
Escalón 1. Tratamiento de síntomas intermitentes u ocasionales
En el primer escalón de tratamiento, los fármacos indicados a cualquier edad son los β2-
agonistas de acción corta (BAC) inhalados a demanda.
Escalón 2. Introducción del tratamiento controlador
• En lactantes y preescolares se comenzará con tratamiento controlador si el patrón
de los síntomas sugiere el diagnóstico de asma y no existe un buen control de los
mismos o en función de la persistencia, recurrencia o gravedad. O si el diagnóstico
de asma es dudoso, pero se están usando con frecuencia los BAC inhalados
(ensayo terapéutico para valorar la respuesta y orientar el diagnóstico).
Los corticoides inhalados (CI) diarios son la estrategia más eficaz en preescolares con
sibilancias recurrentes/ asma.
• En niños mayores de 5 años de edad se debe introducir un CI en caso de: síntomas
diurnos o necesidad de BAC ≥ dos veces al mes, despertar nocturno debido al
asma más de una vez al mes o una exacerbación el año anterior.
Una dosis diaria de inicio razonable en niños de hasta 12 años es 200 μg/día de budesonida
o 100 μg/día de fluticasona propionato. En mayores de 12 años empezar con una dosis de
400 μg/día de budesonida o equivalente.
Escalón 3: ¿Incrementar la dosis o añadir otro fármaco?
• En los menores de 5 años, si con dosis bajas de CI no existe control de los
síntomas, la mejor opción es doblar la dosis de CI diarios. Como segunda
opción en estos niños algunas guías contemplan añadir montelukast a las dosis
bajas de CI.
• En los niños de 5 a 12 años, se proponen dos alternativas cuando el asma no
está controlada en el escalón anterior: aumentar CI a dosis media si recibía una
dosis baja o asociar, en un solo inhalador, un BAL a los CI a dosis bajas. Si
persiste el mal control tras doblar la dosis de CI, se recomienda añadir un BAL.

3
 • En los adolescentes (≥ 12 años) los BAL han demostrado su eficacia y
seguridad17, por lo que el aumento de tratamiento preferido es una combinación
de CI a dosis baja y BAL. Los BAL nunca deben utilizarse sin asociarlos a un
CI.
No hay suficiente evidencia sobre la efectividad de añadir montelukast como terapia
añadida en escolares con asma no controlada con dosis bajas o medias de CI.
Escalón 4. Mal control persistente con terapia combinada
Se recomienda derivar a estos pacientes a atención especializada.
Escalón 5. Mal control persistente con terapia combinada y CI a dosis altas
Estos pacientes deben ser controlados en una unidad especializada. Pueden ser
necesarios corticoides orales u otros fármacos como los anticuerpos monoclonales anti-
IgE o los nuevos anti-interleucina.
Ilustración 3resume, en función de la edad, las propuestas de las guías GINA

BAC: β2-agonistas de acción corta; BAL: β2-agonista inhalado de acción larga; CI: corticoides
inhalados. * Dosis de corticoide inhalado budesonida equivalente.

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MANEJO DOMICILIARIO DE LA CRISIS DE ASMA
El plan de manejo domiciliario de la crisis debe incluir: saber reconocerla, qué medidas
hay que iniciar y cuándo se debe solicitar ayuda médica.
Signos de alarma:
Cianosis en los labios.
Se hunden las costillas al respirar.
Dificultad para hablar.
Adormecimiento.
Los cuidadores deben ser adiestrados para tomar las primeras decisiones ante la aparición
de síntomas, transmitiéndoles información para saber reconocer la aparición de una crisis,
valorar los síntomas de gravedad y saber actuar en el domicilio según las siguientes
pautas:
• Iniciar BAC y valorar la respuesta al tratamiento broncodilatador.
• Si los síntomas no mejoran en una hora iniciar corticoides orales.
• Si no hay mejoría o si tras mejorar inicialmente, no se mantiene 4 horas acudir a
un servicio de urgencias.
• Mantener tratamiento de control si ya lo estaba utilizando

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 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

