MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESFINCECCIÓN Y

CALIBRACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA

Lugar y fecha:_____________________________________

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección
del sistema de agua.

Así mismo se ha realizado la calibración del sistema de cloración, tipo,___________ según detalle:

Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)

Dosis calibrada para la cloración (ml/min)

Con la presencia de representantes de la Junta Administración de Servicios de Saneamiento

(JASS) del C.P _________________________, quienes se reúnen a efectos de dejar constancia
de la culminación y conformidad a los TRABAJADORES DE LIMPIEZA Y DESINFECION Y
CALIBRACION DEL SISTEMA DE CLORACION PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA
LA CLORACION DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

_______________________ ___________________

Responsable de las acciones Presidente de la OC

de Limpieza y desinfección y
Calibración

_______________________ ____________________

Secretario de la OC Operador de la OC

_____________________ _____________________

Responsable IPRESS Responsable de ATM