DEFINICIÓN
Un proceso patológico caracterizado por una limitación del flujo respiratorio que no es
completamente reversible. La limitación al flujo respiratorio es, por lo general, progresiva
y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos.
EPIDEMILOGÍA
A nivel mundial, la EPOC es una enfermedad de alta mortalidad, siendo la cuarta causa
de muerte en el mundo. La OMS estima que actualmente existen 210 millones de personas
en el mundo que padecen EPOC. Es una enfermedad que afecta principalmente a la
población adulta, con una prevalencia de 1% en todas las edades, y llegando a un 8 a 10%
en personas mayores de 40 años; con predominio en personas de zonas urbanas de sexo
masculino. En el Ecuador, se puede observar alrededor de 4023 egresos hospitalarios por
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

FACTORES DESENCADENANTES
Las causas de la obstrucción de las vías respiratorias incluyen lo siguiente:
Enfisema. Esta enfermedad pulmonar causa la destrucción de las frágiles paredes
y fibras elásticas de los alvéolos. Las pequeñas vías respiratorias se colapsan al
exhalar, lo que afecta al flujo de aire que sale de los pulmones.
Bronquitis crónica. Con esta afección, los bronquios se inflaman y se estrechan y
los pulmones producen más moco, lo que puede bloquear aún más los tubos
estrechados. Desarrollas una tos crónica para tratar de despejar tus vías
respiratorias.
El humo del cigarrillo y otras sustancias irritantes
En la gran mayoría de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
el daño pulmonar que desencadena la enfermedad es consecuencia de haber
fumado cigarrillos durante mucho tiempo. Pero es probable que también existan
otros factores implicados en el desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, como la susceptibilidad genética, porque no todos los fumadores la
desarrollan.
Otras sustancias irritantes pueden causar enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, incluidos el humo del cigarro, el humo de segunda mano, el humo de la
pipa, la contaminación ambiental y la exposición en el lugar de trabajo a polvo,
humo o gases tóxicos.
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
En aproximadamente el 1 % de las personas con EPOC, la enfermedad es el
resultado de un trastorno genético que causa bajos niveles de una proteína llamada
alfa-1 antitripsina (AAt). La proteína AAt se produce en el hígado y se segrega en
el torrente sanguíneo para ayudar a proteger los pulmones. La deficiencia de alfa-
1 antitripsina puede causar enfermedades hepáticas, pulmonares o ambas.
En el caso de los adultos con EPOC relacionada a la deficiencia de AAt, las
opciones de tratamiento incluyen las utilizadas para las personas con tipos más
comunes de EPOC. Además, algunas personas pueden ser tratadas mediante el

6
 reemplazo de la proteína AAt faltante, lo que puede prevenir un mayor daño a los
pulmones.

SÍNTOMAS
− Tos con moco.
− Dificultad para respirar.
− Sibilancias.
− Fatiga.
− Opresión en el pecho.

DIAGNÓSTICO
La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 años, sobre todo expuesto a
tabaco, que presente tos, expectoración crónica, bronquitis de repetición, disnea de
esfuerzo de larga evolución o sibilancias. Para la confirmación es imprescindible la
espirometría, que demostrará obstrucción en las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC<
70% tras administración de al menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta
duración). A veces puede ser difícil separar la EPOC del asma, (pacientes fumadores con
asma de larga evolución que podrían presentar obstrucción crónica al flujo aéreo).
Pruebas complementarias obligatorias
− Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos al inicio del estudio. Pueden
observarse signos de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la trama bronquial
y nos servirá para descartar otros procesos. No está establecido con qué frecuencia
debe realizarse en las revisiones, aunque hay acuerdo en solicitarla en las
exacerbaciones para descartar complicaciones.
− Espirometría: Es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer la
gravedad y para el seguimiento. Aunque en la prueba broncodilatadora puede
existir alguna mejoría de los valores del FEV1, un aumento importante haría
pensar en el diagnóstico de asma.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Beta-agonistas y anticolinérgicos de corta duración: Son los fármacos de
elección para pacientes con síntomas intermitentes y deben ser utilizados a
demanda. Los más utilizados son salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio.
Los beta-agonistas de corta duración podrían los de elección por su inicio de
acción más rápido que ipratropio, sin embargo, producen palpitaciones y temblor
con mayor frecuencia.
Beta-agonistas y anticolinérgicos de larga duración: Son los de elección en
pacientes con síntomas persistentes que afectan a las actividades de su vida diaria
y que no están controlados con broncodilatadores de acción corta. Los beta-
agonistas utilizados serían salmeterol ó formoterol y el anticolinérgico de larga
duración el tiotropio. Han demostrado mejorar la función pulmonar, los síntomas,
la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y disminuir la frecuencia de
exacerbaciones.
Corticoides inhalados: El principal beneficio demostrado ha sido la reducción de
la tasa de exacerbaciones en un 25% por lo que están indicados en pacientes con
exacerbaciones frecuentes. La GOLD1 los recomienda a partir de tres
exacerbaciones anuales, la NICE4 a partir de dos y la ATS/ERS3 con una única
7
 exacerbación en los últimos doce meses que haya requerido tratamiento con
antibióticos o corticoides orales. Tampoco se ha establecido la dosis diaria más
adecuada, pero se recomiendan 1000 mcg de fluticasona ó 800 mcg de
budesónida.
Corticoides orales: No se recomienda su uso salvo en las exacerbaciones.
Podrían ser útiles a bajas dosis en pacientes con tratamientos prolongados en los
que no haya sido posible su retirada por incremento en la frecuencia de
exacerbaciones4, con evaluación periódica de osteoporosis y tratamiento
preventivo, sobre todo en mayores de 65 años.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Deshabituación tabáquica Debemos animar a todos los fumadores a abandonar este
hábito, ya que es la única medida que puede evitar el progreso de la enfermedad, siendo
la medida más costo-efectiva. Además de integrar al paciente en un programa con apoyo
psicosocial debe ofertarse ayuda con terapia sustitutiva con nicotina o bupropion1,3,4, las
cuales han demostrado ser más eficaces en pacientes con EPOC que el apoyo psicosocial
aislado.
Oxigenoterapia domiciliaria: La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
junto con el abandono del tabaco son las dos únicas medidas que mejoran la
supervivencia de la EPOC. La OCD en pacientes en insuficiencia respiratoria
produce una mejoría de la policitemia secundaria, función cardiaca, tolerancia al
ejercicio, calidad de vida, calidad del sueño y estado de salud neuropsicológica.
Apoyo nutricional: Las alteraciones nutricionales son frecuentes en la EPOC
(tanto la obesidad como la desnutrición). En la obesidad es importante ayudar al
paciente a perder peso con dieta hipocalórica y ejercicio, con lo que se mejora la
disnea y se disminuye la probabilidad de presentar síndrome de apneas del sueño
asociado. Se ha demostrado que el IMC < 20 es un factor predictor de mortalidad,
sobre todo en pacientes con FEV1 < 50%, por lo que es necesario valorar los
factores que puedan contribuir a la pérdida de peso y favorecer una nutrición
adecuada.

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BIBLIOGRAFÍA
1. Comité Ejecutivo de la GEMA. (2019). Guía española para el manejo del asma. (S.
Luzán5, Ed.) Recuperado el 28 de mayo de 2019, de Guía española para el manejo del
asma: https://neumoped.org/wp-content/uploads/2019/05/GuiaGEMA_4_4.pdf.
2. Dharmage, S., Perret, J & Custovic, A. (2019). Epidemiology of Asthma in Children and
Adults. Frontiers in Pediatrics, 7(246), 1-15. DOI:
https://doi.org/10.3389/fped.2019.00246

3. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos [INEC]. (2016). Camas y Egresos

Hospitalarios. Recuperado el 19 de mayo de 2019, de Camas y Egresos Hospitalarios:
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/camas-y-egresoshospitalarios-2016/
4. Global Initiative for Asthma(GINA). Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. Updated 2016 Disponible en: http://www.ginasthma.com/
5. Asensi, M. T., Duelo, M., & García, A. (2018). Manejo integral del asma en Atención
Primaria. Curso de Actualización Pediatría. Madrid: Lúa Ediciones.
6. de la Iglesia Martínez, F., García, S. R., & Castro, S. F. (2003). TRATAMIENTO DE
LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ESTABLE.
7. Guerra, J. F., Jiménez, J. G., & Sánchez, F. M. (2006). Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable. In Manual de diagnóstico y terapéutica
en Neumología (pp. 279-290). Ergón Madrid.
8. GOLD National Leaders. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017.
Disponible en: http://goldcopd.org.
9. Araujo Villarreal, J. R. (2018). Asociación entre Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica y consumo de cigarrillo en los pacientes que acudieron a la consulta externa de
neumología del hospital Carlos Andrade Marín de enero a diciembre del año
2016 (Master's thesis, Quito: UCE).